Какой метод лечения выбрать?

[Bacer]

Добрый день.
Мне 24 года. Около года и 2-х месяцев назад обнаружил на правой ноге внизу икроножной мышцы небольшие вздутия, но не обратил особого внимания так как ни болей ни неприятных ощущений не было. За год они увеличились в размерах, а около 2-х недель назад заметил, что после длительного пребывания на ногах в этом месте чувствуется усталость и слабая тупая боль.
Не пью, не курю, образ жизни не сидячий (на работе в течение часа приходится несколько раз ходить по кабинетам и этажам).
Был на консультации у двух сосудистых хирургов:
у первого:
Результаты УЗДС:
Глубокие вены обеих ног проходимы, клапаны состоятельны.
Недостаточность клапанов БПВ с обеих сторон. МПВ не изменены. Недостаточность перфорантных вен: справа - 3 Коккета, заднемедиальная; слева - 2 Коккета, заднемедиальная.
Заключение:варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 2-й степени.
Рекомендовано: оперативное вмешательство (флебэктомия - удаление БПВ на правой ноге), эластическая компрессия 2-го класса компрессии. После операции необходимо 7-10 дней находиться на стационаре и 2 месяца носить эластическую компрессию.

У второго:
Результаты УЗДС и заключение:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Предлагаемый метод лечения: минивенэктомия (удаление БПВ на правой ноге) с помощью лазера. После операции необходимо 2-3 дня находиться на стационаре и 2 месяца носить эластическую компрессию.

Фотографии правой голени:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Я больше склоняюсь к минивенэктомии с помощью лазера, так как читал, что при ней меньший риск повредить нервы, размещенные рядом с веной.
В связи с вышесказанным есть вопрос. Какую операцию посоветуете делать? Какие осложнения могут быть после операции?

[surarcher]

Здравствуйте, Bacer!
В протоколах УЗС не указаны размеры большой подкожной вены, сафено-феморального соустья, в связи с чем сложно говорить о возможности эндовазальной лазерной облитерации.

[Iluhin]

Совершенно согласен с коллегой: диаметр большой подкожной вены - один из ключевых параметров, который учитывается при выборе между удалением вены и ее облитерацией с помощью лазерного излучения. Но не единственный. Лично я, например, избегаю делать лазерную облитерацию на тех участках, которые лежат экстрафасциально, то есть истинно подкожно ("классическое" расположение БПВ (большой подкожной вены) - в фасциальном футляре). Вместе с тем, во втором заключении написано" расположение подкожное". Что имеется ввиду - нам неведомо.
Обращает на себя внимание тот факт, что в первом заключении, с Ваших слов, говорится о несостоятельности БПВ на обеих нижних конечностях, во втором - только справа. Кто-то, безусловно, ошибается.

Я больше склоняюсь к минивенэктомии с помощью лазера, так как читал, что при ней меньший риск повредить нервы, размещенные рядом с веной.

Уж простите, не могу не указать, что при лазерной облитерации вена не удаляется, поэтому термин "минивенэктомия с помощью лазера" просто бессмыслен. Может быть его изобретатели рассчитывают на его коммерческую привлекательность? Другого объяснения у меня нет, но мне не очень нравится, когда используют самоизобретенные и в принципе неверные названия там, где есть общеупотребимые.
Так вот, основной риск "повредить нервы" есть при обработке сегмента БПВ, расположенного на голени. Рефлюкс в этом сегменте определяется довольно редко (это еще один важный параметр, не указанный ни в одном приведенном УЗИ - протяженность рефлюкса). Именно поэтому, в большинстве случаев, сегмент БПВ на голени не удаляют. Более того, даже если он несостоятелен, его можно не удалять, а, при необходимости, подвергнуть потом склерооблитерации. Вместе с тем, если провести лазерную облитерацию "от паха до лодыжки", можно достаточно эффективно повредить те же самые нервы. Так что риск повреждения окружающих вену тканей не зависит от методики как таковой, а зависит от ее исполнения.

В связи с вышесказанным есть вопрос. Какую операцию посоветуете делать? Какие осложнения могут быть после операции?

К сожалению, невозможно сравнить лазерную облитерацию "вообще" и флебэктомию "вообще". Различия в выполнении лазерной облитерации могут быть настолько серьезными, что в разных руках это будут совершенно разные операции с разным исходом. Например, есть методика, когда верхний конец световода устанавливают без контроля УЗИ заведомо далеко отступая от места соединения больной вены с глубокой веной ноги. Это значительно снижает эффективность методики. Или другой момент - надежность облитерации и колическтво осложнений зависят от энергии, подаваемой в сосуд. И эти количества могут очень сильно различаться.
Флебэктомия (удаление вен) несколько более стандартизованное вмешательство, но и в нем есть свои особенности. Например, тот самый участок на голени - собираются Вам его удалять или нет? От этого зависит риск развития зоны гипоэстезии (пониженной чувствительности) на голени за счет того самого повреждения нервов.

Представим себе, что мы сравниваем некие идеальные метгодики лазерной облитерации и удаления вен. На мой взгляд, лазерная облитерация имеет следующие важные достоинства:
- может быть комфортно проведена под местной анестезией;
- не требует разреза в паху;
- может быть выполнена пункционно (через иглу, установленную в вену на голени)
Эти особенности подразумевают, что пациента можно и нужно активизировать сразу после операции, нет ограничений по бытовым нагрузкам (можно лечиться без отрыва от работы, без больничного), нет никакой необходимости оставаться в стационаре.
Если лазер проводятдополняя его разрезом в паху (а это встречается нередко), он автоматически теряет все свои преимущества.

Флебэктомия в современном исполнении также настолько малотравматична, что может проводиться амбулаторно (без госпитализации) и вполне себе косметична (а в Вашем случае, если учесть густоту волосяного покрова на ногах, это вообще не критерий для выбора ). Кроме того, она остается эталоном надежности устранения варикозных вен.

Подведу итог. В идеальном исполнении методики сопоставимы по эффективности и безопасности. Лучше всего, когда доктор предлагает и тот, и другой способ, указывает на предпочтительный с его точки зрения и поясняет - "почему" (чтобы учесть Ваши предпочтения). Если такой подход невозможен - лучше, на мой взгляд, идти не "от методики", а "от врача" - идти к тому, который показался более профессиональным.

[Bacer]

Спасибо за оперативный и развернутый ответ. Хочу внести пару уточнений и задать несколько вопросов.

Сообщение от Iluhin

Лично я, например, избегаю делать лазерную облитерацию на тех участках, которые лежат экстрафасциально, то есть истинно подкожно ("классическое" расположение БПВ (большой подкожной вены) - в фасциальном футляре).

С чем это связано?

Сообщение от Iluhin

Вместе с тем, во втором заключении написано" расположение подкожное". Что имеется ввиду - нам неведомо.

Скорее всего имелось в виду то что написано, то есть на представленных фотографиях вен не видно, но при дневном свете они четко просматриваются на бедре и голени.

Сообщение от Iluhin

Рефлюкс в этом сегменте определяется довольно редко (это еще один важный параметр, не указанный ни в одном приведенном УЗИ - протяженность рефлюкса)

Судя по рисунку на заключении второго УЗДС, рефлюкс наблюдается по всей длине БПВ справа.

Прочитав ответы сложилась следующая картина. Для того выбора конретной операции нужно знать величину рефлюкса, диаметр и расположение БПВ, а также размеры сафено-феморального соустья.

Нашел информацию, что при диаметре БПВ больше 10 мм, эффективность лазерной облитерации низкая и проводить ее не рекомендуют. Так ли это и как влияют размеры сафено-феморального соустья на выбор вида оперативного вмешательства?

[surarcher]

Сообщение от Bacer

Нашел информацию, что при диаметре БПВ больше 10 мм, эффективность лазерной облитерации низкая и проводить ее не рекомендуют. Так ли это и как влияют размеры сафено-феморального соустья на выбор вида оперативного вмешательства?

При диаметрах БПВ и CФC более 10 мм не рекомендуют проводить ЭВЛО, методом выбора в этом случае остается флебэктомия.

[Iluhin]

Сразу оговорюсь, что нет общепринятых и прописанных в "руководящих документах" запретов и ограничений в проведении ЭВЛО в зависимости от каких-либо параметров. В отечественных клинических рекомендациях по диагностике и лечению заболеваний вен (Вы можете ознакомиться с ними в теме "Материалы по флебологии") сказано, что

Воспроизводимость методики невысока, поэтому она должна выполняться только опытными специалистами.

Поэтому, хотя лично я придерживаюсь ограничения в виде диаметра БПВ в 1 см., я знаю отличного специалиста, имеющего колоссальный опыт ЭВЛО, который проводит эту операцию при значительно больших диаметрах магистральной вены. Так что с коллегой surarcher согласиться в этом вопросе не могу.

С чем это связано?

Когда вена после ЭВЛК проходит этапы облитерации и рубцевания, она и окружающие ее ткани формируют довольно выраженный плотный тяж вдоль ноги, и иногда это достаточно неприятный и длительный период. Чем ближе вена к коже (экстрафасциальное расположение, слабая выраженность подкожной клетчатки), тем выраженнее эта особенность. Плюс выше риск негативного влияния на кожу, ожогов, гиперпигментаций.

Скорее всего имелось в виду то что написано, то есть на представленных фотографиях вен не видно, но при дневном свете они четко просматриваются на бедре и голени.

Скорее всего, мы говорим о разных вещах. Но гадать нет смысла.

Прочитав ответы сложилась следующая картина. Для того выбора конретной операции нужно знать величину рефлюкса, диаметр и расположение БПВ, а также размеры сафено-феморального соустья.

В общем, правильно. В тех же рекомендациях даже прописали:

При наличии варикозного синдрома, в том числе рецидивного, у пациента, которому планируется хирургическое лечение, следует определить и указать в заключении:
 диаметры несостоятельной БПВ в горизонтальном положении: на уровне СФС; в средней трети бедра; в верхней трети голени, в средней трети голени
 протяженность рефлюкса по БПВ (от … и до…)
 вариант строения несостоятельной БПВ
 диаметры несостоятельной МПВ в горизонтальном положении: на уровне СПС, в верхней и средней трети голени;
 протяженность рефлюкса по МПВ (от … и до…)
 наличие, локализацию и диаметр в вертикальном положении несостоятельных перфорантных вен бедра и голени, имеющих связь с варикозно измененными подкожными венами.

Но. При одной и той же ультразвуковой картине с учетом дополнительных критериев могут быть предложены совершенно разные методы лечения. Если бы выбор автоматически вытекал из протокола УЗИ, наши задачи бы значительно упростились

Еще раз повторю, начните с доктора.

[Bacer]

Доброго времени суток.
Все-таки решился и сделал операцию 03.11.10 (у второго хирурга из первого сообщения).

Для более полной картины привожу выписку из эпикриза:
Операция: эндовенозная лазерная обляция на правой нижней конечности.
После обработки операционного поля раствором антисептика, разрезом возле медиальной косточки выделен ствол БПВ. Под контролем УЗДС в просвет вены введен лазерный световод до уровня терминального клапана дистальнее места впадения v.epigastrica superficialis. Проведено инфильтрацию фасциального канала БПВ физиологическим раствором на всем ее протяжении. Выполнено эндовенозную лазерную коагуляцию просвета вены. Перфорантные вены на голени обработаны через отдельные разрезы за Коккетом. Коммуникантые вены выделены за Наратом. Дистальные истоки (на укр. витоки) МПВ и коммуникантные вены на задней поверхности правой голени удалены из отдельных разрезов за Наратом. Гемостаз по ходу операции. Наложены швы на раны за Донатти. Асептические повязки. Эластическое бинтование правой нижней конечности.

Сейчас на больничном, правая нога забинтована до паха. 12.11 предстоит визит к флебологу на УЗДС и снять швы.
В этот же день планирую приобрести компрессионный трикотаж. Врач посоветовал купить чулки до паха 2-го класса компрессии и носить в течении 2-х месяцев. Что делать после этого я еще не спрашивал, планирую уточнить как только к нему (то есть в пятницу).
Но узнав цены на чулки (Sigvaris, Venosan, Medi - $110-150; других производителей не смотрел т.к. никакой информации насчет их качества толком не нашел) и подумав пришел к следующему варианту: купить правый чулок с поясом и пару гольфов 2-го класса компрессии. 2 месяца носить на левой ноге гольф, а на правой - чулок, а после - на обеих гольфы для профилактики (по деньгам выйдет немного дороже, но не нужно будет для профилактики носить чулки).
В связи с этим возникли вопросы:
1. нет ли в таком варианте каких-либо противопоказаний/недостатков?
2. для профилактики нужен именно 2-й класс компрессии или можно обойтись 1-м?
3. компрессионный трикотаж какого еще производителя имеет хорошее качество?

P.S. Извиняюсь за многословие и неточности перевода эпикриза (если такие есть).

[Iluhin]

купить правый чулок с поясом и пару гольфов 2-го класса компрессии. 2 месяца носить на левой ноге гольф, а на правой - чулок, а после - на обеих гольфы для профилактики (по деньгам выйдет немного дороже, но не нужно будет для профилактики носить чулки).
В связи с этим возникли вопросы:
1. нет ли в таком варианте каких-либо противопоказаний/недостатков?
2. для профилактики нужен именно 2-й класс компрессии или можно обойтись 1-м?
3. компрессионный трикотаж какого еще производителя имеет хорошее качество?

1. Не надо преувеличивать значение трикотажа. Относитесь к нему спокойнее. Зачем гольфы - вообще не понял. Можно носить какое-то время чулок на одну ногу. Можно обойтись бинтованием. Можно вообще без компрессии все это провести. Но по общему мнению специалистов, выполняющих ЭВЛК - с компрессией лучше. В первую очередь - синяков меньше
2. Для какой профилактики Вам нужен трикотаж? Он не является средством профилактики возникновения рецидива.
3. Никакого. Читаем, наконец, для кого-то написанные прикрепленные темы, например - по компрессионному трикотажу.

А анестезия какая была? И сколько Вы пробыли в клинике?

[Bacer]

Для какой профилактики Вам нужен трикотаж? Он не является средством профилактики возникновения рецидива.

Я планирую продолжить заниматься физ. нагрузками (гантели, штанга) и поэтому решил что стоит для профилактики одевать гольфы на время занятий.

А анестезия какая была? И сколько Вы пробыли в клинике?

Анестезия общая, в клинике находился сутки.

[Iluhin]

Поговорите с оперировавшим хирургом. В гольфах не вижу никакого смысла. По срокам компрессии на оперированной ноге, как я понял, Вам даны рекомендации лечащим врачом.

Врач посоветовал купить чулки до паха 2-го класса компрессии и носить в течении 2-х месяцев. Что делать после этого я еще не спрашивал, планирую уточнить как только к нему (то есть в пятницу).

Не вижу оснований оспаривать назначения оператора. После этого, обычно, трикотаж не назначается.

[Bacer]

Доброго времени суток.

Подскажите, пожалуйста, что делать с недостаточностью перфорантных вен левой голени? (результаты УЗДС в первом сообщении)
Пока ни болей, ни тяжести в ноге нет, внешних проявлений тоже. Оперировавший врач сказал что можно сделать небольшое хирургическое вмешательство с целью исключения данных вен из кровообращения путем иссечения (возможно я неправильно понял), но чесно говоря не очень хочется еще раз ложиться под нож.
Вопросы следующие:
1. Чем чревато дальнейшее развитие недостаточности перфорантных вен?
2. Что предпочесть: лечение или профилактику?
3. Какие методы лечения и профилактики применимы в данной ситуации?

[Iluhin]

"Несостоятельность" перфорантных вен без несостоятельности магистральных подкожных вен и их притоков на голенях - нонсенс. Подобное заключение встречается очень часто, но, в большинстве случаев, является гипердиагностикой, а такие находки не имеют никакого клинического и прогностического значения. На мой взгляд - ничего не делать.
Имеет смысл в ближайшие годы контролировать состояние вен, достаточно осмотра и ультразвукового исследования 1 раз в год. Мер профилактики рецидива не существует, вероятность его при правильно проведенной операции невелика. Контроль позволяет при необходимости проводить коррекцию нехирургическим методом - склеротерапией.