Возможно ли помочь бабушке (проблемы с сосудами ног)

[jekky]

Здравствуйте!
Рискну задать вопрос про другого человека, хоть и не по правилам.
У меня бабушке 82 года.
У нее сахарный диабет 2 типа, проблемы с сердцем (стенокардия), периодически проблемы с давлением, бронхиальная астма.
Диагноз сахарный диабет поставлен пару лет назад и после этого начались проблемы с сосудами ног. Были незарастающие язвы. 3 мес. назад ампутировали палец на одной ноге. Вроде сначала стало получше - боли ушли, но теперь стали болеть все мышцы на этой ноге, их сводит, т.к. плохо снабжаются кровью. Ужасные боли по ночам.
Рана от ампутации пальца тоже так толком и не заросла. Все это время была сухая, но сейчас говорят начало "сочиться".
Хирург говорит, что через некоторое время возможно придется ампутировать и ступню.
По УЗИ сосуды в низу ноги не определяются, как я поняла.

Подскажите, в каком направлении нужно действовать, чтобы ей помочь. Понятно, что кардинально тут ничего не изменишь. Но какого плана должно быть поддерживающее лечение, чтобы состояние не ухудшалось??? Чтобы не было болей и избежать дальнейшей ампутации.

Буду багодарна за любые комментарии.

[Gallen]

Нормализация гликемии, артериального давления, приём дезагрегантов, антибиотиков, адекватная хирургическая обработка раны и последующие нормальные перевязки, симптоматическая терапия (обезболивающие).

Развёрнутый ответ заочно поможет не больше, чем это простое перечисление. Надо в хорошие хирургические руки с адекватной терапевтической поддержкой.

[Surgeon04]

Сообщение от jekky

Рана от ампутации пальца тоже так толком и не заросла. Все это время была сухая, но сейчас говорят начало "сочиться".
Хирург говорит, что через некоторое время возможно придется ампутировать и ступню.
По УЗИ сосуды в низу ноги не определяются, как я поняла.

Ампутация конечности "по частям" - порочная практика. Необходимо вести разговор об ампутации на уровне с/3 бедра, судя по представленным данным.

Сообщение от jekky

Подскажите, в каком направлении нужно действовать, чтобы ей помочь.

Прежде всего - лечение основного заболевания - компенсация сахарного диабета под контролем эндокринолога.

[Gallen]

Ампутация конечности "по частям" - порочная практика.

Не более порочна, чем просто ампутация. Более того, ампутация на уровне бедра - это то, чего стараются избегать. Это. т.с. суть консенсуса по диабетической стопе, знакомы?

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Surgeon04

Прежде всего - лечение основного заболевания - компенсация сахарного диабета под контролем эндокринолога.

Уважаемые коллеги, если действительно речь идет о критической ишемии конечности, то какие бы усилия не затрачивались на компенсацию сахарного диабета (а в 82 года это лучше делать без фанатизма), прогноз не улучшится. То же самое относится к статинам, антиагрегантам и контролю АД. ИМХО, прежде чем давать советы (даже общего плана), стоит запросить протокол УЗДС (или УЗДГ) и цифру лодыжечно-плечевого индекса.

Ужасные боли по ночам требуют обезболивания. Чем сейчас обрабатываете рану, какие повязки применяете? Что бабушка принимает из препаратов, какой уровень сахара крови, АД?

[Surgeon04]

Сообщение от Gallen

Не более порочна, чем просто ампутация. Более того, ампутация на уровне бедра - это то, чего стараются избегать. Это. т.с. суть консенсуса по диабетической стопе, знакомы?

Посмотрел. Вынужден признать свою ошибку.
Также действительно хотелось бы увидеть результаты УЗДГ.

[jekky]

Большое спасибо всем кто откликнулся. Честно говоря, после первого ответа я уже смирилась, что ситуация не для интернет-консультирования, поэтому даже не заходила сюда. Понимаю, что что возможности помочь заочно ограничены, но буду рада любым комментариям.
Живем мы не вместе (бабушка живет с моими родителями), сейчас сходила попыталась разобраться что из лекарств она принимает (я так понимаю настойки боярышника и чеснока не в счет).
Значит так:
- метипред 4 мг 2 табл. 1 р.д. (по поводу миалгии)
- фуросемид 1 табл. через день
- индопамид 0,025г. 1 табл. 1 р.д.
- арител 5 мг по 1 табл. (от аритмии)
- симвастол 20 мг 1р.д.
- луцетам 1200 мг (пирацетам) - принимает последнюю неделю
- панангин
- аспирин 1/4 табл. 1 р.д.
- при спазмах (сводит мышцы икры проблемной ноги): но-шпа, спазмолгон, выписали баклосан, но говорит, что совсем не может его принимать - слабость во всех мышцах.
- циннаризин - непостоянно (?)
- L-тироксин 100 0,5 табл. 1 р.д. (по поводу зоба), но как-то "недисциплинировано" - например уже неделю не принимает.
- обезболивание: анальгин, пенталгин, залдиар

Давление сейчас чаще всего нормальное для нее: в районе 120-130/70-80. Если вечером больше 130 - то принимает на ночь адельфан, чтобы ночью не поднялось. Бывают эпизоды низкого давления - принимает цитрамон.

Анализ на сахар сдает примерно раз в месяц (приезжают из лаборатории домой). Собственно как я поняла вообще по анализам получается, что единственный подъем сахара (до 10) был 2 года назад, когда и был диагноз сах. диабет поставлен. После этого все анализы: сахар 4-4,5-5. В том числе и последние.

Рану обрабатывала хлоргексидином, перикисью водорода. А последние дни - не пугайтесь - самодельным лекарством: вазелин смешанный с мазью из ветеринарной аптеки под названием "АСД препарат фракция 3" (у меня бабушка ветеринар + любитель полечится народными средствами ).
Еще около косточки на лодыжке открылась "дырка" - стала течь лимфа. Прижигают фукорцином.
Если нога отекает - обкладывает печеным луком - говорит, что помогает.

УЗИ сосудов делали более чем пол-года назад. Завтра попытаюсь взять карточку в поликлинике и найти его.

[Melnichenko]

Метипред и фуросемид сахар никак не снижают и по поводу миалгии как-то странно их принимать, вообще лечение предполагает нечто совсем иное , чем миалгии
Плохая компенсация гипотироза бесспорно способствует развитию атеросклероза и , если крайне выражена , может стать причиной серьезных проблем при операции - любой. Гипотироз сам по себе вызывает МИОПАТИИ
Вообще , а есть ли гипотироз?

[jekky]

Сообщение от Melnichenko

Вообще , а есть ли гипотироз?

Что нужно поискать в карточке, чтобы это выяснить?

[Anna_Shvedova]

Уровень ТТГ до начала лечения.

[o_udovichenko]

А в каком городе Вы живете?
Прогноз в отношении заживления раны после ампутации очень во многом определяется:
- Тем, насколько сохранен приток крови в стопу (для этого нужны результаты ультразвукового исследования артерий, в идеале - дополненного некоторыми другими методами (напр, чрескожное определение содержания кислорода в тканях)).
- Тем, есть ли в Вашем городе или рядом специалисты по сосудистой хирургии / внутрисосудистым вмешательствам, которые готовы восстановить кровоток (здесь определяющий фактор - не возраст, а тяжесть сопутствующих заболеваний и распространенность поражения сосудов)

Если кровоток плохой, и восстановить его возможности нет, то на основании некоторых показателей, определяемых при ультразвуковом исследовании (или чрескожного напряжения кислорода) можно оценить вероятность заживления раны.
Если она, скажем, 30%, то можно бороться за то, чтобы бабушка попала в эти 30%, а не в другие 70. Для этого необходимо лечение, включающее несколько компонентов (полное исключение нагрузки на рану, правильные перевязки, антибиотики, подобранные по результатам посева из раны, нормализация уровня сахара). В некоторой степени могут помочь снижение холестерина до уровня, близкого к нижней границе нормы, и некоторые лекарственные препараты, которые, возможно, улучшат состояние сосудов (я имею в виду инъекции т.н. низкомолекулярных гепаринов в малых дозах,но длительно, хотя их эффект не очень хорошо подтвержден).
Но заочно, не видя стопу, очень сложно давать конкретные рекомендации.

[jekky]

Спасибо за ответы!
Живем в Ярославле.

УЗИ артерий нижних конечностей от 1.06.2009 VIVID 3
НПА, ОБА, ГАБ, ПБА, ПКА с обеих сторон кровоток измененный магистральный
ЗББА, ПББА, АТС справа кровоток коллатеральный.
ПББА слева кровоток коллатеральный,
ЗББА, АТС слева кровоток не лоцирован ни в одном режиме.
При В сканировании ОБА, ПБА и ПКА стенки уплотнены, КИМ до 1,3 мм
Заключение: признаки окклюзирующего поражения артерий голени с обеих сторон.

Палец ампутирован на левой ноге и язвы на ней же.

Еще раз какие сейчас диагнозы.
Бронхиальная астма средней степени тяжести
Ревматоидная полимиалгия
Гипертоническая болезнь
Ишемическая болезнь сердца: стен. напр., ФИ (?) 2
Сахарный диабет тип 2, сред. степень тяжести, субкомпенсация
Узловой зоб 1 степени с накл. к гипотериозу

По поводу диагнозов эндокринолога. Как я поняла L-тироксин назначен по результатам осмотра: "щитовидная железа 1 степени, неравномерной консистенции". Назначено УЗИ, но результатов что-то нет в карте.
До этого было заключение УЗИ щитовидной железы от 13.11.07: диффузно-узловой зоб 2 ст., слабая отр. динамика от 2006 года. и на осмотре эндокринолога "щит. железа 1-2 ст. неравномерной консистенции", назначение: эутирокс 100 25-50 мкг в день.

Последние записи хирурга напишу.
18.11 Ангиопатия ног. Незаживающая рана левой стопы на месте удаления 2 пальца по поводу гангрены. Назначено: туалет раны, повязка с агросульфаном.
27.11 Состояние левой стопы без улучшения и ухудшения. Жалобы на судороги в левой ноге. Назначено: Баклосан
8.12 Жалобы на незарастающую рану левой стопы в теч. 3-х мес. Диагноз: атеросклероз, окклюзия артерий голени, незаживающая рана левой стопы. Назначено: повязки с хлоргексидином и димексидом.

Есть ли возможность расшифровать поподробнее:
полное исключение нагрузки на рану - как? (читала про "полубашмак" - имеет ли смысл?)
правильные перевязки - с какими лек. средствами? какие конкретно перевязочные материалы Вы бы посоветовали?
нормализация уровня сахара - то что есть сейчас: 4-5 ммоль (последний вклеенный анализ от 21.05.09 - 5,3 ммоль) - нормально? достаточно ли такого, периодического, контроля?

[Anna_Shvedova]

Небольшие ремарки по поводу вышеперечисленного.
Назначение тироксина в 82 года "по результатам осмотра", без определения ТТГ - грубая ошибка. Что такое "наклонность к гипотиреозу" - неведомо, это как "немного беременна".
Непонятно, есть или нет у бабушки сахарный диабет. Сахароснижающий средств она не принимает, зато принимает глюкокортикоидные гормоны. Вы говорите о цифрах 4-5 ммольл натощак, причем последний анализ более полугода назад! Хорошо бы прояснить ситуацию.

[o_udovichenko]

Да, кровоток плохой.
Восстановить это можно (в Москве), но практически нереально сделать это в рамках бесплатной медицины. Стоимость такого лечения - не менее 200 тыс. руб. Если возможности есть - то лучше всего этим воспользоваться, если нет - то придется проводить консервативное лечение при имеющемся уровне кровотока (с вероятностью заживления примерно 20-30 на 70-80%).
Теоретически в Институте Хирургии им. Вишневского могут провести лечение по т.н. квоте Минздрава, но у меня есть сомнения в том, что оно действительно будет проведено.

Сообщение от jekky

Есть ли возможность расшифровать поподробнее:
полное исключение нагрузки на рану - как? (читала про "полубашмак" - имеет ли смысл?)
правильные перевязки - с какими лек. средствами? какие конкретно перевязочные материалы Вы бы посоветовали?
нормализация уровня сахара - то что есть сейчас: 4-5 ммоль (последний вклеенный анализ от 21.05.09 - 5,3 ммоль) - нормально? достаточно ли такого, периодического, контроля?

Да, "полубашмак" (специальное ортопедическое приспособление, в котором передняя часть стопы "висит") - имеет смысл, он значительно повышает вероятность заживления. В Москве можно купить за 1.500-2000 р (напишите мне в личку, пришлю телефон ортопедического салона).
"Полубашмак" может быть малоприменим при очень распространенном дефекте тканей стопы. Имеет смысл Вам сфотографировать стопу и раны, и выложить фотографии - будет намного больше определенности.

Перевязочные материалы, конечно, сложно назначать заочно (и даже фото всех проблем не решает, т.к. при очном осмотре можно определить глубину раны зондом и т.п.).
При ране совсем малого размера (типа свища) можно не использовать специальные перевязочные материалы, ограничиться повязкой с мазью, которая не препятствует оттоку отделяемого (напр, Бетадин (если только нет аллергии на соединения йода)). Если размер больше, чем несколько миллиметров, при смене повязки обычно видно, что она прилипает к ране - надо использовать специальный перевязочный материал. Их много разных видов, но в ситуации, когда нет постоянного медицинского контроля, оптимальны относительно простые материалы - в виде сетки, пропитанной мазью: Атравман, Бранолинд (они есть практически во всех крупных городах) или Инадин (это другой производитель, его у Вас может и не быть). Их можно сочетать с мазями (накладывать такую повязку поверх мази, а уже поверх нее - марлевые салфетки, чтобы они впитывали отделяемое). И бинтовать всю стопу - это важно для защиты от попадания на рану пыли, грязи и т.п.

[jekky]

Спасибо!

Сахарный диабет был поставлен в начале 2008: во время госпитализации в больницу с приступом стенокардии сахар повышался до 6,8-10,5 (цифры из выписки - сколько анализов было - непонятно). Первый анализ после выписки из больницы: сахар 5,0. И с тех пор сахар всегда был в пределах 6. Последний анализ должен быть у эндокринолога, попробую получить, но думаю там все то же.

Сообщение от Anna_Shvedova

Назначение тироксина в 82 года "по результатам осмотра", без определения ТТГ - грубая ошибка. Что такое "наклонность к гипотиреозу" - неведомо, это как "немного беременна".

Что теперь с этим делать, подскажите?