Гиперпролактинемия и ЭКО.

[parovarka]

Добрый день, уважаемые коллеги!
Меня зовут Анна.
Ко мне впервые обратилась женщина 31года, рост 164 см,вес -54кг.
Наблюдается у эндокринолога с 2007г. по поводу гиперпролактинемии. В 2007г. при диагностике было выявлено повышение пролактина до 1200, без феномена макропролактинемии. С 2007 по 2013 принимала достинекс по 0.25 мг 2 раза в неделю. Пролактин в пределах нормы.
Но на фоне такой терапии 3 замершие беременности, при наступлении каждой из которых достинекс отменялся.
На сегодняшний момент:
Беременность 6 недель ЭКО.
Принимает бромокриптин 2.5 мг в сутки.
ТТГ от 10.10.13 - 0.9 мкМЕ/мл.
МРТ гипофиза от 21.02.2013 - данных за микроаденому гипофиза не выявлено(хотя со слов пациентки на МРТ от 2008г микроаденома была, на руках МРТ 2008 нет).

Гинекологи настаивают на продолжение приема бромокриптина в комплексе с дюфастоном 10мг/сут.
По всем рекомендациям - при наступлении беременности агонисты дофамина отменяются.
Помогите советом.
1. Все же отменяю бромокриптин на свой страх и риск.
2.Вести пациентку на минимальных дозировках бромокриптина.
3.Целесообразность назначения дюфастона?

[Samitin]

В ожидании ответа компетентных коллег позволю себе процитировать (с приблизительным переводом) руководства и обзоры, посвященные данной тематике.

Гайд Королевского общества акушеров-гинекологов [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] о гиперпролактинемии не упоминает, в отношении же терапии гестагенами содержит указание:

Нет достаточных доказательств для оценки эффективности препаратов прогестерона в предотвращении прерывания беременности у женщин с повторными случаями потери беременности в анамнезе. Прогестерон необходим для успешной имплантации и поддержания беременности. ... Мета-анализ [108] продемонстрировал, что назначение прогестерона при беременности не снижает частоту спорадических прерываний. Однако при анализе подгруппы пациенток с повторными прерываниями беременности в анамнезе назначение прогестерона сопросождалось статистически значимым снижением частоты прерываний беременности в сравнении с плацебо (OR 0.38, 95% CI 0.2–0.7). Однако данный мета-анализ основан на трех малых контролируемых исследованиях, ни одно из которых не продемонстрировало улучшения исходов беременности. В настоящее время проводится крупное исследование PROMISE, имеющее целью изучение влияние прогестерона у женщин с идиопатическим невынашиванием беременности.

There is insufficient evidence to evaluate the effect of progesterone supplementation in pregnancy to prevent a miscarriage in women with recurrent miscarriage. Progesterone is necessary for successful implantation and the maintenance of pregnancy. ... A meta-analysis 108 to assess progesterone support for pregnancy showed that it did not reduce the sporadic miscarriage rate. However, in a subgroup analysis of trials involving women with recurrent miscarriage,progesterone treatment offered a statistically significant decrease in miscarriage rate compared with placebo or no treatment (OR 0.38, 95% CI 0.2–0.7). However, this meta-analysis was based on three small controlled studies, none of which detected a significant improvement in pregnancy outcome.
A large multicentre study (PROMISE,[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) is currently under way to assess the benefit of progesterone supplementation in women with unexplained recurrent miscarriage.

В обзоре [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (Wang et al. Systematic Reviews 2012, 1:33) приведены следующие данные:

В 20 исследованиях просеживали катамнез беременных и рожденных детей на протяжении от 6 мес. до 12 лет. При этом не было выявлено повышения риска акушеррских осложнений, невынашивания, пороков развития плода у женщин, получавших дофаминомиметики для индукции овуляции. Уровень доказательности относительно низок с учетом отсутствия контрольных групп в большинстве исследований или включения в исследование непоследовательных случаев

.

Pregnancy studies
Twenty studies followed pregnant women and their offspring from 6 months up to 12 years ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). A fairly consistent finding was that there was no significant increase in the risk of obstetric complications, miscarriages, fetal malformation or other pregnancy outcomes, even if they had been treated with dopamine agonists to induce ovulation. The quality of this evidence is low considering the lack of contemporary untreated control groups in most studies or the enrollment of nonconsecutive samples of patients.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] c умеренным уровнем доказательности рекомендует отмену дофаминомиметиков, упоминая, правда, о том, что продолжение их приема сравнительно безопасно:

Женщинам с пролактиномой должна быть дана рекомендация по отмене дофаминомиметиков в момент диагностики беременности (1|⊕⊕○○). В отдельных случаях у пациенток с макроаденомами, не получавших ранее хирургического или лучевого лечения, забеременвших на фоне дофаминомиметика, может быть рассмотрено сохранение приема дофаминомиметика в течение беременности, в особенности если опухоль характеризуется инвазивным ростом или воздействует на хиазму(1|⊕○○○).

Поскольку бромокриптин проникает через плаценту, возможно воздействие препарата на плод до 4 нед. после зачатия – в критический период раннего органогенеза. При изучении исходов более чем 6000 беременностей, наступивших у женщин, принимающих бромокриптин по поводу гиперпролактинемии, частота абортов или врожденных нарушений не была повышена.
Долговременное – до 9 лет – наблюдение за ограниченным контингентом детей, подвергавшихся воздействию бромокриптина при внутриутробном развитии, также не выявило значимых неблагоприятных эффектов.
Каберголин также представляется относительно безопасным для лечения гиперпролактинемии у женщин с бесплодием, однако объем публикаций по данному препарату меньше. В проспективном исследовании, включавшем 85 женщин, у 80 из которых на фоне приема каберголина наступила беременность, препарат был отменен на 5 неделе гестации, при этом все дети родились здоровыми, и не было отмечено прогрессии пролактином.
Т.о., доступные данные свидетельствуют в пользу того, что применение бромокриптина или каберголина на ранних сроках беременности безопасно для плода.

6.0. Management of prolactinoma during pregnancy

Recommendations
6.1. We recommend that women with prolactinomas be instructed to discontinue dopamine agonist therapy as soon as they discover that they are pregnant (1|⊕⊕○○).
In selected patients with macroadenomas who become pregnant on dopaminergic therapy and who have not had prior surgical or radiation therapy, it may be prudent to continue dopaminergic therapy throughout the pregnancy, especially if the tumor is invasive or is abutting the optic chiasm (1|⊕○○○).


6.1. Evidence
Because bromocriptine crosses the placenta (119), fetal drug exposure is likely for up to the first 4 wk after conception, a critical period for early organogenesis. In the more than 6000 pregnancies achieved and reported in women taking bromocriptine for hyperprolactinemia, the incidence of congenital malformations or abortions was not increased (120). Long-term follow-up of up to 9 yr in a limited number of children who were exposed to the drug in utero also showed no harmful effects (121). Cabergoline also appears to be safe when used to treat infertility in women with hyperprolactinemia, but there is far less published experience with this drug (122,–,125). In a prospective study of 85 women, of whom 80 achieved pregnancy while receiving cabergoline, the drug was withdrawn at 5 wk gestation, all babies were born healthy, and no mothers experienced tumor expansion (124). Therefore, the preponderance of evidence is that there will not be harm when the fetus is exposed to bromocriptine or cabergoline early in pregnancy (126).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] указывает на возможность использования гестагенов:

Administration of progesterone to women with sporadic miscarriages is ineffective (67, 68). However, in patients with three or more consecutive miscarriages immediately preceding their current pregnancy, empiric progestogen administration may be of some potential benefit (62, 69, 70).

и терапии гиперпролактинемии:

Prolactin is commonly measured because elevated prolactin levels are associated with ovulatory dysfunction. Hyperprolactinemia may be associated with recurrent pregnancy loss through alterations in the hypothalamicpituitary-ovarian axis, resulting in impaired folliculogenesis
and oocyte maturation, and/or a short luteal phase. Normalization of prolactin levels with a dopamine agonist improved subsequent pregnancy outcomes in patients with recurrent pregnancy loss (62). Patients (n ¼ 64) with 2 or more pregnancy losses and hyperprolactinemia were treated with bromocriptine in their next pregnancy (62). Treatment resulted in an 85.7% live-born rate, whereas the untreated cohort had a 52.4% live-born outcome.

, правда, не категорично и со ссылкой на единичное исследование, имевшее существенные методологические ограничения.

Другой вопрос, насколько эти сведения применимы в ситуации с минимальным (однократно зафиксированным ?) повышением пролактина и отсутствием пролактиномы...

[Samitin]

Интернет сбоит. Прилагаю перевод двух последних кусочков текста.

Назначение прогестерона женщинам со спорадическими случаями невынашивания беременности не является эффективным. Однако у пациенток с тремя и более последовательными случаями потери беременности эмпирическое применение прогестерона может иметь определенный положительный эффект.

Гиперпролактинемия может быть связана с повторным невынашиванием беременности посредством нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, приводящих к нарушению фолликулогенеза, созревания ооцитов и/или укорочению лютеиновой фазы. Нормализация уровня пролактина применением дофаминомиметиков улучшает исходы беременности у пациенток с повторными случаями невынашивания в анамнезе. В исследовании [62] 64 пациенткам с двумя или более эпизодами невынашивания беременности и гиперпролактинемией назначался бромокриптин на протяжении очередной беременности. На фоне терапии успешное завершение беременности имело место в 85,7% случаев в сравнении с 52,4% в группе контроля, не получавшей бромокриптин.

[parovarka]

Большое спасибо Василий за ответ. Прочитала Ваше сообщение с интересом. Похожие статьи тоже находила, есть единичные упоминания в литературе о ведение беременности на стимуляторах дофаминовых рецепторах при отсутствии макропролактиномы даже с положительным эффетом в виде повышения вероятности вынашивания. Беспокоит и то что пациентку вижу впервые не понятна ситуация с повышенным пролатином(истинное ли повышение?), беспокоят предшествующие 3 замершие беременности.