Низкий св. Т4 при низком ТТГ

[ElenaSS11]

Доброго времени суток! Уважаемые коллеги, направьте в правильное русло, пожалуйста!

07 Май 2016 г.
На приеме впервые (у меня) пациентка:42 года, рост 164, вес 63, ИМТ 23.
Жалобы: при пальпации шеи образование слева, появилось около 6 мес.
Из анамнеза: в 2006 г. - эпифасциальная гемитиреодэктомия справа с перешейком (ООД, по поводу папил. рака щитов. железы). Принимает L-T4 50 мкг (доза назначена сразу после операции и более не менялась). Последнее обследование - 2010 г.
Объективно: ЩЖ мягкая, слева образование в левой доле 15-20 мм в d), тремора рук нет, глазных симптомов нет. АД 144/95, пульс 70.

Гипотеза: узловой зоб (обследовать), решить вопрос о необходимости приема L-T4 при наличии половинки ЩЖ.

14 Май 2016 г.
Из дообследования:
по УЗИ V общ. 11,7 мл, слева образования - 12х7,5х10 мм, 5,7х4,2х4,7 мм, 29х22х19 мм с жидкостными включениями до 11 мм. ЦДК - норма, рег. л/узлы -не лоцируются.
ТТГ < 0,005 мкМЕ/мл
Глюкоза 4,95 ммоль/л, ОХС 5,5 ммоль/л
Дополнительно выяснено, что в прош. году была произведена ТАБ в ООД: "в пунктате левой доли цитологическая картина зобных изменений".

Гипотеза: маниф. т/токсикоз? (ФА? передозировка L-T4, хоть и малой дозы?). Левотироксин отменить.

02 июнь 2016 г.
Гамма-СГ (заключение): состояние после гемитиреодэктомии справа. Увеличение и деформация левой доли. Очаговых изменений в левой доли ЩЖ не выявлено. Признаки умеренного повышения фукнциональной активности тиреоидной ткани левой доли.

Гипотеза: т/токсикоз в рез-те ДТЗ? а вдруг рецидив Cr?

13 август 2016 г.
ОАК: в пределах норм. значений
ТТГ 0,037 мкМЕ/мл, св. Т4 9,93 пмоль/л, АТ-рТТГ 0,22 МЕ/л (до 1,75), кальцитонин < 2,0 пг/мл
ТАБ (ИООД): доброкачественные изменения (со слов). Консультация онколога: многоузловой зоб (со слов).
Р-графия ОГК: облитерация синуса справа. Невыраженная релаксация левого купола диафрагмы.

Гипотеза: поскольку полож. динамика по ТТГ - контроль через 3 месяца.

13 май 2017 г.
ТТГ 0,333 мкМЕ/мл, св. Т4 7,46 пмоль/л
Рост 165 см, вес 61,5 кг, ИМТ 23

Гипотеза: ну почему снижается уровень св. Т4 на фоне низкого ТТГ? а вдруг центральный гипотиреоз?

20 май 2017 г.
по УЗИ щитов. железы: V общ. 15,3 мл, слева - 29х21х22 мм, 8,9х8,6х9,2 мм и подобные 5,5 мм и 2,1 мм. ЦДК - норма. Регион. л/узлы - не лоцируются.
МРТ гипофиза (1,5 Т): на момент исследования МР-признаки структурной неоднородности аденогипофиза.
Пролактин 192,1 мкМЕ/мл, кортизол 797,1 нмоль/л

Гипотеза: очень мучаюсь вопросом - назначить L-Т4 под контролем св. Т4 (чтобы нормализовать), но страшит падение ТТГ. И понять причину данных изменений

[Melnichenko]

Женщина менструирует?
Какая стадия по ТNM?

[ElenaSS11]

Галина Афанасьевна, добрый вечер!
Да, менструирует. По ТNM не помню (первичный сбор анамнеза был год назад), но из объема операции она должна быть Т1N0M0?

[Melnichenko]

Если пациентка менструирует, вероятность разрушения гипофиза и вторичного гипотиреоза как - то снижается( мой шеф проф НТСтаркова всегда говаривала - но ведь гипофиз такой маленький, не могут в нем одни клеточки погибнуть, а другие - нет)
А вот сколько и чего она на самом деле получает ( а ну как периодически ведра тироксина , нпрм, для снижения массы тела с отказом перед исследованиями крови на ТТГ ? Или сдает кровь на биотине? Или трийодтиронин покупает и получает?

[ElenaSS11]

Про менструации тогда еще уточню (написала по памяти, в протоколе анамнез жизни не печатается на принтер у нас) ...
А биотин может давать такую картину?

Тогда мне все-таки "отстать" от нее? Раз жалоб абсолютно никаких нет и по УЗИ отрицательной динамики (в плане роста 3см узла) не наблюдается?

[Melnichenko]

Биотин входит во многие тест - cистемы для реализации эффекта антиген - антитела и искажает результаты анализов.
Ваша задача - не рост узла, а оценка полноты излечения , при этом по факту у Вас гемитироидэктомия по поводу опухоли неизвестной распространенности . Строго говоря, важно пдекватно ли ее оперировали и что с лимфоузлами

[ElenaSS11]

Галина Афанасьевна, я понимаю, что самое главное исключить рецидив рака. Но при выполненном объеме операции это затруднительно. Была бы удалена ЩЖ полностью и проблем бы не было с мониторингом и подбором левотироксина. Именно поэтому в прош. году отправляла ее на ТАБ и консультацию онколога..

По УЗИ врач пишет, что лимфоузлы не лоцируются.

Из задач на ближайшее: уточнить про менструации и про первичную опухоль (формулу), да?

*спасибо про пояснение про биотин, я не знала

[Melnichenko]

Ну так хоть узнаем,о каком объёме исходно шла речь Кстати,проверить Т4 другими наборами