тиреотоксикоз ?

[Kery]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Помогите советом. Женщина 48 лет. обратилась с данными тиреоидного статуса. ТТГ 0,05, св. Т4 25 (12-22). св. т3 7,3 (3,1-6,8), ат к ТПО 300.Клиника тиреотоксикоза не выражена за исключением жалоб на периодически возникающее ощущение учащенного, иногда нерегулярного, с/биения. При ЭКГ после осмотра ритм синусовый, ЧСС 74. ХМ тогда не выполнялось. С-мов АИЭОП нет.
При УЗИ ЩЖ ЩЖ не увеличена, узлов нет.

С учетом данных тиреоидного статуса и жалоб назначен тирозол 20 мг в сутки + исслед. на антитела к рец. ТТГ.
Через 4 недели св. Т4 2,6 (12-22), св. Т3 1,7 (3,1-6,8), ТТГ пока не выполняли (еще не прошло на тот момент положенных 6-8 нед), ат к рец. ТТГ 1,9 (0-0,99).
Я расценила, как Хаси-токсикоз, а ат к рец. ТТГ, как ложную р-цию при высоком титре ат к ТПО.

Отменила тирозол с рекомендацией контроля через 1,5-2 месяца. Больная обратилась через 1 месяц с жалобами на общую слабость, перебои в работе сердца. При ЭКГ частые желуд. и предсердн. экстрасистолы. Сдали гормоны, но больную по НП отправили в стационар в связи с впервые зафиксир. нарушением ритма. Там ввели финоптин, стало лучше, но нарушение ритма не купировалось. Выписана. ЭХО-КГ - без патологии, камеры сердца не увеличены. На ХМ те же нарушения ритма, только чсс меньше.
В тиреоидном статусе (отменен тирозол 1 месяц): ТТГ 0,06, св. Т4 17,7 (12-22). св. Т3 5,8 (3,1-6,8).
Сцинтиграфию не делали, ат к рец. ТТГ не повторяли. Эндокринолог пол-ки назначил тирозол 20 мг. Принимает к наст. времени 2 недели.
Кардиологи настаивают на первичном нарушении ф-й ЩЖ, как причине нарушения ритма.
У меня вопрос:
1)может ли субклинич. тир-з дать сложное нарушение ритма?
2) как быть с дальнейшей тактикой с учетом прошлого анамнеза и начатого повторно лечения тирозолом. Сцинтиграфию уже ведь не сделаешь..
3) ат к рец. ТТГ повторно нужны?
4) гипотетически: если вновь будет медикаментозный гипотиреоз, как быть?

[Melnichenko]

1. почему субклиничсекий ? ( Т3 в дебюте )
2. какой вообще т-токсикоз - почему не сделано нужное ?
3. зачем сей хаос лечебный ?

[Kery]

Спасибо, Галина Афанасьевна!
1) в дебюте, как раз - манифестный. Потому и дали тирозол.
2)Пришли ат к рец. ТТГ = "чуть" выше нормы (сомнительны). Пациентка уже была на тирозоле, в виду чего сцинтиграфию не назначила. Попутно у меня вопрос (на будущее, если будет такая нужда, на сколько отменить тирозол нужно, если сцинтиграфию все-таки надо делать?)
Развился быстро гипотиреоз, поэтому решила, что был Хаси-токсикоз.
Сейчас тиреотоксикоз субклинический (до повторного назначения тирозола)
3) Хаос - согласна

[Melnichenko]

1/ нет антител у нескольких процентов , но тем боле енадо было провести сцинти-на мерказолиле или ответив на два - три дня , не суть
Время дебюта и рецидива

[Kery]

Спасибо.
Немножко приврала по пациентке...
В анамнестических данных: несколько лет назад в тиреоидном статусе - норма, только повышен титр ат к ТПО. В дальнейшем ТТГ в норме. Что было по УЗИ ЩЖ - не знаю.
В марте 2014г впервые в данных тир. статуса - тиреотоксикоз.
Перечитала УЗИ ЩЖ (март 2014г) - размеры ЩЖ не увеличены, в структуре два гиперэхогенных узла 10 мм в диаметре и очаговое изменение ткани в одной из долей 9 мм в диаметре (описано как псевдоузел).
Потом история с тирозолом, антителами к рецептору (начало марта 2014г)--гипотиреозом ---отменой тирозола (начало апреля 2014г )---субклиническим тиреотоксикозом и нарушением серд.ритма (начало мая).
С 08.05.14г тирозол 20 мг вновь пока по настоящее время.
В свете переоценки анамнеза - УЗИ с узлами.
1) это токсическая аденома...надо на 2-3 дня отменить тирозол, сделать сцинтиграфию, если подтвердится, то РЙТ или операция.
2) извините за дилетантский вопрос: если тиреотоксикоз в данное время субклинический, может ли на фоне нормальных Т4 и Т3 быть стойкое нарушение ритма? Если это токсич. аденома, то секреция тир. гормонов м.б. импульсной и мы просто не застаем Т4 иТ3 высокими, но ТТГ подавлен. И этого достаточно для науш. ритма? Или в большей степени метания тиреотоксикоз-гипотиреоз-снова тиреотоксикоз и есть причина срыва ритма.
Анамнеза и структурных изменений в сердце, вроде, не нашли.

[Melnichenko]

Скан нужен тем более - даже не обязательна отмена ( эту песню не задушишь - не убьешь)

[SergeyPlyasunov]

Уважаемая Kery,
Вам уже минимум дважды сказали, что для сцинтиграфии не нужно отменять тиростатик.

[Kery]

Сергей Александрович, благодарю за внимание к теме. Я все поняла, спасибо.
Данные по сцинтиграфии получили в пятницу - токсическая аденома.
Галина Афанасьевна, спасибо за помощь.

[Marina_Verez]

Сообщение от Kery

... если тиреотоксикоз в данное время субклинический...

Простите, упорно не понимаю - почему субклинический?
Как был манифестным, так и остался. Стадия медикаментозной субкомпенсации.