Здравствуйте, уважаемые доктора. Беспокоит вас студент 4 курса педиатрического факультета ставропольской государственной медакадемии, Вячеслав Обозин. Недавно нашел в сети ваш форум и вот захотел проконсультироваться. Речь пойдет о моей родственнице.
Женщина 51 год.
Жалобы на сонливость, слабость, прибавку в весе за последние 2 года около 26 кг без видимой причины, периодически умеренный дискомфорт на шее, неустойчивое АД.
Анамнез заболевания:
В 2001 г. выявили патологию щитовидной железы. С тех пор регулярно принимает тиреокомб по 1таб. в день. На УЗИ щ/ж с 2002 по 2004 г. объем в пределах 22 см. куб., в левой доле гипоэхогенное образование, которое постепенно увеличивалось за 2 года на 2 мм. В нижнем полюсе правой доли кистозное образование в диаметре 6 мм. Последние исследования крови в 2002 г. антитела: СТ4, ТТГ в норме, антитела не определялись. На цитограмме в 2002 г. – коллоид, макрофаги.
Объективно: Вес – 83 кг. Рост – 161 см. ИМТ – 33. Кожные покровы чистые, обычной влажности. ЧСС 80, АД 140/90 мм. рт. ст.
Щитовидная железа трудно пальпируется, неоднородная, слабой плотности, безболезненна. Отмечается неоднородное уплотнение в левой надключичной области.
Менопауза с 42 лет (первые годы протекала с выраженными вегетативными проявлениями).
Исследования:
УЗИ
Размеры правой доли: Размеры левой доли:
Высота – 5,8 см. Высота – 5,6 см. Ширина – 2,3 см Ширина - 2,3 см.
Толщина – 1,9 см. Толщина – 1,8 см.
Объем – 12,14 куб. см Объем – 11,10 куб. см.
Толщина перешейка – 0,3 см.
Общий объем щ/ж – 23,24 куб. см.
Щ/Ж расположена обычно. Контуры ровные. Эхоструктура неоднородная: в нижней трети правой доли, ближе к задней поверхности, визуализируется анэхогенное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, с пристеночными гиперэхогенными включениями, повышенной звукопроводимости, размерами 0,8 х 0,7 х 0,3 см; аналогичные образования – в верхней трети правой доли 0,4 х 0,5 х 0,4 см, а также в нижней трети левой доли – 0,9 х 0,9 х 0,7 см и в средней трети левой доли – 0,8 х 0,9 х 0,9 см, 0,4 х 0,4 х 0,3 см. В целом паренхима диффузно неоднородная, умеренно пониженной эхогенности, с мелкими анэхогенными включениями диаметром до 0,2 см.
Визуализируются югулярные лимфатические узлы, размерами: справа 1,8 х 0,6 см, слева – 1,2 х 0,6 см.
Заключение. Множественные очаговые образования солидного и кистозного характера на фоне диффузных изменений паренхимы щ/ж.
Исследование крови:
1.Определение ТА к тиреоглобулину
АТ – ТГ <20.0
ТТГ 0.047
Антитела к МС фракции <10.0
Свободный Т4 1.42
2. Определение в сыворотке крови ФСГ (автомат)
Тиреоглобулин 32,7
Фоликулло-стимулирующий гормон 120
Лютеинезирующий гормон 39,7
3.Лейкоцитарная формула в норме
Рекомендовано:
1. Сканирование щ/ж.
2. Конс. гинеколога для решения вопроса о ЗГТ.
3. Пункционная биопсия.
Ну в общем какие вопросы сейчас волнуют. Во-первых, можно ли по приведенным данным судить об онкологии, во-вторых, с чем может быть связано увеличение югулярных лимфоузлов (смущают больше всего), в-третьих, нужна ли операция по поводу полинодозного зоба.
Заранее благодарен.

Вячеслав, жалобы тети ( если они есть сейчас), хотя и являются копией с жалоб гипотироза в учебнике, НЕ могут быть связаны с гипотирозом - последний, если и есть, то компенсирован.
Мы с Вами не знаем, каким был тТГ ДО назначения тирокомба. Что бы ни было со щитовидной железой тети, это не имеет ни малейшего значения для принятия решения о наличии ЗГТ эстрогенами \ гестагенами - а вот маммография, коагулограммма, вагинальное УЗИ и пайпель -тест важны.
Сканирование не ответит на вопрос есть или нет рак в любом из этих узлов ( статистическая вероятность около 6 % ), и , что важнее, на вопрос имеет ли этот рак клиническое значение( есть такой термин- лабораторный рак). Супрессивные тесты с тироксином и трийодтиронином ( составные части тирокомба) используются дли подтверждения функциональной автономии - но с иодидом калия ( а в тирокомбе его 150 мкг)- вряд ли.
Словом, надо отвечать на вопрос , отчего тете плохо - не от гипотетической опухоли и не от проблематичного , но компенсированного гипотироза, пунктировать наиболее подозрительные узлы - важно абстрагироваться от щитовидной железы и подумать о других органах.

Галина Афанасьевна, спасибо за совет. Конечно, больше всего боимся рака, и вот югулярные лимфоузлы добавляют беспокойства. Так значит,что - готовить тетю морально к операции?

1\ жалобы тети не имеют отношения к шитовидной железе
2\ высокодифференцированные раки щитовидной железы бессимптомны ( если нет сдавления)
3\ многоузловой зоб - самое частое изменение щитовидной железы у женщин старшей возрастной группы
4 \ лимфоузлы могут быть увеличены по самым разным причинам.
К какой операции мы готовим тетю ?

Недавно у нас в медакадемии прошел цикл Хирургических Болезней. Наш преподаватель профессор сказал, что вообще любые узловые формы зоба нужно удалять, т. к. узлы не исчезнут никак а вот разрастись или малигнизироваться могут.

Увы, международные консенсусы несколько отличающиеся от концепций Вашего професора, уже много раз публиковались на страницах Тиронет для врачей , мы надеемся, что после 3 Вссероссийского конгресса, на котором мы будем обсуждать эту проблему, хотя бы некоторые врачи задумаются над следующей проблемой - пальпируемые узлы есть у 15 % всего населения Земли
2\непальпируемые более 1 см- у половины лиц
3\ непльпируемые менее 1 см - практически у всех в возрасте старше 60 лет
4\ рак щитовидной железы встречается в 6-10 % случаев всех узлов..- но все эти узлы не являются даже 50-й по частоте причиной смерти взрослого населения...По невыборочному секционному материалу Москвы( наши данные) среди умерших от разных не связанных со щитовидной железой проблем - инфаркты. минсульты. алкогольная болезнь - узлы в железе имели не менее 20 % людей...- но умерли-то они не от этих узлов. Словом- почему плохо тете, что за узлы у нее...Что еще у тети.
Словом, если тетю все равно надо было бы оперировать( узлы же есть). то зачем было огород городить с обследованием_?
И не попробовать ли почитать то. что уже известно остальному миру, тов. студент..

Большое спасибо, я ВАМ верю.

Вячеслав, проблема не в вере. Проблема вот в чем- найденные узловые образовнаия не могут быть причиной нарушений самочувствия, и в самом рассказе слишком много неточностей ( я о них уже говорила). Концепция - режь узлы, пока не стали раком устарела к началу 80-х годов прошлого века- Вы можете об этом прочесть - и вообще читать придется много, и не только учебники на русском языке.
Задача врачей - выяснить реальную причину тетиного недомогания, выяснить морфологию узлов. решить. чем лечить то заболенваие. которое предсталяет проблемы. решить . надо или НЕ надо ( такое вполне возможно ) делать что -либо с узлами. Странная деталь- регулярный прием тирокомба должен был бы уменьшить объем зоба как такового..

Да, кстати о тиреокомбе. В инструкции к препарату написано, что его применение противопоказано при узловом зобе. У тети сначало было 2 узла до приема тиреокомба (это она так говорит). То есть, она связывает появление новых узлов именно с приемом тиреокомба.

Нет, это не так. Содержащийся в тиреокомбе иод не нужен, если уже формируется функциональная автономия( почитайте, на Тиронете много ) и опасен из-за потенциального риска ее декомпенсации, но новых узлов не создаст. Новые узлы - естественная эволюция узлового зоба.
Давайте выясним. нет ли у тети распространеных в ее возрасте проблем - ан. крови общ( анемия! )., биохимия( сахар ! холестерин ), ЭКГ, молочная железа, гинеколог психатр( вот уж депрессий -то в этом пероде.. ), колоноскопия( скрытая кровь ка минимум )Решим, что за узлы - п\б наиболее подозрительный и крупных. Обсудим ситуацию с лимфоузлами ( после крови и молочной железы)