Трофобластическая болезнь + МКБ + бессимптомная бактериурия

[ksankaz]

Добрый день уважаемым докторам!
Очень прошу помочь мне разобраться с моим лечением, потому что пока пазлы в моей голове никак складываться не хотят.

Имеется трофобластическая болезнь беременности ст.II:5кл.гр.II - злокачественная опухоль на шейке матки как следствие частичного пузырного заноса (со слов доктора, в выписке об этом ни слова). Максимальный уровень ХГЧ был 32879 Ед/л, после проведенных химий - 37 Ед/л

Проведено 2 курса ЕМА-СО.
1-й 02.10.17г - полный высокодозный курс на 2 дня (Метотрексат 530мг+Этопозид350мг+Космеген1,5мг), через 8 дней - Винкристин 1,5мг+Эндоксан
После этого курса, а именно после Винкристина с Эндоксаном случилась нейтропения 4-й степени (лейкоциты 2,67, нейтрофилы 0,56). Вводили Зарсио

2-й 19.10.17г. Курс был упрощенный - препараты вводились 1 день (Метотрексат 530мг+Этопозид175мг+Космеген 0,75мг). Винкристин и Эндоксан не вводили учитывая прошлый опыт введения.

Имеются сопутствующие заболевания:
Мочекаменная болезнь - конкремент (сгусток солей) в правой почке 4см. Сама почка дважды оперирована (извлекали камни). Конкремент отток мочи не затрудняет, но из-за него есть пиелонефрит и бактерии с лейкоцитами в моче.

До проведения химиотерапии в моче постоянно было около 20-30 лейкоцитов в поле зрения и небольшое количество бактерий ( E. coli ). Я 7 лет хожу от доктора к доктору и пытаюсь выгнать эту бактерию - безрезультатно. Даже после удаления камней, с чистой почкой, ни разу не удалось получить стерильную мочу. За эти 7 лет мною принято около 10 АБ препаратов разных групп, поэтому сейчас бактерия очень устойчива к АБ терапии.
После проведения 2-го курса химиотерапии лейкоциты в моче поднялись до 100 и меня отправили домой "подлечить почку". 10 дней пропила Зиннат 1000мг/день. На 5-й день приема было 40 лейкоцитов, на 9 день - 100, на 10 - лейкоциты покрывают все поле зрения.
При этом меня субъективно ничего не беспокоит. Никаких ощущений в почке, температура в норме, лейкоциты крови низковаты, но это скорее побочный эффект Зинната, так как он вызывает лейкопению.

Доктор, который лечит ТББ, отказывается проводить 3-й курс химиотерапии с такими показателями мочи, опасаясь сепсиса. Меня снова отправили домой "лечить почку", перерыв между последним курсом Метотрексата уже 18дней. Мне назначено прийти 6 ноября, это будет 25 день перерыва. Доктор - лучший в моей стране специалист по трофобластической болезни, не доверять ему у меня причин нет.

Но

Нефролог, тоже лучший специалист страны (главный так сказать), сказал, что лейкоциты в моче никоим образом не мешают проведению химии и сепсис возможен только если есть контакт инфекции с кровью, а так как у меня бактерии в почке, то они будут выходить с мочой и как бы все. Не доверять этому доктору так же причин нет.
Дополнительно назначил Нетромицин на 5-7 дней. Но как-то не уверенно, со словами "ну попробуйте".

Но
Здоровье мое, жизнь моя, а значит надо сложить это уравнение в голове и с Вашей помощью найти ответы на вопросы:
1. Действительно ли бактерии и лейкоциты в моче мешают проведению химиотерапии? Есть ли вероятность сепсиса в случае падения нейтрофилов и лейкоцитов в крови после проведенной химиотерапии?

2. Если перерыв в введении Метотрексата составит больше 21 дня, что будет с раком? Он снова начнет размножаться и уровень ХГЧ будет расти? Будет ли он по прежнему реагировать на Метотрексат после возобновления химиотерапии или необходим будет другой, более токсичный, препарат?

3. Учитывая, что ХГЧ сейчас составляет 37 единиц, возможно ли проведение обычной, не высокодозной, химиотерапии тем же Метотрексатом? Или уменьшение дозировки не практикуется?

4. Есть ли какой-то способ "поддержать" почку препаратами? Один из нефрологов что-то говорил про АТФ препараты. Но дальше разговоров дело не пошло и к кому сейчас идти с этими вопросами не ясно

5. Есть ли возможность "отключить" почку? Подключить к какому-то аппарату, который примет на себя ее функции на время проведения химиотерапии нефротоксичным Метотрексатом? Или такие аппараты есть только в сериале "Доктор Хаус"?

6. Есть ли какие-то неизведанные мной в Гугле способы разрешить уравнение когда надо ввести Метотрексат больному с полуживой бектериально-лейкоцитной почкой при этом эту почку не убив основательно?

7. По АБ терапии инфекции мочевыделительных путей с учетом приема Метотрексата, я так понимаю, надо обращаться в раздел Урологии? Или можно приложить фото бакпосева здесь?

Очень надеюсь, что Вас не утомило мое описание и Вы поможете мне хоть как-то разобраться в этом вопросе.

Дополнительно сообщу показатели биохимии крови от 30.10.17:
Креатинин - 74 мкмоль/л
Мочевина - 3,4 ммоль/л
Мочевая кислота - 415 мкмоль/л

[Tihoma]

На все вопросы не отвечу, на часть попробую.

За эти 7 лет мною принято около 10 АБ препаратов разных групп, поэтому сейчас бактерия очень устойчива к АБ терапии.

Значит, нужен качественный посев мочи в референтной лаборатории.

После проведения 2-го курса химиотерапии лейкоциты в моче поднялись до 100 и меня отправили домой "подлечить почку". 10 дней пропила Зиннат 1000мг/день. На 5-й день приема было 40 лейкоцитов, на 9 день - 100, на 10 - лейкоциты покрывают все поле зрения.

Это уже не бессимптомная бактериурия.

Есть ли вероятность сепсиса в случае падения нейтрофилов и лейкоцитов в крови после проведенной химиотерапии?

В случае развития нейтропении всегда есть риск развития сепсиса.

Есть ли какой-то способ "поддержать" почку препаратами? Один из нефрологов что-то говорил про АТФ препараты. Но дальше разговоров дело не пошло и к кому сейчас идти с этими вопросами не ясно

Не надо "поддерживать" почки, печень и т.д. Таких способов нет и идти с подобными вопросами никуда не надо - сбережете и нервы, и деньги, и здоровье.

Есть ли возможность "отключить" почку? Подключить к какому-то аппарату, который примет на себя ее функции на время проведения химиотерапии нефротоксичным Метотрексатом?

Нет.

Выкладывайте посев, будем разбираться. Но при наличии конкрементов в почке полностью санировать мочу скорее всего не удастся, в лучшем случае - снять обострение пиелонефрита.

[ksankaz]

Спасибо большое за ответ!

Бакпосев в прикрепленном файле.

Сегодня была в Институте урологии, где мне два раза оперировали почку. Уролог, посмотрев мои анализы и УЗИ, повторил Ваши слова, сказал, что при наличии камня полностью убрать бактерии не получится (впрочем, и при его отсутствии, после второй операции, мы так и не добились стерильности). С его слов E.Coli очень плохо поддается лечению в принципе, и использование еще одного антибиотика увеличит ее резистентность. А так как химия еще предстоит, вероятно, не одна, то увеличение резистентности к антибиотикам не очень хороший шаг.

Назначил 10 дней принимать Фурамаг по 2 капсулы 3 раза в день.

Но я все же склоняюсь к тому, что антибиотик нужен. Особенно если учесть, что сейчас, если можно так сказать, "удачный" момент. Высокодозный Метотрексат я получила 19 дней тому назад, т.е. он практически вымыт из организма, а значит можно использовать те антибиотики, которые несовместимы с ним.

Допишу еще вопрос.
Надо ли мне как-то корректировать питание? Мной замечено, что при щелочной реакции мочи бактерий в ней меньше. При кислой - больше. Учитівая что и для Метотрексата нужна щелочная моча, возможно, надо как-то дополнительно продуктами/водами/препаратами ее ощелачивать?

[Tihoma]

Назначил 10 дней принимать Фурамаг по 2 капсулы 3 раза в день.

Весьма странно назначать препарат, чувствительность к которому не известна.

Вариантов лечения немного и те препараты, которые протестированы, амбулаторно, как правило, не назначаются (необходимость в/в введения несколько раз в день). Эффективны должны быть, как минимум, аминогликозиды, карбапенемы, фосфомицин, колистин (полимиксин).
Амбулаторно могли бы применяться тетрациклины, ингибитор-защищенные пенициллины или цефалоспорины (амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам и т.п.), нитрофураны, ко-тримоксазол - но к ним чувствительность не исследована. Иногда можно обратиться в баклабораторию, и если у них сохранилась выделенная культура, можно попросить поставить чувствительность к дополнительным препаратам. Ну или сдавать анализ снова, с указанием конкретно интересующих групп препаратов.

Может быть, сначала обсудить с урологами возможность литотрипсии?

Защелачивание мочи, скорее всего, ускорит рост камней. Разные антибиотики в щелочной моче работают по-разному.

[ksankaz]

Спасибо большое за ответ!

Разговор с урологом относительно камня был, но до излечения от рака этим вопросом я заниматься точно не буду. Пока камень на месте, не двигается, надо снимать воспаление и проходить химию. Особенно учитывая, что этот вид рака очень стремительно развивается (до первой химии прирост ХГЧ был по 2000 единиц в сутки). Сейчас ХГЧ 10,6, т.е. если динамика падения будет такая же, то мне надо пройти одну лечебную химию и хотя бы одну закрепительную.
А после буду заниматься почкой.

Сегодня посетила еще одного нефролога и одного уролога.
Итого, из 4-х докторов и нашего с Вами общения - 4 доктора за антибиотик и один против (который Фурамаг назначил).

Назначения нефролога:
Левофлоксацин 750мг на 2 дня, после пересдать анализы, если не будет улучшений - Монурал (фосфомицин). Бак посев она видела, но убеждена, что Левофлоксацин должен подействовать, мол в лабораториях часто не правильно интерпретируют реакции бактерий. Учитывая, что химия не последняя и антибиотики могут еще понадобиться, я согласилась с ней.

Назначение уролога:
Монурал (фосфомицин) на 2 дня
Уронефрон в каплях как растительное мочегонное.

Оба доктора сказали пересдать бакпосев в другой лаборатории.

[Tihoma]

О левофлоксацине. Баклаборатория поставила чувствительность к 3-м фторхинолонам и во всех 3-х случаях получила резистентность. Она три раза ошиблась? С чего бы вдруг?

На самом деле, ошибка если и есть - то в отношении аминогликозидов (амикацин, гента- и тобрамицин) и к ним бактерия тоже устойчива. Дело в том, что в чувствительности/устойчивости к антибиотикам у бактерий есть определенные закономерности, которые Ваш нефролог, похоже, не знает.

Монурал назначить можно, проблема в том, что это антибиотик с очень специфическими свойствами и схемы лечения пиелонефрита для него не разработаны. То есть, попробовать можно, но гарантий никаких. 2-ух дней точно мало. Существует фосфомицин для внутривенного введения, он более эффективен в этом плане, но его надо вводить 3-4 раза в сутки и доза его намного больше разовой дозы Монурала. И цена совсем другая. Тут решать Вам.

Идея пересдать посев неплоха с учетом тех замечаний, что я уже писал выше. Еще можно попросить баклабораторию сделать анализ на выявление бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), это поможет избежать ненужных назначений в будущем.

Уронефрон - препарат с недоказанной эффективностью.

Почему не заняться камнем сейчас? Если возможна литотрипсия, то проблему можно решить за пару дней и избежать возможных инфекционных осложнений.

[ksankaz]

О левофлоксацине. Баклаборатория поставила чувствительность к 3-м фторхинолонам и во всех 3-х случаях получила резистентность. Она три раза ошиблась? С чего бы вдруг?

Хм, странно, что нефролог не в курсе таких нюансов. Удивлена и расстроена одновременно. Спасибо за Ваш ответ, очень вовремя.

На самом деле, ошибка если и есть - то в отношении аминогликозидов (амикацин, гента- и тобрамицин) и к ним бактерия тоже устойчива. Дело в том, что в чувствительности/устойчивости к антибиотикам у бактерий есть определенные закономерности, которые Ваш нефролог, похоже, не знает.

Т.е. и эту группу АБ мне надо исключить? Как-то совсем грустно. Поищу в прайсах частных лабораторий бета-лактамаз расширенного спектра, что бы пересдать.

Монурал я принимала при такой же ситуации во время беременности (бактерии, лейкоциты). Это было 4 года назад. После одного пакета анализы пришли в норму. Так что шанс все же есть. Не буду тратить время на левофлоксацин.
Фосфомицин внутривенно пока оставим в запасе. Цена не есть проблема, проблема в том, что при наличии камня убрать все бактерии все равно не получится, а значит есть шанс получить самую устойчивую в мире E.Coli. Но спасибо, что сказали о таком препарате, я буду в курсе теперь, что у меня все же есть шансы на избавление организма от этой бактерии. Я в стартовом посте писала, что 7 лет лечу ее. Никто никогда не говорил о внутривенных антибиотиках.

О камне.
Между химиотерапиями уже прошло 3 недели. Рекомендованный интервал между блоками ЕМА - 2 недели. Я понимаю, что по жизненным показаниям интервал может быть больше, но у меня все же не так все критично.
Если честно, мне страшно затягивать так сильно химиотерапию так как боюсь нового развития рака. И боюсь, что после длительного прерывания химии новые раковые клетки будут неустойчивы к Метотрексату. Я так и не нашла информации возможна ли резистентность раковых клеток к препаратам после прерывания лечения. Сейчас Метотрексат очень хорошо помогает, динамика снижения концентрации раковых клеток в 3-4 раза за неделю это очень хорошо. Если он перестанет действовать, то, вероятно понадобится другая схема лечения, еще более токсичная. Спасти почку от камня и бактерий, но загубить весь организм от рака - что-то в этой схеме мне не нравится

Литотрипсия это дело не одного дня и не двух, увы. Подготовка+сама операция+ период восстановления (вымывания остатков, терапии антибиотиками) - это неделя при самом хорошем раскладе. При не очень хорошем - две. Я дважды лежала в институте урологии, видела разных пациентов после литотрипсии.
Возможно все можно ускорить, но где-то заграницей, а не в наших больницах и институтах, где все проводится по установленной при СССР схеме. И опять же - введение нефротоксичных препаратов (особенно, если упадет эффективность Метотрексата и нужны будут более сильные препараты) сразу после литотрипсии...Я не доктор, и мне страшно. А ни один из 4-х докторов, которых я посетила, не предложил даже такого варианта на рассмотрение. Т.е. все они сказали, что надо делать литотрипсию и это возможно, но после того как вылечу рак.

[Tihoma]

ОК, я не уролог и не онколог, поэтому тут настаивать не буду.

Я в стартовом посте писала, что 7 лет лечу ее. Никто никогда не говорил о внутривенных антибиотиках.

Дело в том, что по результатам посева эта кишечная палочка очень подозрительна на продукцию БЛРС, а такие микробы таблетированными препаратами не вывести. Вернее, так: те препараты, которые могут потенциально справиться с подобными возбудителями, существуют только в инъекционной форме. Разве что Вам очень повезет, и микроб окажется чувствительным к ко-тримоксазолу.
Аминогликозиды пока полностью исключать не надо, лучше перепроверить. Перепроверить хорошо бы и эртапенем - самый дешевый из карбапенемов с удобным дозированием 1 раз в сутки. И кстати, я не знаю, есть ли в Украине внутривенный фосфомицин и сульперазон.

[ksankaz]

Дело в том, что по результатам посева эта кишечная палочка очень подозрительна на продукцию БЛРС

Я уже ушла гуглить. Вообще что это такое, как оно берется и выводится. И где сдавать анализы.

И кстати, я не знаю, есть ли в Украине внутривенный фосфомицин и сульперазон.

Интернет аптеки предлагают. Не особо расположена покупать мед препараты в интернете, поэтому если препарат будет нужен - найдем в другой стране. Пока вопрос с палочкой больше в том, что бы привести анализы в порядок и добиться проведения химии.
Спасибо Вам огромное! Море новой информации!

[Tihoma]

Ну, если уж очень интересно, можете почитать эту статью: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] На статистику в ней можете не смотреть, т.к. за 12 лет, прошедших с ее написания, ситуация ухудшилаь катастрофически.

Удачи Вам!

[ksankaz]

Спасибо за ссылку. Я надеюсь, что моя "исключительность" ограничится гипопаратериозом (0.3% населения судя по данным из гугла) и трофобластической болезнью беременности (1% всех женских онкологических заболеваний).
Статья и вся информация, которую я успела получить из гугла, очень пугает. И то, что по каждому чиху в наших поликлиниках назначаются антибиотики, подтверждает, что это будущее очень скоро наступит Лично я принимала Цефтриаксон несколько раз.

Можно еще вопрос. Как называется правильно такой анализ?
Я пролистала сайты всех крупных Киевских лабораторий и пока нашла, что анализ БЛРС делают в...Москве. Ну и в Финляндии еще. Подозреваю, что я просто не умею правильно спрашивать у Гугла

[Tihoma]

Честно говоря, не знаю, как в украинском здравоохранении может называться такой анализ. БЛРС иначе называется ESBL, может надо искать по этой аббревиатуре. Не факт, что этот анализ делают в сетевых коммерческих лабораториях - мало кто из врачей знает, что это такое, к сожалению. Надо искать в баклабораториях головных стационаров и НИИ.

На самом деле, с вероятностью 99% БЛРС у вашей кишечной палочки есть, это понятно и без специальной детекции. Моя мысль в том, чтобы любой Ваш врач, увидев посев, и обнаружив там непонятную аббревиатуру БЛРС/ESBL, немного напряг мозги, почитал, что это значит и не стал назначать антибиотики из принципа "а вдруг поможет". Возможно, я наивен.

Как вариант - при госпитализации или консультации в какой-либо больнице просите консультацию клинического фармаколога, они в проблеме разбираются лучше большинства врачей других профилей.

[ksankaz]

Да, я поняла из Ваших сообщений выше, что БЛРС скорее всего таки есть. Печаль, если так, хотя я не теряю надежду на то, что бакспосев этот не совсем правильный. Учитывая то, что забор мочи сделан был в четверг вечером, а результат выдали во вторник. В лабораториях бакпосевы делают 7-10 дней, а здесь всего 5.
Но в любом случае, очень ценны Ваши ответы, я хотя бы теперь понимаю о чем говорить с докторами нефрологами-урологами, что спрашивать и как понимать, что этот доктор не "мой" и мной заниматься не будет. Надеюсь, что я все же найду "своего" доктора, который будет готов заняться моим адекватным лечением после 7-ми лет антибиотиков, назначаемых с точки зрения пальца в небе.

Думаю, что самый первый нефролог, который смотрел мой посев, понял что речь идет о БЛРС. Возможно именно поэтому так скептически отнесся к идее снять воспаление перед проведение химиотерапии, сказав на словах "Тут такое, даже не знаю, ну попробуйте пролечиться аминогликозидами, Нетромицином например, может подействует". А я тогда подумала, что доктор просто "отфутболил", оказывается все не так просто.

Кстати, этот же доктор говорил о таких препаратах как Уро-ваксом и Уривак (Лизат бактерий Escherichia coli и других), рекомендовал начать прием сейчас, что бы через 3 месяца можно было о чем-то говорить в плане лечения этой е.коли. Я нагуглила статьи на английском, польском и португальском языках о действенности данного препарата (конкретно Уро-ваксом) при комплексном лечении инфекций мочеполовых путей, а так же то, что он не противопоказан при химиотерапии. Препарат я принимаю.

[Tihoma]

В лабораториях бакпосевы делают 7-10 дней, а здесь всего 5.

Хорошая лаборатория с современным оборудованием выдает ответ через 48 часов после получения материала, с не самым современным или в сложных случаях - за 3-4 дня. Если посев делается 7-10 дней, значит лаборатория работает "по старинке", не имеет современного оборудования и результатам ее работы сложно доверять. Ну, кроме туберкулеза - там совсем другие сроки.