Надо ли вентилировать перед интубацией

[Sham]

Сообщение от Gelga

нет ни времени не возможности провести декомрессию желудка.... у нас ведь еще есть понятие комфортность анестезии.....

Затронуты два интересных и неоднозначных аспекта анестезии. Было-бы интересно узнать мнение участников форума по этим вопросам.
Лично я не в восторге от предоперационной декомпрессии с помощью зонда (с точки зрения эффективности старомодная рвота куда лучше). А уж оставление зонда в желудке во время индукции-интубации действует на меня как красная тряпка на быка.

RSI + метод Селика + небольшой Тренделенбург во всех случаях, когда необходимо брать пациента в экстренном порядке с потенциально полным желудком.

Если есть время на подготовку - декомпрессия с помощью зонда или рвота (на усмотрение самого пациента )

А используется ли у Вас назальная маска во время индукции ? Теоретически достаточно многообещающая методика и может помочь избежать избыточного давления и как следствие попадания воздуха в желудок.

Более высокое давление в носоглотке противодействует западению языка и обструкции верхних дыхательных путей:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

При использовании обычной лицевой маски, которая закрывает рот и нос такого градиента не создается:

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Gelga]

[quote=zubarew;566891]RSI + метод Селика + небольшой Тренделенбург во всех случаях, когда необходимо брать пациента в экстренном порядке с потенциально полным желудком.

Абсолютно согласна....оптимально.....
Если есть время на подготовку - декомпрессия с помощью зонда или рвота (на усмотрение самого пациента )

А вот на счет декомпрессии при помощи рвоты......это по- моему слишком....вообще то конечно теоретически возможно....но это врядтли можно отнести к методу выбора......
А на счет зонда во время интубации я тоже не сторонник.....велик риск аспирациии.....

[andrk05]

Сообщение от Sham

В описании своего метода индукции топик-стартер указал именно "релаксант до гипнотика", что и вызвало последующее обсуждение.

Как правило (около 95% случаев) использую ардуан или эсмерон, поэтому гипнотик целесообразно вводить ПОСЛЕ указанных релаксантов, т.к. релаксанты в этом случае начнут действовать никак не раньше, чем через 1 минуту.

Может быть целесообразно указывать в сообщениях через какое время после начала введения препаратов производится попытка интубации трахеи.

Постановку зонда (не у всех! - см ниже) практикую при малейшем подозрении на содержимое желука. Практикую НАЗАЛЬНЫЙ путь. Предварительно в 5 мл шприц: адреналин 0.5 mg + лидокаин 200 mg + физик "до упора". Фракционно по 1-1.5 ml указанный раствор в заинтересовавшую меня ноздрю с интервалом 1 минуту 2-3 раза. Может вызвать у коллег сомнения доза адреналина, но по 5 летнему опыту подьёма АД и тд не припоминаю (предположу, что дозу можно уменьшить). Само введение смеси неприятно, но через 1-2 минуты постановка зонда субьективно переносится несравненно комфортнее (можно даже пальцем в глотке его направить)

ОПАСНОСТЬ (иногда существенную!) данного приёма постановки зонда видел только одну - это западение надгортанника изза МА лидокаином глотки у энцефалопатов, с угнетением сознания и тд. Поэтому это учитываю и ВСЁ для интубации должно быть готово до постановки зонда.

Сообщение от andrk05

Практикую НАЗАЛЬНЫЙ путь. Предварительно в 5 мл шприц: адреналин 0.5 mg + лидокаин 200 mg + физик "до упора". Фракционно по 1-1.5 ml указанный раствор в заинтересовавшую меня ноздрю с интервалом 1 минуту 2-3 раза. Может вызвать у коллег сомнения доза адреналина, но по 5 летнему опыту подьёма АД и тд не припоминаю (предположу, что дозу можно уменьшить). Само введение смеси неприятно, но через 1-2 минуты постановка зонда субьективно переносится несравненно комфортнее (можно даже пальцем в глотке его направить)

А зачем это ? Зачем вообще нужен адреналин в этой ситуации ?
Лидокаин в таких количествах, как Вы верно заметили, несет с собой ряд опасностей, связаных с угнетением рефлексов с гортани и глотки - теоретически риск аспирации на этапе индукции выше. Кроме того, снижение чувствительности слизистой затрудняет сам процесс установки зонда, т.к. пациент не чувствует его и не может сотрудничать с врачом и "проглатывать" зонд.

Рисковать своими пальцами, поправляя зонд в глотке у пациента в сознании, я бы тоже не рекомендовал. У Вас ведь их всего десять ..

[Gelga]

Сообщение от andrk05

Постановку зонда (не у всех! - см ниже) практикую при малейшем подозрении на содержимое желука. Практикую НАЗАЛЬНЫЙ путь. Предварительно в 5 мл шприц: адреналин 0.5 mg + лидокаин 200 mg + физик "до упора". Фракционно по 1-1.5 ml указанный раствор в заинтересовавшую меня ноздрю с интервалом 1 минуту 2-3 раза. Может вызвать у коллег сомнения доза адреналина, но по 5 летнему опыту подьёма АД и тд не припоминаю (предположу, что дозу можно уменьшить). Само введение смеси неприятно, но через 1-2 минуты постановка зонда субьективно переносится несравненно комфортнее (можно даже пальцем в глотке его направить)

ОПАСНОСТЬ (иногда существенную!) данного приёма постановки зонда видел только одну - это западение надгортанника изза МА лидокаином глотки у энцефалопатов, с угнетением сознания и тд. Поэтому это учитываю и ВСЁ для интубации должно быть готово до постановки зонда.

чесно сказать, с такой методикой постановки зонда сталкиваюсь впервые....мне кажется, это не целесообразно.....

[andrk05]

Беседа оживилась

Сообщение от zubarew

А зачем это ? Зачем вообще нужен адреналин в этой ситуации ?

Рисковать своими пальцами, поправляя зонд в глотке у пациента в сознании, я бы тоже не рекомендовал. У Вас ведь их всего десять ..

Закономерен вопрос: часто ли Вам приходится выполнять назотрахеальную интубацию?

Адреналин - расширяет носовые ходы, профилактирует и практически устраняет кровотечение. При этом лидокаин не всасывается в кровь очень быстро (доза 200!!! mg) и гораздо лучше обезболивает.

Теория теорией, а просто пару раз попробуйте на пациентах в ясном сознании, которых рвёт при одном виде зонда. Не зря ведь я этим пользуюсь. Может в каких то случаях будете и Вы.

Пальцев у меня как было 10 - так и остаётся. Мы же все люди разумные и не будем совать пальцы в розетку и в рот глупому пациенту и пациенту без предварительного объяснения цели процедуры. Хотя по тексту вижу , что по крайней мере Вы были свидетелем прикушенных пальцев (не обижайтесь)

До сих пор приходится ставить зонды, которые нужно глотать?

Конечно, трудно всё описать до тонкостей. И нет ведь метода, который использовали бы мы для всех ситуаций. Но где то какой то метод нас и пациента может выручить.

[Sham]

Сообщение от andrk05

Адреналин - расширяет носовые ходы, профилактирует и практически устраняет кровотечение. При этом лидокаин не всасывается в кровь очень быстро (доза 200!!! mg) и гораздо лучше обезболивает.

Как я понимаю, смысл адреналина в упомянутой смеси в том, чтобы вызвать локальный спазм кровеносных сосудов носоглотки, тем самым уменьшить отёк слизистой оболочки и вероятность кровотечения. Не вполне понятно отчего из всех вазоконстрикторов предпочтение отдаётся именно адреналину? Мне такой выбор не кажется оптимальным....
К примеру, ксилометазолин мне представляется более адекватным (во всех смыслах).
Теперь "пара слов" по поводу дозы лидокаина и его возможного системного эффекта. Львиную долю попавшего на слизистую носоглотки лидокаина пациент просто проглатывает и в системный кровоток она не попадает (как, впрочем, и не действует по назначению). Именно поэтому в практике для локального применения на слизистые поверхности носоглотки лидокаин наносится в виде вязкого раствора ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). В таком виде препарат долго остаётся на месте аппликации, достаточна умеренная концентрация 2% и отсутствует потенциально нежелательный системный эффект.

Сообщение от andrk05

Закономерен вопрос: часто ли Вам приходится выполнять назотрахеальную интубацию?

Мы, кажется, обсуждали ситуацию экстренной декомпрессии желудка у пациента с ургентной патологией до необходимости интубации ? Или дискусия плавно перетекла в иную плоскость ? У этой категории пациентов рвота нередко случается и без вида зонда, т.е. совершенно спонтанно. Т.о. искусственно снижать чувствительность слизистой глотки и гортани, повышая тем самым риск аспирации на этапе последующей индукции, думаю, нецелесообразно и опасно. Я пользуюсь спреем лидокаина перед установкой зонда, только в носовой ход.

[andrk05]

Несмотря на часть досадных разногласий в нашей беседе остаётся конструктивный момент.

Поймите пожалуйста, то, что я пишу - ВСЁ используется мной на практике часто и уже годами. Как можно сидя у компьютера опровергать то, что действительно существует и не проверено Вами на практике?

Известно [15], что новокаин плохо всасывается через слизистую оболочку, а лидокаин хорошо всасывается (о слизистой желудка)
15. Энциклопедия лекарств. Регистр лекарственных средств России/Под ред. Ю.Ф.Крылова. - М., 1999, изд. 6, 1070 с

ПОПРОБУЙТЕ НА ПРАКТИКЕ закатать указанную дозу (200 mg) без адреналина. И Вашей практике вскоре появится пара больных с РЕЗКИМ возбуждением и др осложнения. Потом можно конечно долго анализировать: откуда..., что..., каким образом.... всасывается. (Однажды медсестра забыла добавить в шприц адреналин)
Каким образом удаётся лидокаину(по Вашим предположениям) в этом случае МИНОВАТЬ слизистую и поступить непосредственно в кровоток мгновенно и в большой дозе?

не действует по назначению

Извиняюсь, но это также далеко от реальности. В доказательство - невралгия крылонёбного узла, где указанный способ обрывает приступ болей у больных, которые уже отчаялись испортив желудок НПВС. Это тоже опровергнете? Как же блокируется этот узел, если лидокаин даже "не подействует по назначению"
Адреналин используется, тк он всегда в наличии, на любом "рабочем месте". Работать приходится более, чем в 5 операционных, а дисциплина персонала и обеспеченность оставляет желать лучшего.

[Plotnikov]

Сообщение от Gelga

При краш- индукции релаксант до гипнотика целесообразно вводить с целью прекураризации (опять же профилактика аспирции при полном желудке). И вообще метод краш- индукции был описан как метод выбора у больных с ПОЛНЫМ ЖЕЛУДКОМ, когда нет ни времени не возможности провести декомрессию желудка. если у нас есть время на предоперационную подготовку не целесообразней ли освободить желудок и провести обычную индукцию? у нас ведь еще есть понятие комфортность анестезии.....

релаксант до гипнотика с целью прекураризации - это недеполяризующий релаксант, например ардуан в дозе 1 мг. взрослому пациенту, за несколько минут до введения деполяризующего релаксанта. после индукции и интубации вводится остаток расчетной дозы ардуана. Считается, что прекураризация уменьшает интенсивность мышечных фебрилляций на листенон, за счет чего так же уменьшается риск регургитации и аспирации при краш-индукции. данная доза недеполяризующего релаксанта не вызовет достаточного для интубации и некомфортного для пациента нейро-мышечного блока, но уменьшит изменения внутрибрюшного давления на фебрилляциях мышц передней брюшной стенки за счет вовлечения части синапсов в недеполяризующий блок за счет прекураризации.
конечно, если есть время, желудок нужно промыть. но как быть с только что плотно и быстро пообедавшим пациентом? какого диаметра должен быть зонд, чтобы "отмыть" непережеванные и непереваренные макароны? и потом, после введения гипнотика краш-индукция уже ничем не отличается от "обычной индукции" с точки зрения пациента...

[Plotnikov]

Согласен с тем, что оставлять зонд на индукцию и интубацию - моветон.
в крайнем случае зонд убираю сразу после подачи пациента в операционную.
"ресторанный метод" промывания желудка весьма неплох у некоторых пациентов, но зондовая декомпрессия куда эффективнее, правда если подозревать только жидкое желудочное содержимое.
Что касается местной анестезии процедуры постановки назогастрального зонда 200 миллиграммами лидокаина, то, по-моему, подавлять защитные рефлексы с глотки и гортани куда опаснее у пациента с полным желудком, нежели методика БПИ.
Согласен с автором темы, что в случае быстрой последовательной индукции с применением изолированно недеполяризующих релаксантов, их следует вводить ДО препаратов индукции. Тогда вопрос: через какое время после введения релаксантов интубируете? ведь достаточная для интубации трахеи релаксация на ардуан развивается через 3-4 минуты. Смысл быстрой последовательной индукции в ее быстроте и отсутствии этапа "раздыхивания" маской на фоне качественной преоксигенации. А если "трудный дыхательный путь"?

[andrk05]

"трудный дыхательный путь"

Вспоминается шутка одного анестезиолога над хирургом, которому попадаются "трудные" 1,5 часовые аппендициты. "Может быть это потому, что Иван Петровичу достаются только самые лёгкие аппендициты и делает он их за 20 минут?"

Инициировал я эту тему, по видимому, не зря. Прихожу к выводу, что нет универсальных методов для всех. "Каждому своё". Каждый выбирает метод ориентируясь на свои возможности и на котором именно он получает более оптимальные результаты.
Может придёт время, когда и мне потребуются другие подходы...

Надеюсь: кто то возьмёт из моих взглядов что нибудь для своей практики. Ведь 5 лет работая на экстренке я никого не звал на помощь, ни одного трупа в операционнй и вроде бы ни одной аспирации на индукции. Поэтому прихожу к выводу, что описанный выше подход на данный момент для меня оптимален.

[Sham]

Сообщение от andrk05

Несмотря на часть досадных разногласий в нашей беседе остаётся конструктивный момент.

Разнообразие мнений, на мой взгляд, явление вполне понятное и естественное. Не вижу необходимости горячиться и настаивать на "единственно правильном". Мы ведь просто делимся собственными соображениями по тому или иному вопросу и, будучи людьми образованными и воспитанными, делаем это спокойно и аргументированно.

Сообщение от andrk05

Поймите пожалуйста, то, что я пишу - ВСЁ используется мной на практике часто и уже годами. Как можно сидя у компьютера опровергать то, что действительно существует и не проверено Вами на практике?

При всём уважении к Вашему опыту и годам практики, позволю себе напомнить о принятых на форуме принципах Evidence Based Medicine, в соответствии с которыми личный опыт и впечатления (даже если Ваш опыт исчисляется многими десятилетиями) не могут быть признаны достаточными доказательствами. Иначе самый старый автоматически станет самым умным

Сообщение от andrk05

ПОПРОБУЙТЕ НА ПРАКТИКЕ закатать указанную дозу (200 mg) без адреналина. И Вашей практике вскоре появится пара больных с РЕЗКИМ возбуждением и др осложнения. Потом можно конечно долго анализировать: откуда..., что..., каким образом.... всасывается.

Давайте по порядку.
Биодоступность (=biovailability) лидокаина при пероральном применении составляет 30-35% (см. фармакокинетику препарата). Это означает, что не более 1/3 проглоченной дозы сможет попасть в системный кровоток. В приведённом вами примере (200 мг) это приведёт к попаданию 67 мг лидокаина в кровь, что составит не более 1 мг/кг для среднего взрослого пациента, что полностью соответствует рекомендуемой для внутривенного применения дозировке. Нет оснований опасаться "резких возбуждений и др осложнений".
В случае-же развития упомянутой Вами симптоматики, я попробовал-бы проанализировать все остальные сопутствующие болезни и медицинским манипуляциям факторы, а не списывал-бы все беды на системную токсичность местного анестетика (исключительно IMHO). Например при выполнении блокады [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], внутривенно вводится куда большее количество лидокаина (обычно 250-350 мг для взрослого пациента), которое после снятия турникета устремляется в общую циркуляцию.
Не так страшен чёрт, как его малюют

Сообщение от andrk05

Каким образом удаётся лидокаину(по Вашим предположениям) в этом случае МИНОВАТЬ слизистую и поступить непосредственно в кровоток мгновенно и в большой дозе?

Не надо передёргивать .
В своём сообщении от 19/10-2008 я писал: "Львиную долю попавшего на слизистую носоглотки лидокаина пациент просто проглатывает и в системный кровоток она не попадает". Именно так, а не иначе! И написал я это в контексте применения вами обычного водного раствора лидокаина для нанесения на слизистые оболочки носоглотки (а не вязкого, как это рекомендуется в учебниках). Именно вязкий лидокаин (или бупивакаин) используется для блокады крылонёбного узла. Конечно, можно использовать и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (аппликация увлажнённого раствором лидокаина тампона в положении пациента на спине), но это не применимо для обсуждаемой нами ситуации.

Сообщение от andrk05

невралгия крылонёбного узла, где указанный способ обрывает приступ болей у больных, которые уже отчаялись испортив желудок НПВС. Это тоже опровергнете?

Ни в коей мере! Более того, я многократно использовал данную блокаду при диагностике мигрени кластерного типа. Если вам часто приходится иметь дело с этой патологией (раньше она действительно называлась sphenopalatine neuralgia или sluder neuralgia), то обратите внимание на триптаны (антагонисты 5HT-рецепторов), использование которых куда практичнее упомянутых блокад и более эффективно/безопасно, чем НПВС.

[Professor P.]

Тема затронутая автором дискусии чрезвычайно интересна и важна для обсуждения. Хочу высказать своё мнение по принципиальным моментам.
Считаю что для снижения риска регургитации и аспирации трахеи главное в этой ситуации стремиться к уменьшению периода между началом засыпания пациента с частичной и затем полной утратой сознания при ещё сохранённых рефлексах и мышечном тонусе, и достижением оптимальной мышечной релаксации для интубации трахеи. Поэтому убеждён в нецелесообразности использования наркотиков в вводной анестезии для таких пациентов. После преоксигенации начинаю сразу с эффективной дозы гипнотика с последующим немедленным введением мышечных релаксантов. Пользуюсь деполяризующим релаксантом только в случаях ожидаемой трудной интубации или предполагаемой длительностью операции менее 30-45 минут, во всех остальных ситуациях использую Рокурониум в дозе 0.8-1мг на кг. Вентилирую больных с низкой сатурацией кислорода малыми объёмами на фоне использования приёма Селлика. Желудочный зонд всегда удаляю перед началом вводной анестезии. При использовании прекураризации увеличиваю дозу релаксанта в полтора-два раза.