Тромбоз в подростковом возрасте.

[Langdan]

Доброго времени суток. Моему сыну (г.р. 1999) в январе 2014 года поставлен диагноз тромбоз глубоких вен левой нижней конечности. Предыстория такова: 28.12.2013 он пожаловался на боль в бедре левой ноги и паховой области слева, 29.12.2013 обратились в травмпункт НИИ НДХиТ - рекомендованы домашний режим -3 дня, ограничение физ/нагрузок и мазевые аппликации "вольтарен-эмульгелем". 2 дня соблюдали рекомендации, состояние не улучшилось, появился отек ноги и на ощупь левая нога была горячее правой. 31.12.2013 обратились в приемное отделение НИИ НДХиТ, после осмотра заключение в справке "Показаний для госпитализации нет". Выдали рекомендации и отправили домой. Состояние тем не менее ухудшалось, боли усиливались, 01.01.2014 поздно вечером вызвали скорую помощь и нас госпитализировали в ДКБ №9 находились там с 02.01.2014 по 10.01.2014.
Лечение проводилось следующее:
1. Цетриаксон в/в 1,0г х 2р/д,
2. Супрастин в/в стр 1,0 мл х 2 р/д
3. Диклофенак в/м 75 мг х 2 р/д
4. Ацикловир 200 мг х 5 р/д
5. Трентал 100мг х 3 р/д
6. Гепариновая мазь на область голени.
По результатам обследований УЗИ и пр. с диагнозом тромбоз глубоких вен левой нижней конечности переведены в ДГКБ №13 для дальнейшего обследования и лечения, где мы находились с 10.01.2014 по 14.01.2014. проводилась инфузионная терапия с тренталом, лиотон местно, возвышенное положение левой нижней конечности.
Коагулограмма от 13.01.2014:
АЧТВ 29,7
Тромбиновое время 16,5
Фибриноген 5,2
Протромбин по Квику 70,5
МНО 1,33
АнтитромбинIII 124,0
Д-димер больше 980,0
УЗИ вен левой нижней конечности от 13.01.2014: Определяются тромбы в глубоких венах левой голени, бедра, наружней и общей подвздошной вен. Поверхностные вены: кровоток определяется. Артерии не изменены. Нижняя полая вена и правая подвздошная вена не изменены. 14.01.2014 переведен в Измайловскую ДГКБ ДЗМ находился там до 24.01.2014. УЗДГ от 16.01.2014: слева магистральные сосуды сформированы правильно, Артериальный кровоток по магистральному типу, не изменен. Общая подвздошная и бедренная вены окклюзионно тромбированы. Подколенная вена - кровоток сохранен. Нижняя полая вена без особенностей.
Биохимия крови от 16.01.2014:
липопротеин (а) 2 мг/дл
бета липопротеиды 73 МЕ/л
Маркеры аутоимунных заболеваний:
АТ к фосфолипидам IgM 0.7 МЕ/мл
АТ к фофолипидам IgG 2.5 МЕ/мл
АТ в бета-2-гликопротеину 1 3,0 МЕ/мл
АТ к двуспиральной ДНК 23,0 МЕ/мл
Также проведены исследования генетические (прикреплен файл)
Проведено лечение:
1. Фолацин 0,005 х р/д
2. Курантил 0,05 х 3р/д
3. Непрерывная инфузия гепарина, начиная с 18 ЕД/кг в час с увеличением до 35 Ед/кг в час с 14.01.2014 до 20.01.2014 с 20.01.2014 Фрагмин 250Ед/кг 7500 Ед х 3 р/д п/к до выписки
4. Антитромбин III 3000 ЕД в/в струйно 21.01.2014
5. Лиотон 3 р/д
6. Компрессионное белье (трико)
При выписке рекомендовано:
1. Фрагмин по 7500 ЕД п/к х3 р/д длительно под контролем уровня антиХа-активности.
2. Контроль уровня антитромбина III
3. Фолацин 1 таб х 2 р/д курсами по 2 месяца с месячным перерывом
4. Домашний режим на месяц, ограничение физических нагрузок, рекомендованы прогулки спокойным шагом, компрессионное белье 2 класса компресии, лиотон.
КТ нижних конечностей от 21.09.2015: КТ признаки снижения плотности контрастирования и уменьшения калибра левой бедренной вены.
Фрагмин кололи до 25.03.2014 затем перевели на варфарин с целевым значением МНО 2-3.
Триплекс вен нижних конечностей от 29.12.2015:
СЛЕВА:
ОПВ: сжимается и заполняется полностью, кровоток фазный
нПВ: просвет сужен, до уровня слияния с ОПВ в просвете тромботические массы повышенной эхогенности, полностью выполняющие просвет, кровоток не регистрируется
ОБВ: в просвете тромботические массы средней и повышенной эхогенности, кровоток при ЦДК фрагментарный
ГБВ: пристеночные тромботические массы повышенной эхогенности, кровоток сохранен
БВ: пристеночные тромботические массы повышенной эхогенности, кровоток сохранен, в средней и нижней трети представленна двумя стволами
ПВ: пристеночные тромботические массы повышенной эхогенности, кровоток сохранен
Икронож в.в.: в просвете тромботические массы линейной формы повышенной эхогенности, кровоток сохранен
ЗББВ: в просвете тромботические массы линейной формы повышенной эхогенности, кровоток сохранен
ПББВ: расширена на бедре до 5,5 мм, на голени до 5-6 мм. Сжимается и заполняется полностью. Кровоток сохранен.
МПВ: Сжимается и заполняется полностью, кровоток сохранен.
Заключение: Эхопризнаки окклюзионного тромбоза наружной подвздошной вены до уровня перехода в общую подвздошную вену; тромбоза-реканализации ОБВ, практический полной реканализации БВ,ПВ, вен голени. ПТФС.
Варфарин принимает до настоящего времени, в мае гематолог у которого наблюдаемся будет оценивать необходимость дальнейшей антикоагуляционной терапии. Фолацин курсами. Флебодиа 2 раза в год. Носит чулок до паха 2 класса компрессии (medi) небольшая разница в объеме ног есть: щиколотка - 0,3 см, голень и бедро - 0,5 см. После душа ступня и голень выглядят розовеее здоровой ноги. Регулярно занимается на элипсоидном тренажере, много ходит, на ногу не жалуется.
Прошу прощения за длинный рассказ..
Подскажите есть ли еще шанс реканализации наружной подвздошной вены?
Насколько серьезными можно считать выявленные нарушения гемостаза? И еще, постоянно задаюсь вопросом чем мог быть спровоцирован тромбоз, ребенок в начальной школе занимался карате, плавал. В средней школе до болезни занимался футболом (в декабре перед тромбозом футбол не играл, в школе шла подготовка к НГ и прочее) и в детстве были травмы, ушибы, перелом руки т.е. были провоцирующие факторы с учетом нарушений гемостаза но тромбоза не было ... а тут вроде ни с чего... Хотя... вот и созрел еще вопрос: могут чрезмерные физические нагрузки спровоцировать тромбоз? например жим ногами на тренажере?
Буду благодарна если отзовется кто-то из специалистов)

[Dr.Vad]

У прямых родственников были тромбозы/емболии? Группа крови ребенка? Был ли период длительной неподвижности / сидения в одной позе накануне тромбоза?

[Langdan]

Здравствуйте Dr. Vad, спасибо за ответ.
Мой отец умер от эмболии в 50 лет..
Группа крови сына 0(I), резус отрицательный, Kell отр. Рост 183 см, вес 82 кг.
Периода длительной неподвижности накануне не было, но, где-то за 7-10 дней до эпизода переболел кишечным гриппом (ротавирус).

[Dr.Vad]

Не исключено, что у Вас в роду есть наследств. предрасположенност к тромбозам - будет ли ето известная тромбофилия или пока еше науке неизвестная - предугадать сложно; если у ребенка было серьезное воспаление и обезвожибвание (рвота, понос), то они могли спровоцировать инициацию тромбоза в венах, который за неделю разросся до глубоких вен и стал клинически проявившимся. Фибриноген 5.2 (при норме 2-4) мог быть вследствие продолжаюшегося воспаления, но сам по себе не является тромбофилическим фактором.

[Langdan]

Здравствуйте, спасибо большое за ответ!
А отклонения в генетических анализах не указывают на тромбофилию?

[Dr.Vad]

Большинство ген. исследований было сделано напрасно, тк они ни на что не указывают, но хорошее подспорье в зарабатывании денег лабораториями, какие именно тесты относятся к тромбофилиям, написано здесь в разделе или в гематологии (большинство из них НЕ делается в период, пока пациент получает антикоагулянты)

[Langdan]

Сообщение от Dr.Vad

Большинство ген. исследований было сделано напрасно, тк они ни на что не указывают, но хорошее подспорье в зарабатывании денег лабораториями, какие именно тесты относятся к тромбофилиям, написано здесь в разделе или в гематологии (большинство из них НЕ делается в период, пока пациент получает антикоагулянты)

Соглашусь с мнением "о зарабатывании денег лабораториями" далеко не дешевый скрининг..
получается такого рода исследования искажаются приемом антикоагулянтов и нецелесообразно на них ориентироваться? Выскажите, пожалуйста, Ваше мнение, стоит рассматривать отмену антикоагулянтов в нашей ситуации? Если да, то какие меры нужно предпринимать в целях профилактики ретромбоза?

[Dr.Vad]

Вы нашли на форуме, какие тесты относятся к тромбофилическим? Большинство из них основаны на кровесвертывании и (пока ребенок на варфарине) они неинформативны, но могут быть сделаны после отмены, если захотите вложить средства. Если тромбоз был спровоцирован воспалением/обезвоживанием во время инфекции, то как правило рассматривается фиксированное 3-6 мес. время назначения варфарина (подробнее подскажут коллеги по разделу), кстати какие цифры МНО на варфарине?
В таблице 5 в прикрепленном документе по ссылке написаны сроки длительности АК терапии в зависим. от обстоятельств и проч. условий
http://forums.rusmedserv.com/showpos...4&postcount=32

[Langdan]

Да, спасибо, тему относительно тестов на тромбофилию нашла.
До сентября 2015 года МНО удерживали в границах 2.5-3, сейчас 2-2.5, гематолог у которого наблюдаемся сказал что в мае будет оценивать целесообразность дальнейшей антикоагуляции, и скорее всего варфарин отменит.

[Dr.Vad]

подождите, ребенок что - ДВА года на антикоагулянтах с марта 2014-го???

[Langdan]

Да.., поскольку было подозрение на АФС которое слава богу не подтвердилось

хотя я теперь совсем не понимаю, какие исследования искажаются антикоагуляцией, возможно и данные за АФС были некорректными?

[Dr.Vad]

а по каким анализам было сделано подозрение на АФС? на антикоагулянтах не делают тесты на волчан. антикоагулянт, а антифосфол./антикардиолип. антитела или к бета2ГП1 информативны

[Langdan]

Все указанные Вами тесты и были проведены, волчаночный антикоагулянт не выкладываю по озвученным причинам, а остальные результаты такие:
16.01.2014
АТ к фосфолипидаь IgM - 0.7
АТ к фосфолипидаь IgG - 2.5
АТ к бета-2-гликопротеину 1 - 3.0
АТ к двуспиральной ДНК - 23.0
21.06.2014
АТ к фосфолипидаь IgM - 0.7
АТ к фосфолипидаь IgG - 2.2
АТ к бета-2-гликопротеину 1 - 4.7
АТ к кардиолипину - 2.2
12.04.2015
АТ к кардиолипину - 2.8
АТ к бета-2-гликопротеину 1 - 3.3
и последний раз сдавали в сентябре 2015 к сожалению не могу найти...

[Dr.Vad]

Мне ети цифры ничего не говорят без пояснений какой диапазон для каждого теста отрицательный, какой сомнительный, а какой положительный. ВА делали на фоне приема варфарина???

делали ли тест с разведенным ядом гадюки Рассела (dRVVT) на волч. а-т?

[Langdan]

АТ к фосфолипидаь IgM норма 0 - 10
АТ к фосфолипидаь IgG норма 0 - 10
АТ к бета-2-гликопротеину 1 норма 0 - 10
АТ к двуспиральной ДНК норма 0 - 20
АТ к кардиолипину норма 0 - 10

получается что только АТ к двуспиральной ДНК - 23.0++ от 16.01.2014