Что делать, если больной агрессивен?

[MinutcoVL]

Агрессия больных, страдающих психическими расстройствами - старая проблема психиатрии. Мой опыт показывает, что она обусловлена сочетанием трех факторов: нарушением структуры и функции мозга, особенностями личности и поведением людей, которые находятся рядом с больным. Действительно, обследование пациента, проявляющего агрессию по отношению к персоналу, близким родственникам, тем лицам, которые осуществляют уход за больным, всегда выявляет энцефалопатию (нарушения структур мозга и связей между сетями нейронов) любой степени выраженности, чем тяжелей энцефалопатия, тем выраженнее агрессия и опаснее поведение больного.
Энцефалопатия и ее коррекция
Причин энцефалопатии очень много, перечислю основные группы : 1) злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами, включая психотропные препараты, особенно, назначенные способом "проб и ошибок" , в большом количестве , без контроля безопасности терапии , т.е. отслеживания побочных эффектов этих лекарств; 2) врожденные поражения мозга, обусловленные плохим течением беременности , неблагополучными родами, перенесенными в раннем детстве инфекциями, или интоксикациями; 3) последствия черепно-мозговых травм и контузий, возможно, к этой группе причин следует отнести и синдром посттравматических стрессовых расстройств, полученных во время боевых действий или катастроф; 4) заболевания различных систем органов, например , сердечно-сосудистых, влияющих на мозговое кровообращение , гормональных, как мы это видим на примере сахарного диабета или аутоиммунных ( аутоиммунный энцефаломиелит , рассеянный склероз, болезнь Бехтерева , системная красная волчанка и др.) 5) злокачественные и доброкачественные опухоли головного мозга, его кистозно-глиозные изменения, спайки между оболочками , возникшими вследствие перенесенного менингита или энцефалита; 6) деменции , обусловленные нейродегенеративными процессами ( болезни Альцгеймера и Паркинсона, лобно-височная деменция , сосудистая деменция и др.); 7) эпилепсия.
Если одна из основных причин агрессии - энцефалопатия разного генеза, то , следовательно, чтобы убрать агрессию, надо это энцефалопатию лечить ( не давить ее нейролептиками, которые только ее усиливают , тем более больной сам отказывается от их приема , то не стоит ему тем более подсыпать их в пищу). Как лечить энцефалопатию: 1) по возможности, ослабить действие ее причины, а в идеале устранить ее действие ;2) восстановить с помощью разных , желательно современных методов те нарушения , которые были вызваны в структурах мозга (понятно, что сначала надо узнать какие структуры или связи между ними повреждены, какова причина этого и насколько выражены эти нарушения) . Здесь недостаточно одних только ноотропных или сосудистых препаратов ( они , конечно, здесь также необходимы) , здесь важно комбинировать методы физиотерапии , активно используя назальный электрофорез (введение ноотропных препаратов через нос) и таргетированные когнитивные тренинги , направленные именно на те связи , которые повреждены, например , если нарушена система вознаграждения следует работать с передней частью поясного пучка , одной из структур , обеспечивающих контроль над импульсивным поведением. Здесь также важно работать с метаболическими изменениями в структурах мозга (стабилизировать обмен веществ, микро - и макроэлементов, витаминов и аминокислот , уcтранить анемию , недостаточное снабжение мозга кислородом , которая почти всегда присутствует при энцефалопатии) и уменьшать проницаемость барьера между кровью и мозгом, который обеспечивает защиту мозга. от всего того вредного, что циркулирует в крови.
Нет смысла перечислять все причины энцефалопатий, по возможности, у пациента с агрессиией надо найти то сочетание причин (часто они действуют вместе), которые и приводят к его энцефалопатии. Для этого необходимо детальное обследование мозга ( нейровизуализация), включающая нейропсихологические ( детальная оценка памяти, внимания и мышления с выходом на поражение тех или иных зон коры мозга, нейрофизиологические исследования ( суточный мониторинг электроэнцефалограммы, вызванные потенциалы), структурная (морфометрия, трактография)и функциональная магнитно-резонасная томография (оценка связности в работе мозга при решении тех или иных задач), исследование артерий и вен мозга , включая стенку сосудов и кровоток. В нашей клинике , мы также исключаем вялотекущие инфекции , оцениваем изменения мозга на уровне микроструктур ( нейронный тест).
Импульсивное поведение
Фармакотерапия импульсивного поведения, а по большому счету , еще и обучение больного контроля за своим мышлением , эмоциями и поведением ( когнитивно-бихевиоральная терапия) - важная задача в работе, направленной на устранение агрессии. Ослабить выраженность импульсивного поведения можно с помощь препаратов, которые в неврологии используются в качестве противосудорожных средств, а в психиатрии - нормотимиков ,т.е. лекарств , стабилизирующих настроение больного, устраняющих его колебание. Выбор препарата достаточно сложен и требует не только специальных знаний, но и понимания причин импульсивного поведения, например, если мы видим на нейротесте изменения со стороны каналов кальция , значит нам может помочь именно тот нормотимик , который влияет на эти каналы ( вальпроаты) , в другом случае, если импульсивность , обусловлена пароксизмальной или эпилептиформной активностью в височной доле, то следует назначить пациенту препарат, ее подавляющий ( линейка карбамазепин, окскарбазепин, дезокскарбазепин ) , а если исследования нам показывают активность глутаматергической системы , то здесь может быть полезен топирамат , а если мы видим явные гормональные нарушения, которые влияют на выраженность энцефалопатии , то стоит опдумать о назначении ламотриджина. Во всех случаях назначение нормотимиков требует периодического мониторинга концентрации этих препаратов в крови больного., а также проведение висцерального теста. Стоит отметить, что среди побочных эффектов нормотимиков, есть и опасные для жизни, что мы наблюдали при назначении ламотриджнина ( синдром Стивенса - Джонсона) , поэтому я не рекомендую родственникам больного заниматься самолечением, произвольно меняя дозу тех или иных препаратов.
Расстройства личности
Все мы знаем , что есть люди с тяжелым и неуживчивым характером , легко возбудимые и вязкие в отношении аффекта или обид, склонные от рождения к импульсивности и перепадам настроения. Также есть и те, которые не сопереживают другим людям , получают удовjльствие от причинения им боли, тем не менее страдают сами и заставляют страдать других (пограничное расстройство) . Нередко такие черты характера передаются по наследству или обусловлены органическим поражением определенных структур мозга. К сожалению, большая часть людей с личностными расстройствами , связанными с агрессивным поведением , как говорят психологи "эго-синтонны" , т.е. не считают проявления агрессии или другие формы асоциального поведения - болезнью, требущей лечения. Они отказываются от психотерапии или прекращают ее после 2-3 сеансов, они согласны "работать" только с тем психологом или врачом (и то по настоянию родственников), которые по сути выполняет их требования, объясняя это тем, что этот психолог понимает их лучше других. Наиболее оптимальная для таких пациентов групповая психотерапия (первоначально стоит провести курс личностной терапии) и задача родственников мотивировать разными способами участие такого пациента в работе группы.
По моему опыту, некоторым пациентам с расстройством личности помогают антидепрессанты, нормотимики и физиотерапия (транскраниальная магнитная стимуляция) Как правило, такие препараты назначаются короткими курсами в моменты стресса , интенсивных переживаний и других ситуаций , где есть риск декомпенсации личностного расстройства
Окружение больного
Глубоко убежден, что очень часто агрессивное поведение больного (гетероагрессия) провоцируется его окружением, придирками, криками, постоянным ограничением ("давление на личность" ) , излишней опекой , неровным воспитанием ( "или все можно, или все нельзя", чередованием любви и ненависти) , эмоциональной экспрессией ( чрезмерным выражением эмоций). Нередко персонал, который вышел на смену, ведет себя так , чтобы больные с агрессией не доставляли ему проблем, отсюда , требования назначения нейролептиков или транквилизаторов.

[BBC]

Скажите, а в чем смысл Ваших многочисленных излияний?
Кстати, попутно - не затруднит ли Вас привести ссылку на доказательную базу эффективности "назального введения ноотропов методом электрофореза"?