#1
|
||||
|
||||
Îñòðàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ïðîøó ðàçðåøèòü ìîé ñïîð ñ êîëëåãàìè.
Ïàöèåíòêà 73 ëåò, ïîñòóïàåò â ÎÐÈÒ Êàðäèîöåíòðà ñ äèàãíîçîì: ÈÁÑ. Ïåðâè÷íûé öèðêóëÿðíûé èíôàðêò ìèîêàðäà. Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà, äåêîìïåíñàöèÿ. Äèàáåòè÷åñêàÿ àíãèîïàòèÿ. Òðîìáîëèçèñ Àêòèëèçå 50 ìã íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå. Ó íàñ - ñòåíòèðîâàíèå ÏÌÆÂ, ÏÊÀ (3 ñòåíòà) Ëàáîðàòîðíî êðåàòèíèí 188, ìî÷åâèíà 16 ïðè ïîñòóïëåíèè. Ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé ïåðåâîäèòñÿ â ê/î íà ñëåäóþùèé äåíü. ×åðåç äâîå ñóòîê âûçîâ ðåàíèìàòîëîãà ïî ïîâîäó àíóðèè è íàðàñòàíèÿ êðåàòèíèíà äî 400 ìêìîëü/ë, ìî÷åâèíû äî 30 ììîëëü/ë. Ïåðåâåäåíà â ÎÐÈÒ. Ãåìîäèíàìèêà çà âñå âðåìÿ íàáëþäåíèÿ áûëà ñòàáèëüíîé. Ðàçâèòèå ÎÏÍ áûëî ðàñöåíåíî, êàê íåôðîòîêñè÷åñêèé ýôôåêò êîíòðàñòà íà ôîíå óæå èìåþùåéñÿ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèè.  ê/î èíôóçèè 800 ìë, ôóðîñåìèä ñóììàðíî - 300 ìã, îòâåòà íåò.  ÎÐÈÒ - ÖÂÄ 20 ñì âîä. ñò. Íàçíà÷åíî: -ôóðîñåìèä 200 ìã ñòðóéíî -ìàííèò 15% 100 ìë, äâàæäû -äîôàìèí 4 ìêã õ êã/ìèí -Íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàò 4% 150 ìë (ìåò. àöèäîç) -òðåíòàë 4,0 ìë ÷åðåç èíôóçîìàò Çà 6 ÷àñîâ íàáëþäåíèÿ - ìî÷è íå ïîëó÷åíî íè êàïëè. Äàëüíåéøóþ äðîáíóþ ñòèìóëÿöèþ ôóðîñåìèäîì è ìàííèòîì ïðåêðàòèë ïî ýòîé ïðè÷èíå. Æäàë, ÷òî óòðîì äîãîâîðèìñÿ îá ýêñòðàêîðïîðàëüíûõ ìåòîäàõ. Íî íå òóò òî áûëî. Íà ïëàíåðêå ïîäâåðãñÿ ðåçêîé êðèòèêå, ÷òî ÿ äîëæåí áûë ñòèìóëèðîâàòü äèóðåç ôóðîñåìèäîì äî 3 ãðàìì, è íàçíà÷èòü ïðåäíèçîëîí, êàê ìèíèìóì 300 ìã, ïëþñ ðåîïîëèãëþêèí (!) è ïðî÷àÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ â êîë-âå 1500 ìë. Âñå ìîè äîâîäû î ïîëíîé àíóðèè è áåññìûñëåííîñòè óøàòûâàòü ïî÷êè ïåòëåâûìè äèóðåòèêàìè áûëè íå óñëûøàíû. Ïðî ÖÂÄ òåðàïåâòû ïîíÿòèÿ íå èìåþò. Õî÷ó óñëûøàòü âàøè ìíåíèÿ, êàê ïðàâèëüíî âåñòè òàêèõ ïàöèåíòîâ. |
#2
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
à òðåíòàë? ----- ðåîïîëèãëþêèí, 3 ã ëàçèêñà - ýòî ÷òî-òî èç 80õ |
#3
|
||||
|
||||
Òðåíòàë - íàâÿçàëè êîëëåãè, äåæóðèâøèå ñî ìíîé. Ïîñ÷èòàë, ÷òî ïóñêàé, íå íàâðåäèò æå (?). Íà óòðî íåôðîëîãè ïðèøëè è òîæå åãî íàçíà÷èëè. ×òî ñàìîå èíòåðåñíîå, ïàöèåíòêà ñåé÷àñ ïîëó÷àåò òðåíòàë è ôóðîñåìèä (1000 ìã â ñóòêè) êàïåëüíî, è ìî÷à åñòü áîëåå 2 ëèòðîâ â ñóòêè. Ïðàâäà "øëàêè" íå ñíèæàþòñÿ. ß îáúÿñíþ ïîëèóðè÷åñêîé ñòàäèåé è ñòèìóëÿöèåé ïîñëåäíèõ íåôðîíîâ ñ ïîñëåäóþùåé èõ ãèáåëüþ. Ìíå ñòàâÿò â óêîð, ÷òî íàäî ìåíüøå óìíè÷àòü - ó íèõ åñòü ðåçóëüòàò, à ó ìåíÿ ìî÷è íîëü áûëî.
Ìàííèò - ìîÿ èíèöèàòèâà, ïðèçíàþ îøèáêó. Íå çíàë ÷òî åùå äåëàòü, ïîòîì ðåøèë, ÷òî áîëüíîé íóæäàåòñÿ â ìîåì óõîäå. Êóäà ïîäàëüøå. |
#4
|
||||
|
||||
1. Áûëà ëè á-ÿ êàòåòåðèçèðîâàíà?
2. Ðàçîáðàëèñü ëè â òèïå íåäîñòàòî÷íîñòè: - ïðåäïî÷å÷íàÿ; - ïî÷å÷íàÿ; - ïîñòïî÷å÷íàÿ ò.å. áûëî ëè ïðîâåäåíî ÓÇÈ ñèñòåìû? |
#5
|
||||
|
||||
 ïðèíèöïå åñòü ðåêîìåíäàöèè ïî óìåíüøåíèþ ðèñêîâ íàðàñòàíèÿ ÕÏÍ ïðè ââåäåíèè êîíòðàñòîâ ëèöàì ñ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòèåé, íàïðÿæíî êàê-òî ñ áèêàðáîíàòàìè - ÷òî òàì áûëî â ÊÙÑ ?
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#6
|
||||
|
||||
Èñõîäÿ èç ïðåäîñòàâëåííûõ äàííûõ, áàáóøêà ïðèøëà ê Âàì óæå õîðîøî "ïîäãîòîâëåííîé", è åñëè ñ÷èòàòü, ÷òî âåñèò îíà 80 êã, òî èñõîäíûé êëèðåíñ êðåàòèíèíà ó íåå ñîñòàâëÿë âñåãî 30 ìë/ìèíóòó. Íå âäàâàÿñü â îáñóæäåíèå ðåêîìåíäàöèé òåðàïåâòè÷åñêîé ïëàíåðêè, ñêàæó, êàê ìû ñ òàêèìè ïîñòóïàåì. Êëþ÷åâîé ôðàçîé â èõ âåäåíèè ñ÷èòàåì ïîääåðæàíèå, íàñêîëüêî
ýòî âîçìîæíî, ïåðôóçèè ïî÷åê. Ýòî âêëþ÷àåò è ìàêñèìàëüíî âîçìîæíóþ ïåðèïðîöåäóðíóþ èíôóçèþ (ýòî, êîíå÷íî, íå ïðåäïîëàãàåò 1500 ìë íà ÖÂÄ 200, íî, åñëè "âëåçàåò", òî ñòàðàåìñÿ òàêîìó íàãîëîäàâøåìóñÿ áîëüíîìó íàêàïàòü äî 1 ëèòðà çà ñóòêè ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ/êîðîíàðîãðàôèè). Åñëè æå íå âëåçàåò, òî - ðàñøèðåíûå è ðàííèå ïîêàçàíèÿ ê íàçíà÷åíèþ ñèìïàòîìèìåòèêîâ ñ öåëüþ ñîçäàíèÿ ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ, ïðè÷åì ôîðìàëüíûå 90-100 ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ äëÿ ñòàðîãî äèàáåòèêà è ãèïåðòîíèêà ÷àñòî áûâàþò íåäîñòàòî÷íû, è ñîçäàåì 130 (îïÿòü æå, çàâèñèò îò ñòåïåíè ñåðäå÷íîé ñëàáîñòè è ò.ä.) Ñïåöèôè÷åñêèå ìåðû ïðîôèëàêòèêè ÊÈÍ (ò.å., ïîìèìî èíôóçèè - ÀÖÖ è ãèäðîêàðáîíàò) - íå ïðèìåíÿåì, ïîòîìó ÷òî çà ÀÖÖ íàäî êîãî-òî ñðî÷íî â àïòåêó ïîñûëàòü, à ãèäðîêàðáîíàò èñïîëüçóåì ïî äàíûì ÊÙÑ, à ñëåäîâàòü ðåêîìåíäàöèÿì èñïîëüçîâàòü åãî ïðîôèëàêòè÷åñêè - òîãäà íàäî ñëåäîâàòü èì â òî÷íîñòè, à ýòî ïðåäïîëàãàåò èíôóçèþ (ïîñòîÿííóþ) çà 1 ÷àñ äî è â òå÷ 6 ÷àñîâ ïîñëå âìåøàòåëüñòâà ïîðÿäêà 20 ìë íàøåãî 4% ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ â ÷àñ (1ìë/êã/÷àñ 1%) - âîçèòüñÿ íå õî÷åòñÿ. ÍÎ â öåëîì, ðèñê âëåòåòü â ïîäîáíóþ ñèòóàöèþ ó íåå áûë î÷åíü âûñîê, îíà òðåáîâàëà ÷àñòîãî êîíòðîëÿ è äèóðåçà, è ÊÙÑ. Êîëè÷åñòâî ââåäåííîãî ôóðîñåìèäà íà ïðîãíîç íå âëèÿåò, à óñóãóáëÿåò ïîâðåæäåíèå ïî÷åê. 3ãðàììà - íîó êîììåíòñ. |
#7
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
2. Äà, ðàñöåíèëè êàê ðåíàëüíóþ ôîðìó ÎÏÍ. Íåñòàáèëüíîñòè ãåìîäèíàìèêè çàôèêñèðîâàíî íå áûëî ñ ìîìåíòà ïðèåçäà ñêîðîé. ÓÇÈ áûëî ïðîâåäåíî óòðîì ïîñëå ïåðåâîäà. Íèêàêîãî îñòðîãî êðèìèíàëà. Ïðèçíàêè ÕÏÍ. Öèòàòà:
ÊÙÑ: pH 7.25 BE -8.5 Á/Õ: ãëèêåìèÿ - 11,2 Êàëèé - 5.3 Íàòðèé - 136 Êîëëåãè, ñïàñèáî çà îòâåòû. Õîòåëîñü áû óñëûøàòü åùå ìíåíèÿ îòíîñèòåëüíî ñòèìóëèðîâàíèÿ äèóðåçà ïåòëåâûìè äèóðåòèêàìè ïðè àíóðèè è ïðèìåíåíèè ãîðìîíîâ ñ öåëüþ "ñíÿòü îòåê â ïî÷êàõ". Òàêèå ïàöèåíòû ðåäêè â êàðäèîöåíòðå, ïðîøó íå óäèâëÿòüñÿ, ÷òî ïîäîáíûå ìîìåíòû âûçûâàþò ó íàñ âîïðîñû. Ñïàñèáî. |
|
#8
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Ïî äèóðåòèêàì ïðè ÎÏÍ: Expert opinion of the Working Group for Nephrology, ESICM. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit. 2010 Öèòàòà:
Öèòàòà:
Öèòàòà:
|
#9
|
||||
|
||||
Íàäî ñêàçàòü ,÷òî äëÿ ìåíÿ ýòà òåìà( êîíòðàñò -èíäóöèðîâàííàÿ íåôðîïàòèÿ ) äîñòàòî÷íî áîëåçíåííà .
Ñåé÷àñ îáúÿñíþ , ïî÷åìó. Äâà ãîäà íàçàä ìû îòêðûëè îòäåëåíèå èíòåðâåíöèîííîé êàðäèîëîãèè ( à ó íàñ åñòü åùå è îòäåëåíèå äèàáåòè÷åñêîé ñòîïû ) ñïåöèàëüíî äëÿ ëèö ñ äèàáåòîì . Åñòü ó íàñ è îòäåëåíèå íåôðîïàòèè ñ ãðóïïîé ãåìîäèàëèçà . Ïîñòîÿííî âûõîäÿò ðàáîòû íà òåìó ïðîôèëàêòèêè ÊÈÍ è áîðüáû ñ íåé . Íî âîò åñëè ðàçäåë -" êàê ñèå íàçâàòü è êòî âèíîâàò" ÿ îñâîèëà ïðåêðàñíî , ÿñíîñòè â ïîíèìàíèè õîðîøî äîêàçàííîé êîððåêöèè óæå âîçíèêøåé ñèòóàöèè ( ÷òîá íà ðàç - äâà -òðè è âñå ïîíÿòíî ) ó ìåíÿ êàê íå áûëî , òàê è íåò
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#10
|
||||
|
||||
Ïîýòîìó äëÿ ïðîäîëæåíèÿ ýòîé òåìû ÿ ðåøèëà âçÿòü ìîíîãðàôèþ Ñàõàðíûé äèàáåò è õðîíè÷åñêàÿ áîëåçíü ïî÷åê ( ÌÈÀ ) Øåñòêîâîé è Äåäîâà îò 2009 è ïîïðîáîâàòü ïðîñòî èçëîæèòü ãëàâó îá ýòîé ñàìîé êëÿòîé ÊÈÍ - è áóäó æäàòü êîììåíòàðèåâ è âïðàâäó âñå ñèå äåëàâøèõ ...
C äåôèíèöèåé âñå ïîíÿòíî - "ÊÈÍ äèàãíñòèðóþò ïðè ïîâûøåíèè óðîâíÿ êðåàòèíèíà íà 44 ìêìîëü \ ë ( èëè íà 25 % îò áàçàëüíîãî óðîâíÿ ) â òå÷åíèå 48 ÷ñàñîâ ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòà â îòñóòñòâèè àëüòåðíàòèâíûõ ïðè÷èí" Ïîíÿòíî ñî ñòðàòèôèêàöèåé ðèñêà ãðÿäóùåãî áåäñòâèÿ : ÑÄ ñàì ïî ñåáå è âîçðàñò ñòàðøå 75 ëåò äàþò ïî 3 áàëëà , èòîãî ýòèõ äâóõ ââîäíûõ äîñòàòî÷íî , ÷òîáû ðèñê ñòàë õîòÿ áû óìåðåííûì. Îñòàëüíîå ïåðå÷èñëÿòü íå áóäó - çíàåòå áåç ìåíÿ . Ñàìûé ëþáîïûòíûé ðàçäåë - ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ Íà÷àëî îïòèìèñòè÷íî : Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïðåäëîæåíî ìíîãî ñðåäñòâ : ïåðèïðîöåäóðíàÿ ãèäðàòàöèÿ íàòðèÿ áèêàðáîíàò N - àöåòèëöèñòåèí òåîôèëëèí äèóðåòèêè áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ äîôàìèí àíòàãîíèñòû ýíäîòåëèíà ïðåäñåðäíûé íàòðèóðåòè÷åñêèé ïåïòèä ôåíîëäîïàì ÈÀÏÔ ( ? ) ïðîñòàãëàíäèí Å1 àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà ÃÄ ïîñëå êîíòðàñòà Ãåìîôèëüòðàöèÿ â òå÷åíèå è ïîñëå êîíòðàñòà Âðîäå êàê ìíîãî ( ïîíåâîëå âñïîìíèøü ×åõîâà - "åñëè ïðîòèâ êàêîé -òî áîëåçíè ìíîãî ëåêàðñòâ , áîëåçíü íåèçëå÷èìà" ) Äàëåå ñëåäóåò áîäðÿùåå :îäíàêî â õîäå ïðîñïåêòèâíûõ ðàíäîìèçèðîâàííûõ äâîéíûõ ñëåïûõ .... ÍÅ ÏÎÄÒÂÅÐÄÈËÀÑÜ ýôôåêòèâíîñòü äèóðåòèêîâ ìàííèòîëà äîôàìèíà ïðåäñåðäíîãî íàòðèóðåòè÷åñêîãî àíòàãîíèñòîâ ðåöåïòîðîâ ýíäîòåëèíà ôåíîëäîïàìà áëîêàòîðîâ êàëüöèåâûõ ïðîñòàãëàíäèíà Å1 È õîòÿ ñïèñîê êðàéíå ñîêðàòèëñÿ , îñòàâàëàñü åùå íàäåæäà , ÷òî õîòü îñòàòêè íåïëîõè ( òîò æå àöåòèëöèñòåèí ) Íî íå òóò -òî áûëî ( ïðîäîëæåíèå ñëåäóåò )
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#11
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Öèòàòà:
Öèòàòà:
|
#12
|
||||
|
||||
Òîïèêñòàðòåðó: êîðòèêîñòåðîèäû èìåþò ïðîòèâîîòå÷íîå äåéñòâèå òîëüêî â îòíîøåíèè ïåðèôîêàëüíîãî îòåêà âîêðóã îïóõîëåé ãîëîâíîãî ìîçãà. È âñå.
|
#13
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
Âîò èìåííî, è áîëåå òîãî - ñàìè ïî ñåáå îáëàäàþò íåôðîòîêñè÷åñêèì ýôôåêòîì. |
#14
|
||||
|
||||
Ýòî â ÝÍÖ ,. ( îòäåëåíèÿ Ãàëñòÿíà , Øàìõàëîâîé è Êàëàøíèêîâà )
Íó è äàëüøå î òîé ãðóïïå , êàêîâàÿ îñòàëàñü èç ñèëüíî ïîðåäåâøåãî ñïèñêà .. K Spragis et al ïðîñïåêòèâíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå - 7 ãðàìì àñêîðáèíêè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî ñíèæàþò âåðîÿòíîñòü ÊÈÍ . Íî !! âåëåíî ïåðåïðîâåðèòü è â ðåêîìåíäàöèè ïîêà íå âîøëî ( äàííûå íà 2009 ãîä - íå ïðåïðîâåðÿëà äàëüøå )
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#15
|
||||
|
||||
Äàëåå èäåò ñëåäóþùàÿ ìûñëü : ïîñîêëüêó ãèïåðãëèêåìèÿ ïî ñóòè åñòü äåãèäðàòàöèÿ , à ïåðèïðîöåäóðíàÿ ãèäðàòàöèÿ - ñòàíäàðòíàÿ ðåêîìåíäàöèÿ , òî ìàêñèìàëüíî âîçìîæíàÿ äëÿ äàííîãî ÷åëîâåêà áåç ðèñêà êîìïåíñàöèÿ ïî ñóòè óæå ÷àñòü ïåðèïðîöåäóðíîé ãèäðàòàöèè .
Ýòî íà àâòîìàòå ó ëþáîãî ýíäîêðèíîëîãà , äî ýòîãî ìû ñïîñîáíû äîäóìàòüñÿ. Ñàìà æå âíóòèðèâåííàÿ ïåðèïðîöåäóðíàÿ ãèäðàòàöèÿ : ïî ðåæèìó 1.Âíóòðèâåííî ôèç ð-ð ñî ñêîðîñòüþ 1ìë\êã â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ è íåîãðàíè÷åííûé ïåðîðàëüíûé ïðèåì, íà÷èíàÿ çà 12 ÷àñîâ äî ïðîöåäóðû, ïîêàçàëè ïðåèìóùåñòâà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðîðàëüíîé ãèäðàòàöèåé, Êòî õîðîøî ïîíÿë ñêîëüêî è ÷åãî , ìîæåò ïîäíÿòü ðóêè - ìíå ïðèäåòñÿ èäòè çà ñïðàâêàìè ... Âðîäå êàê ñìóòíî òàê : ÑÊÔ ñíèçèëàñü áîëüøå ( -34. 6 è - 18. 3 ) , åñëè äàëè òîëüêî 300 ìë ôèç ð-ðà â òå÷åíèå êîíòðàñòíîé ïðîöåäóðû è íåîãðàíè÷åííîãî ïèòüÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ òåìè , êîìó êàïàëè 12 ÷àñ äî è 12 ÷àñ ïîñëå ïðîöåäóðû ( ó àâòîðîâ íåò â ýò îì ìåñòå ññûëêè ) Ýòî ïðîòèâîðå÷èò PREPARED ( Preparation for angiography in renal disfunction) ãäå àìáóëàòîðíî âûïèòûé ëèòð çà 10 ÷àñîâ â ñî÷åòàíèè ñ â\â 300 ìë \÷àñ ÃÈÏÎÒÎÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ( ! ) ð-ðà çà 6 ÷àñ äî ÊÀà áûëè ðàâíî ýôôåêòèâíû ñ â\â 75 ìë\÷àñ çà 12 ÷àñ äî ïðîöåäóðû â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ Íà ýòîì ìåñòå ìîè ìîçãè óæå êèïÿò - à âïåðåäè åùå 4 èññëåäîâàíèÿ ....
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |