27 неделя, шейка 17 мм. Пессарий - за и против

[Irina_chelik]

Здравствуйте! Мне 35 лет, последние месячные 11 декабря 2015г. Сегодня 27 нед.5 дней беременности. Рост 170 см. Исходный вес 61 кг., сейчас 68-69 кг. Месячные начались в 12 лет, почти всегда были очень болезненными, иногда до обмороков, около 6 дней. Три года назад, увлекшись аюрведой, принимала травку Шатавари — болезненность прошла на второй месяц и больше не вернулась, длительность стала короче — около 4 дней. 1,5 года назад первая беременность прервалась на 6 неделе (почти сразу, после ношения тяжести, живот пришел в тонус, появились выделения, и через 2 недели — выкидыш).

Проблема. Год назад переехала в Германию, Гамбург - с радостью, что беременеть и рожать буду тут. Но уже на 2 месяце беременности я напала на «злого» русского доктора, который начал стращать тяжелой беременностью — в итоге , у меня, такой эмоциональной, через 5 дней начались слабые выделения — был назначен прогестерон и магнезия. Я их пила 2 дня и потом перестала — сильная побочка была. Гемотома рассосалась, и я решила искать другого врача. Нашла другую, настроенную благоприятно — для меня это был главный критерий. Наблюдалась у нее. Беременность протекала хорошо.
3 июня, придя к ней сдавать очередные анализы, я пожаловалась на то, что внизу матки как-то все резко стало тяжелеть и напрягаться... Возможно, это случилось из-за того, что малыш опустился головкой вниз (до сих пор так и лежит). Но тревога поднята, датчик вставлен. Далее началась череда подозрений на ИЦН, многочисленных УЗИ у разных врачей (к сожалению, могу приложить только два из них), 6 дней нахожусь в стационаре.
Меня не покидает мысль, что меня смотрят недостаточно грамотные УЗИсты - как-то слишком часто и резко меняются показатели шейки матки. Плюс у меня частная страховка — не исключаю, что рвение врачей меня «полечить» может быть слегка завышенным.
Ниже привожу хронологию последних 2 недель — все, что смогла собрать - процесс сложноват из-за языка + разные врачи иногда говорили разное.

3.06. (25 нед. 6 дней). На УЗИ гинеколог увидел «расширение внутреннего зева – почти на половину длины шейки», напугав, что там подтекание.

Возможно, этот ее первый диагноз был некорректным, но именно после него «была поднята тревога». Направилась в больницу для уточнения диагноза.

3.06 и 5.06. УЗИ в больнице №1, врач 1 и 2 - "шейка 30 мм, раскрытие 10 мм" – размеры в пределах нормы. Прописано «на всякий случай» магнезия и свечи противоспалительные, но я ничего не принимала.
08.06. УЗИ гинеколога - шейка почти полностью сомкнулась, длина 44 мм.


УРА! Я выдохнула, обошлось. Но 10 дней все равно берегла себя, без активностей. Спокойная работа по дому, короткие прогулки. Самочувствие хорошее.

17.06. УЗИ гинеколога — она снова видит раскрытие. Отправляет меня на УЗИ к «хорошему» русскому узисту по ИЦН — в больницу №2.
18.06. (27 нед, 0 дн)
УЗИ в больнице №2. «Хорошего узиста» на месте не оказалось, смотрел простой врач. Резюме: Плотно сомкнутая часть шейки 17мм + мягко сомкнута часть, потенциальная к раскрытию 10 мм (??? что бы это значило??) + небольшое раскрытие внутреннего зева.
Поставлена угроза, рекомендован пессарий. До его установки — анализы и лечение в случае обнаружения бактерий-вирусов влагалища. Остаюсь в стационаре для наблюдения: КТГ, измерение давления, температуры. НАЗНАЧЕНО с 18.06:
- стероиды уколы - 18, 19.06 — для созревания легких малыша.
- nifedipin 20 mg: в первый день 8 шт. След.3 дня — по 3 шт.в день, с 22 июня — 2шт. в день.
- utrogest 100 mg : по 2шт. вагинально на ночь.
- противотромбозный укол
- йод, железо, фиолевая: jodid 200ug, dreisafer tbl, folsaeure 5mg. - на мой вопрос «зачем мне это», ответили, что такова стандартная процедура, что все беременные Германии это принимают. Странная практика шаблонного «лечения беременных». Гемоглобин у меня 105 — по-моему, вполне хорошая цифра. В общем, эти 3 пилюли я принимать не стала.

20.06 — получены результаты анализов: кровь в норме, во влагалище найдено mäßig Verdacht auf grampositive Kokken. Назначено с вечера 20.06 по 25.06 вкл.:
- антибиотик Elobact 500mg Cefuroxim * 2 раза в день орально
- Vagiflor вагинально для флоры

21.06 На мой вопрос о целесообразности дальнейшего нахождения меня в больнице, решили сделать контрольное УЗИ шейки, смотрел очередной дежурный врач: «Размеры те же - 17мм.» - уже без уточнения о «мягко сомкнутой части, потенциальной к раскрытию»... Раз по-прежнему сохраняется риск, я остаюсь в стационаре, в близости от мед.помощи, до установки пессария, а это еще минимум до 1 июля (ждем окончания лечения антибиотиками 25.06, потом сдаем очередной анализ через 3 дня, потом ждем результатов еще 3 дня).

А теперь разрешите задать волнующие меня Вопросы. Если все-таки верить врачам и считать длину шейки 17 мм, то:

1. Каков риск преждевременных родов? На сайте Комаровского риск в теч.2 недель 50% появляется при длине шейки менее 20 мм. По этой ссылке риск = 3,6% [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
2. Продолжать ли принимать нефидипин, утрожестан, антибиотики? Малышу сейчас они не должны уже повредить? У меня 2-3 недели назад начали ощущаться тренир.схватки — схожи с месячными ощущениями, нерегулярно — 2-3 раза в день... После нефидипина схватки прекратились. Значит ли это, что нефидипин работает?
4. Пессарий — главный вопрос. Попадались разные мнения — и за и против. Напр., что в Европе, и в частности, в Германии его ставят крайне редко из-за недоказанной эффективности, что это инородное тело и наоборот может спровоцировать преждевр.роды, что если родовой процесс запустится — силикон не поможет. Хотела бы здесь услышать авторитетов — за и против.
В идеале — ссылки на исследования эффективности.
5. Оправдан ли стационар (или постельный режим) до установки пессария? Показатели малыша в норме, мои тоже (КТГ, давление). По мнению врачей мне лучше быть тут, чтобы если вдруг роды — сразу мной займутся (это лучше, чем вызывать скорую, ехать 10 минут до больницы, снова «поступать» и пр...)
6. Необходимо ли ежедневное КГТ? Вредно ли оно для малыша в таких количествах?

Заранее благодарю всех ответивших!

[MrsPetson]

Здравствуйте.
1. неплохо бы для начала определить все-таки длину шейки матки точно. Исследования проводят вагинальным датчиком?
2. Утрожестан показан при укорочении шейки матки. Нифедипин можно будет отменить после завершения инъекций стероидов. Не владею немецким, к сожалению, не поняла, какой микроорганизм обнаружили, если это Гемолитический стрептококк, то пероральные антибиотики малоэффективны.
4. Хорошей доказательной базы по использованию пессария нет. Преждевременные роды он не останавливает и не провоцирует.
5. Постоянное нахождение в стационаре не желательно.
6. Нет необходимости в ежедневных КТГ. Информативность КТГ до 30 недель сомнительна.

[Irina_chelik]

Благодарю, MrsPetson, за отклик! Вот уточнения:
1. Исследуют вагинально. На последнем УЗИ сказали, что шейка 17мм. Попросила у них еще вчера фото УЗИ, чтобы сфотографировать и выложить сюда - до сих пор не принесли. Напомнить им? Будет уместно его здесь показать? А вообще, в моем случае каждый миллиметр важен и необходим грамотный УЗИст для этой цели. Меня же смотрел обычный дежурный врач, так что и доверия к озвученному результату немного... Но если даже 17 мм — какой риск преждевременных родов до 34 недели? Какими процентами Вы оперируете в таких случаях?
2. Нефидипин по их словам был назначен для предупреждения схваток, как токолитик - стало быть, должна принимать его до снятия угрозы, чтобы матка не сокращалась... А стероиды проколили еще 5 дней назад.
Да, вроде это гемолитич.стрептококк. Пероральные антибиотики тут малоэффективны? Посмотрим, что покажут повторные анализы, которые буду сдавать через 4 дня?
3. Каково ваше мнение - нужно ли мне что-то пропить для нормализации флоры кишечника после антибиотиков?
4. На сайте PubMed нашла исследование о доказанной эффективности пессария от 2012 года. Приведу выдержки, надеюсь, это не запрещено Правилами.
Main results: The review included one randomised controlled trial. The study included 385 pregnant women with a short cervix of 25 mm or less who were between 18 to 22 weeks of pregnancy. The use of cervical pessary (192 women) was associated with a statistically significantly decrease in the incidence of spontaneous preterm birth less than 37 weeks' gestation compared with expectant management (22% versus 59 %; respectively, risk ratio (RR) 0.36, 95% confidence interval (CI) 0.27 to 0.49). Spontaneous preterm birth before 34 weeks was statistically significantly reduced in the pessary group (6% and 27% respectively, RR 0.24; 95% CI 0.13 to 0.43).
Authors' conclusions: The review included only one well‐designed randomised clinical trial that showed beneficial effect of cervical pessary in reducing preterm birth in women with a short cervix.
Верно ли понимаю, что в группе с пессарием преждевременные роды до 37 недели случались в 22% случаев, а в группе без пессария в 59% случаев, а до 34 недели: 6% против 27%?
Можно ли это считать доводом «ЗА» пессарий? Что такое «хорошая доказательная база»? Множественные исследования?
5. Нахождение в Стационаре даже нежелательно? А постельный режим, если уйду домой, тоже не нужен?
6. Если все-таки буду продолжать бессмысленно делать КТГ - он хотя бы не вреден для малыша!?
7. Вчера днем, и вот сегодня снова — в груди появилось сильное чувство давления, трудность дыхания. Плюс вчера сразу измерили давление — 140на80, вместо привычного мне 100на60. Сердце послушали — все ок. Взяли кровь — все ок. На побочку от таблеток не думают — говорят, что если бы было, то возникло сразу, а не через неделю... У меня были схожие ощущения зимой, когда начинала пить магнезию и прогестерон — оттого сразу и прекратила. Что бы это могло быть? Не стоить переживать?
Заранее благодарю за ответы!

[MrsPetson]

1. Риск есть. Проценты бессмысленны, когда речь идет об одном пациенте.
2. Токолитики используются с одной целью - временная остановка родовой деятельности с целью проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. Дальнейшее их использование не целесообразно.
3. Нет
4. Да, есть позитивная практика использования пессария. Исследования не достаточны для рекомендаций его рутинного использования.
5. Строгий постельный режим не нужен: он не увеличивает вероятность вынашивания беременности и увеличивает вероятность тромбозов. Достаточно отдыхать, когда хочется.
6. КТГ безвредна.
7. Сложно сказать по вашему описанию. Панические атаки?

[Irina_chelik]

Благодарю, MrsPetson!
Разрешите еще немного уточнений.
2. А разве мне не актуальна дальнейшая противородовая профилактика на этом сроке? У меня 2-3 недели назад начали ощущаться тренир.схватки — схожи с месячными ощущениями, нерегулярно — 2-3 раза в день... После поступления в больницу и нефидипина схватки прекратились. Видимо, нефидипин работает. Пусть и дальше тормозит процесс... нет?
4. Раз нет доказательств вреда пессария - возможно, стоит подстраховаться его постановкой? Каково Ваше отношение к немецкой медицине - считаете, они могут намеренно причинять вред ребенку, ставя "небезопасный" пессарий? Помимо текущей клиники еще в одной местной больнице подтвердили, что в Германии это нормальная практика...
5. Делают противотромбозные уколы. Они ничего не гарантируют?
7. Да вроде держусь молодцом, но кто его знает...)) буду дышать еще глубже))
8. Как считаете, есть ли смысл стационара еще на неделю, пока не получим результатов повторного теста на стрептококк? Как вообще разумно вести беременных с шейкой менее 20см? Разве контрольного УЗИ раз в неделю недостаточно? Они заверяют, что лучше находится под контролем. Но все, что они делают - бессмысленно: КТГ, измерение давления, питье таблеток. Если вдруг начнутся схватки и роды - приеду к ним за полчаса, какие проблемы? Этото и наводит на подозрение, что интересы их нечисты... И до сих пор не принесли УЗИ...

[Irina_chelik]

9. Каково Ваше мнение о Fetal Fibronectin test - для уточнения диагноза ИЦН? Узнала, что в США его активно применяют. Если он окажется отрицательным, можно будет выдохнуть на неделю-другую, и потом снова сделать...

[MrsPetson]

2. Схватки Брекстоно-Хикса нормальное физиологическое явление, не требующее лечения.
4. Мое отношение к немецкой медицине лучше, чем к российской.
5. Зачем делать уколы, если можно просто двигаться и гулять?
8. Говорила выше, что не считаю госпитализацию необходимой. Результаты обследований можно узнать позже амбулаторно или по телефону?
9. Тест используется не для диагностики ИЦН, а для прогнозирования преждевременных родов. Тест хороший, но не дешев.

[Irina_chelik]

Огромное спасибо за ответы, MrsPetson!
2. И я им говорю, что схватки Б-Х с 25 недели — норма, подготовка. Они же, ссылаясь, что шейка открывается, говорят, что они в такой ситуации представляют опасность для дальнейшего раскрытия. Ерунда, да? Очень хочу уже перестать пить нефидипин... А утрожестан советуете до тех, пока длина не станет более 25 или 30 мм?
5. Вышло так, что имею несколько знакомых специалистов в России. Все в один голос советуют лежать, дабы исключить давление на шейку. Мол, у нас в РФ все в патологии с таким диагнозом «лежат». Да, не доказана эффективность лежания, но и не доказана ее Неэффективность — значит, лучше не рисковать и подстраховаться. Потому так ценно Ваше альтернативное мнение.
8. Конечно, все можно узнать. Но завтра все равно брать повторный мазок на стрептококк. Так что решила все-таки побыть здесь еще 5-6 дней, до след. УЗИ. Настраиваюсь, что размеры шейки вновь придут в норму и тогда я сбегу отсюда.
9. Да, прочитала про тест - он для диагностики прежд.родов. То есть у Вас есть сведения о его высокой достоверности? Цена мне неважна: страховка покроет, к тому же если это отличный шанс снять подозрения — отчего не использовать...?
10. УЗИ так и не принесли (явно темнят), но уточнили, что сомкнутая шейка 17, разомкнутая 24. Как Вы относитесь к термину «мягкости» шейки? На случай, если на след.УЗИ мне опять буду навяливать, что есть плотно-сомкнутая часть шейки, а есть мягко-сомкнутая часть - мне для себя суммировать эти цифры в одну?
11. И еще: мое первое раскрытие шейки случилось после 2 недель сильного кашля, в моменте которого очень (!) сильно надрывался низ живота. Вы допускаете такую причину возможного растяжения шейки?
12. Еще 2 момента вспомнила из своей гинекологической истории — вдруг, они дополнят картину. В первую прерванную беременность рост ХГЧ был значительно ниже нормы. За прошлые 5 лет дважды удаляли полипы эндометрия.

[MrsPetson]

2. Шейка не может удлинится во время беременности. Сроки использования утрожестана - на усмотрение очного врача.
9. Достоверность теста высокая
10. Нужна общая длина шейки матки и ширина внутреннего зева. Мягкость - это субъективный критерий.
11. Нет.

[Irina_chelik]

Благодарю, MrsPetson!
2. Ой, я, конечно, имела ввиду сомкнутую часть шейки.
10. Общая длина 40 мм. Но эти 40 мм представали по-разному при разных УЗИ:
30 сомкн, 10 раскрытие внутр.зева
40сомкн.
17 хорошо-сомкн, 10 мягко-сомкн., 3 раскрытие внутр.зева
и вот теперь 17 сомкн, 24 раскрытие внутр.зева..
Вопрос в том, какую длину считать критичной в случае, если они опять преподнесут сомкнутую часть в двух цифрах: хорошо и мягко сомкнутой? Мягко сомкнутая часть - это высокий потенциал открытия или воспринимать ее как нормально-сомкнутую часть шейки?

[MrsPetson]

Зачем такие сложности.
В норме длина шейки матки более 21 мм, ширина внутреннего зева менее 10 мм.

[Irina_chelik]

Раньше встречалась норма 25-30. Прекрасно, что Вы написали еще меньше)) Mrs.Petson, благодарю Вас еще раз за отзывчивость и лаконичность. Надеюсь, скоро все положительно разрешится.

[Irina_chelik]

Mrs.Petson, здравствуйте. У меня появился новый вопрос. Из-за сдавливания в груди 3 дня назад попросила отменить мне нефидипин - постепенно снизили его до 10 мг. в день. И вот на этом фоне второй день я снова стала ощущать схватки Б-Х = хоть и не сильные, но ощутимые (КТГ сегодня их словило), и как-то слишком часто...
Вчера вечером: 18:15, 18:50, 19:03, 19:40, 19:50, 20:02, 20:13, 21:05, 21:12. Сегодня: 7:30, 8:30, 9:05, 11:40, 11:50, 12:05, 14:00, 14:25, 14:35, 14:55, 15:00, 15:30, 15:40.
Помню Ваш ответ: "Токолитики используются с одной целью - временная остановка родовой деятельности с целью проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. Дальнейшее их использование не целесообразно".
Но разве предупреждение родовой д-сти до 34 недели не является сейчас главной моей целью? Меня тут пугают, что тренир.схватки вполне могут провоцировать дальнейшее раскрытие, намекают, чтобы снова начала системно пить нефидипин...

[MrsPetson]

Если бы это были схватки, то ваш ребенок уже родился.

[Irina_chelik]

То есть тренир.схватки никак не могут способствовать дальнейшему, пусть и незначительному раскрытию шейки?