о показаниях к коронарографии

[Abugov]

Сообщение от audovichenko

Если в ПКА 70% - надо из-под себя выпрыгнуть, но доказать связь с болями. В сказки, что 70% стеноз даже не проксимального сегмента способен вызвать боли в покое, я не верю.

Вопрос на засыпку - ЭГДС больному сделали?

Аня! А что значит - стеноз 70%? А чувствительность КАГ? А преходящий тромб? А неоптимальные проекции? Или мы должны поверить, что эпизод ОКС и этот стеноз - случайное совпадение?

[audovichenko]

Сообщение от Abugov

Аня! А что значит - стеноз 70%? А чувствительность КАГ? А преходящий тромб? А неоптимальные проекции? Или мы должны поверить, что эпизод ОКС и этот стеноз - случайное совпадение?

Ну, с учетом факторов риска - наличие у пациента атеросклероза не вызывало сомнений и "до того"... А насчет ОКС ли это - вопрос вопросов . Тропонин ведь, если мне не изменяет память, был отрицательным? В таком случае говорить о преходящем тромбозе по меньшей мере...мммм... самонадеянно

В общем, у меня имеется небольшое раздвоение личности. На одной из своих работ я бы назначила стресс-Эхо или стресс-сцинти и оценивала бы необходимость в реваскуляризации на основании результатов. На другой - застентировала бы сразу (с целью сокращения диагностических расходов и уменьшения койко-дня) .

[Abugov]

Сообщение от audovichenko

. Тропонин ведь, если мне не изменяет память, был отрицательным? В таком случае говорить о преходящем тромбозе по меньшей мере...мммм... самонадеянно

Тропонин не был отрицательным. "Биохимическая диагностика не проводилась".

[audovichenko]

Сергей Александрович, в данном случае мы, тем не менее, имеем дело с приступами болей в грудной клетки в покое без подтверждения их ишемической природы. Я в жизни не поверю, что в лечебном учреждении, о котором идет речь, не перепроверили тропонин после этих самых приступов.

Давайте спросим dmblock еще раз насчет тропонина: этот вопрос в данном случае играет принципиальное значение, ведь так? Если данная агиографическая картина сопровождалась бы повышением тропонина, вопросов бы ни у кого не возникло...

[dmblok]

Сообщение от Abugov

А неоптимальные проекции?

Проекции оптимальные.

Сообщение от audovichenko

Тропонин ведь, если мне не изменяет память, был отрицательным? В таком случае говорить о преходящем тромбозе по меньшей мере...мммм... самонадеянно

Преходящий тромбоз может быть: а) не полностью окклюзирующим; б) кратковременным. В обоих этих случаях очаговости может не произойти.

Сообщение от audovichenko

На одной из своих работ я бы назначила стресс-Эхо или стресс-сцинти и оценивала бы необходимость в реваскуляризации на основании результатов.

Попытка добутамин стресс-ЭХО уже была. ВЭМ-тест не информативен (низкая толерантность + ПБЛНПГ). Ваши предложения?

To Abugov. А если был бы 30-40% стеноз? Его тоже стентировать? Внутрисосудистый тромбоз мог бы образовться, с тем же успехом на нем. А так же на плоской бляшке невидимой на КАГ в принципе.

To Audovichenko. Больной оказался в специализированном учреждении в сроки, когда ферментативная диагностика очаговости не имела смысла.

[audovichenko]

Сообщение от dmblok

Больной оказался в специализированном учреждении в сроки, когда ферментативная диагностика очаговости не имела смысла.

Т.е., на момент проведения КАГ у пациента не было приступов в покое?

P.S. Вопрос на счет ЭГДС остается в силе.

[audovichenko]

Сообщение от dmblok

Преходящий тромбоз может быть: а) не полностью окклюзирующим; б) кратковременным. В обоих этих случаях очаговости может не произойти.

Помнится, более стандартной является точка зрения, объясняющая повышение тропонина тромботическими микроэмболами...

[Abugov]

Сообщение от dmblok

Проекции оптимальные.

Это не критика конкретной КАГ. Это про ограничение метода в целом.

To Abugov. А если был бы 30-40% стеноз? Его тоже стентировать? Внутрисосудистый тромбоз мог бы образовться, с тем же успехом на нем. А так же на плоской бляшке невидимой на КАГ в принципе.

Гипотетический случай можно обсудить отдельно. Здесь значимый стеноз с просветлением.

Помнится, более стандартной является точка зрения, объясняющая повышение тропонина тромботическими микроэмболами...

Повышение тропонина свидетельствует о состоявшемся некрозе, который может быть достигнут любым способом.

[audovichenko]

Сообщение от Abugov

Повышение тропонина свидетельствует о состоявшемся некрозе, который может быть достигнут любым способом.

Я имела в виду, что если бы тромбоз был - не важно, продолжительный ли или нет, окклюзирующий или не очень - повышение тропонина могло бы быть исключительно за счет микроэмболии. Именно поэтому уровень тропонина является основным фактором, определяющим риск при ОКС, и именно поэтому я до сих пор в недоумении по поводу определения его в том самом лечебном учреждении.
Если приступы в покое сохранялись на момент госпитализации в экспертное учреждение - необходимо было определять тропонин.
Если нет - по меньшей мере, степень остроты ситуации должна рассматриваться как несколько другая.

[Abugov]

Сергей Александрович, в данном случае мы, тем не менее, имеем дело с приступами болей в грудной клетки в покое без подтверждения их ишемической природы.

100% доказательств нет, но, впервые выявленная блокада левой ноги + типичный приступ + семейный анамнез... Больше фактов в пользу ишемического характера. Мне кажется, что в интересах больного считать, что это ОКС. Кстати, первичное мед. учреждение так и посчитало.

[Abugov]

Сообщение от audovichenko

Я имела в виду, что если бы тромбоз был - не важно, продолжительный ли или нет, окклюзирующий или не очень - повышение тропонина могло бы быть исключительно за счет микроэмболии. Именно поэтому уровень тропонина является основным фактором, определяющим риск при ОКС

Аня! Я не совсем понимаю, мы обсуждаем различные механизмы некроза? Необходимость определения тропонина при ОКС бесспорна. Ведь это специально придуманный входной диагноз, который, во многом благодаря биохимической диагностике, трансформируется в нестабильную стенокардию, ОИМ, кардиалгию и т.д. Но у этого больного уровень маркеров определён не был, так что нам приходится ориентироваться на красочный рассказ ДмБлога.

[Abugov]

audovichenko одобрил(а): А неплохо нас block завел? Давненько так не спорили, даже и в реале

Гад известный!!!

[dmblok]

Сообщение от audovichenko

Т.е., на момент проведения КАГ у пациента не было приступов в покое?

P.S. Вопрос на счет ЭГДС остается в силе.

Последний приступ покоя, если мне не изменяет память, был примерно за 2 нед., до обсуждаемого обследования.
ЭГДС больному проводили за день до КАГ.


Очень приятно общаться с толковыми специалистами. Приходится тщательно выверять написанное.

И все таки.

Сообщение от audovichenko

Тропонин ведь, если мне не изменяет память, был отрицательным? В таком случае говорить о преходящем тромбозе по меньшей мере...мммм... самонадеянно.

Получается, что интракоронарного тромбоза без повышения тропонина быть не может? Это не так.

Сообщение от audovichenko

Помнится, более стандартной является точка зрения, объясняющая повышение тропонина тромботическими микроэмболами...

Получается, что очаговости и соответственно повышения тропонина без тромбоза быть не может? Это не так.

Представляется очевидным, что повышение сердечного тропонина в крови свидетельствует о повреждении клеток миокарда, но не объясняет механизм повреждения. Вами указан один, возможно наиболее вероятный у больных с ИМБПST. Однако существуют и другие. Это можно обсудить отдельно.

[dmblok]

Сообщение от Abugov

Гипотетический случай можно обсудить отдельно. Здесь значимый стеноз с просветлением.

А почему бы не тут? Тем более, как ты догадываешься, лечащие врачи занимались конкретным больным еще до текущего обсуждения. Поэтому правильность тактики определяется ретроспективно

Остро возникашая блокада левой ножки в принципе маловероятна у больных ОКС без большого переднего ИМ, если не было нарушений проводимости ранее. А при изолированном поражении ПКА и подавно.

[audovichenko]

Если последний приступ был за 2 недели до КАГ - мы возвращаемся на этап обсуждения стабильного больного с "пограничным" стенозом КА.

Снова предлагаю стресс-визуализацию. Или, как вариант, наплевать на академичность и застентировать прямо на столе. Но тогда уж не ссылаться на ОКС-ность ситуации .