о показаниях к коронарографии

[thorn]

Сообщение от acha

1. чем подтверждена стенокардия кроме "типичности" приступа, чем подтверждено, что повторные приступы являются ангинозными?

Зачем еще что-то? Если мы ведем пациента с ОКС и у него "типичные" по нашему мнению приступы, которые рецидивируют на терапии (предположим оптимальной), при неинформативной или малоинформативной ЭКГ (хотя БПНПГ могла быть и острой) - что еще нужно, прежде чем закатить пациента в рентгеоперационную?

Сообщение от acha

2. по моему мнению, на основании имеющихся данных тактику лечения определить до результатов КАГ не представляется возможным, если Вы считаете иначе, то на основании чего?

Совершенно согласен.

[rsp]

Сообщение от thorn

IVUS и FFR (согласен с rsp) было бы неплохо, но насколько реально? И по стоимости как? При поражении одной-двух артерий не проще ли сделать все и не заморачиваться?

сделать безусловно проще, но...просто (сугубо мое личное мнение) эра бездумных ангиопластик в погоне за отчетными четырехзначными цифрами постепенно уходит. Все больше поднимается вопрос не сколько вы делаете, а как. Холодный душ в виде исследований Courage и т.п. лишний раз свидетельствует, что делать надо не все... Ниже приведу "картинку-концепцию" одной из презентаций, которая достаточно неплохо объясняет, почему при стратегии "делать все" в итоге на выходе нет никаких преимуществ (с цифрами и калькуляцией безусловно можно спорить, но сама суть проблемы отражена, имхо, здорово)

[acha]

Сообщение от thorn

Зачем еще что-то? Если мы ведем пациента с ОКС и у него "типичные" по нашему мнению приступы, которые рецидивируют на терапии (предположим оптимальной), при неинформативной или малоинформативной ЭКГ (хотя БПНПГ могла быть и острой) - что еще нужно, прежде чем закатить пациента в рентгеоперационную?

в данном конкретном случае не имею ничего против КАГ (см. пост №26), я обсуждаю возможную тактику лечения пациента в соответствии с вопросом поставленным уважаемым dmblokom

Сообщение от dmblok

Однако, перед лечащими врачами оставался вопрос - как поступить в случае если при проведенной КАГ будут выявленны стенозы, характер которых нельзя будет непосредственно связать с клиникой.

однако, ежели оторваться от конкретного пациента (верификация ишемии у которого не инвазивными методами вызывает определенные затруднения) и обобщить, предложенная тактика мне представляется излишне агрессивной, потому как не каждый, даже очень типичный приступ является ангинозным, а КАГ далеко не самый безопасный метод исследования.

[thorn]

Сообщение от acha

однако, ежели оторваться от конкретного пациента (верификация ишемии у которого не инвазивными методами вызывает определенные затруднения) и обобщить, предложенная тактика мне представляется излишне агрессивной, потому как не каждый, даже очень типичный приступ является ангинозным, а КАГ далеко не самый безопасный метод исследования.

А что именно представляется агрессивным? То, что в гайдах по UA/NSTEMI 2007 на первом месте в выборе инвазивной стратегии находится

Recurrent angina or ischemia at rest or with low-level activities despite intensive medical therapy

?
2 rsp: понятно что железки нужны не везде, скорее всего, далеко не везде, но по IVUS и FFR (которые тоже далеки от идеала) и конкретному пациенту - не теоретически, - это реально? Вы так делаете?

[Maltsev]

Сообщение от thorn

...IVUS и FFR (которые тоже далеки от идеала)

Почему? FFR достаточно четко отвечает на единственный, но очень важный вопрос: создает бляшка препятствие кровотоку или нет.

Если опять поднимать тему стабильности / нестабильности бляшки, то да, стопроцентных по чувствительности и специфичности методов пока нет.

Но в данном случае, обсуждается ischemic stenosis и non-ischemic.


--
С Уважением,
Мальцев А.А.

[rsp]

Сообщение от thorn

2 rsp: понятно что железки нужны не везде, скорее всего, далеко не везде, но по IVUS и FFR (которые тоже далеки от идеала) и конкретному пациенту - не теоретически, - это реально? Вы так делаете?

никаких проблем с практикой не вижу, в том месте где находится пациент доступны и IVUS и FFR. Если будут сомнения в значимости поражения, уверен одна из этих методик будет применена. У нас тоже есть подобные ангиографические "гаджеты" и при необходимости оператор может их использовать. Касательно стоимости, практика зарубежных коллег показывает, что использование данных гаджетов не ведет к удорожанию ангиопластики, так как приводит к уменьшению количества имплантированных стентов, использованных баллонов и достоверному снижению повторных реваскуляризаций из-за выше приведенных причин.

[acha]

Сообщение от thorn

А что именно представляется агрессивным? То, что в гайдах по UA/NSTEMI 2007 на первом месте в выборе инвазивной стратегии находится ?

1. в настоящее время у пациента нет ОКС
2. природа загрудинных болей не известна/не верифицирована как ангинозная

таким образом данный пациент не входит в категорию пациентов с нестабильной ангиной и тем более не входит в категорию пациентов с NSTEMI. скажу больше, фактически нет ни одного объективного метода исследования подтвердившего у пациента ИБС.
мне думается, что если бы настоящее время была бы возможность провести какое либо неинвазивное исследование, вопроса о КАГ на данном этапе не стояло бы.

[thorn]

Сообщение от acha

1. в настоящее время у пациента нет ОКС
2. природа загрудинных болей не известна/не верифицирована как ангинозная
таким образом данный пациент не входит в категорию пациентов с нестабильной ангиной и тем более не входит в категорию пациентов с NSTEMI. скажу больше, фактически нет ни одного объективного метода исследования подтвердившего у пациента ИБС.
мне думается, что если бы настоящее время была бы возможность провести какое либо неинвазивное исследование, вопроса о КАГ на данном этапе не стояло бы.

Понятно, что любая стабильная стенокардия была когда-то нестабильной и это не значит, что ее нужно вести как ОКС. Но с другой стороны, попади этот пациент изначально в более продвинутое учреждение, не думаю, что потребовались бы дополнительные исследования перед КАГ. Вопрос насколько его состояние стало стабильнее через месяц - два?
Не совсем понял все-таки, что показалось "излишне агрессивным" в тактике, но по конкретному пациенту похоже разногласий нет. Подождем КАГ от dmblokа?

[acha]

Сообщение от thorn

Не совсем понял все-таки, что показалось "излишне агрессивным" в тактике

Сообщение от thorn

Зачем еще что-то? Если мы ведем пациента с ОКС и у него "типичные" по нашему мнению приступы, которые рецидивируют на терапии (предположим оптимальной), при неинформативной или малоинформативной ЭКГ (хотя БПНПГ могла быть и острой) - что еще нужно, прежде чем закатить пациента в рентгеоперационную?

вот этот принцип мне кажется агрессивным, потому как КАГ всеж таки не самый безопасный метод, и если можно исключить/подтвердить ишемию не инвазивным методом исследованием, то это непременно следует сделать до КАГ, особенно учитывая, что в настоящее время речь не идет об ОКС

именно то, что у данного пациента практически не возможно неинвазивно подтвердить/ исключить ишемию, сделало данное обсуждение столь интригующим.

[Abugov]

Не слишком ли мы академичны? Мы действительно обсуждаем необходимость КАГ у молодого больного с впервые выявленным переломом левой ноги на фоне типичного приступа?
С моей точки зрения, возможны 2 сценария:
1. Мы находим распространённое 3-х сосудистое поражение;
2. Мы находим один 50% стеноз одной артерии.
В первом случае, несмотря на Кураж, мы скорее всего склонимся к реваскуляризации.
Во втором случае, будем нудно доказывать ишемию всеми доступными методами, включая изотопы, для поиска хай-риск находок.
Я бы больного катетеризировал.

[khaertin]

Предлагаю еще сценарий.

1. Не заморачиваемся по поводу профессиональной деятельности. Если пациент не может/не хочет работать, пусть спокойно получит группу инвалидности. У государства не убудет.

2. Поскольку пациент имеет более 3-х факторов риска, назначаем первичную профилактику возможных осложнений: антиагреганты, статины. Беттаблокеры/антагонисты кальция с учетом высокого АД. По поводу качества жизни повторяться не буду.

3. В случае возникновения картины нестабильной стенокардии, применяем все достижения современной интервенционной кардиологии и действуем в соответствии со сложившейся ситуацией.

[KMN]

Сообщение от khaertin

1. Не заморачиваемся по поводу профессиональной деятельности. Если пациент не может/не хочет работать, пусть спокойно получит группу инвалидности. У государства не убудет..

Думаю это порочная практика. Тем более, что вроде не давали информацию, что крановщик работать не хочет.

Сообщение от khaertin

2. Поскольку пациент имеет более 3-х факторов риска, назначаем первичную профилактику возможных осложнений: антиагреганты, статины. Беттаблокеры/антагонисты кальция с учетом высокого АД.

Это очень важно.
В подавляющем большинстве случаев результаты КАГ не повлияют на тактику лечения. Исключение, это возможно поражение ствола, разорванные бляшки с тромбозом или что-то в этом духе.

Сообщение от khaertin

3. В случае возникновения картины нестабильной стенокардии, применяем все достижения современной интервенционной кардиологии и действуем в соответствии со сложившейся ситуацией.

Очевидно.

И все же я за проведение КАГ. Гипотетически есть вероятность тяжелой ангиографической картины, которую можно связать с клиникой и конечно лишение человека возможности работать по специальности часто трагично.

Роман Сергеевич, какая разница будут или нет гемодинамически значимы эти стенозы при тонких ангиографических методах исследования? Ствол и разорванные бляшки не в счет. Как это повлияет на тактику?

Уважаемый thorn, в большинстве случаев остро развившаяся ПБЛНПГ при ОКС это эквивалент большого переднего ИМ, показание к реваскуляризации. ИМХО, трудно представить, что приступ стенокардии привел к таким нарушениям проводимости, если их не было ранее.

[khaertin]

Уважаемый KMN.

Рассмотрим вариант, когда пациент работать хочет.

1. Какова вероятность обнаружения совершенно гладких сосудов у пациента со многими факторами риска?
После проведения КАГ любая неровность контура сосудов будет расценена как ИБС, и больной автоматически лишится любимой работы.

Больше чем уверен, что все "сомнительные" пограничные стенозы, не говоря уже о гемодинамически значимых, будут застентированы "не отходя от кассы", без учета значимости процедуры для продолжительности жизни и её качества.

Могу предположить, что стоимость одного хорошего стента гораздо больше годовой пенсии инвалида. Это к вопросу о порочности той или иной практики.

2. Нам до сих пор не известно на каком кране работает пациент.

Если это, к примеру, автокран, то отстранять от работы человека по причине ИБС, на мой взгляд, не логично. По аналогии тогда нужно лишать прав всех водителей с диагнозом ИБС.

Если кран высотный, то наш пациент не сможет на нем долго работать и без наличия ИБС. Для продолжения трудовой деятельности необходимо будет приложить невероятные усилия - меньше кушать и заниматься физкультурой.

[KMN]

Сообщение от khaertin

После проведения КАГ любая неровность контура сосудов будет расценена как ИБС, и больной автоматически лишится любимой работы.

Совсем в этом не уверен.

Сообщение от khaertin

2. Нам до сих пор не известно на каком кране работает пациент.

Если это, к примеру, автокран, то отстранять от работы человека по причине ИБС, на мой взгляд, не логично. По аналогии тогда нужно лишать прав всех водителей с диагнозом ИБС.

Если кран высотный, то наш пациент не сможет на нем долго работать и без наличия ИБС. Для продолжения трудовой деятельности необходимо будет приложить невероятные усилия - меньше кушать и заниматься физкультурой.

Не думал, уважаемый khaertin, что Вы еще и в кранах так хорошо разбираетесь. Кстати, интересно есть ли список профессий в которых нельзя работать при наличии ИБС?
Еще одна мысль. Может быть действительно при наличии пограничных стенозов методы предложенные коллегой Rsp, позволят если не внести коррективы в лечение, то по крайней мере установить или отвергнуть диагноз ИБС? Или все эти ухищрения, при отсуствии докуметнально подтвержденной ишемии не позволят это сделать?

[thorn]

Сообщение от KMN

Может быть действительно при наличии пограничных стенозов методы предложенные коллегой Rsp, позволят если не внести коррективы в лечение, то по крайней мере установить или отвергнуть диагноз ИБС? Или все эти ухищрения, при отсуствии докуметнально подтвержденной ишемии не позволят это сделать?

Из Criteria for Coronary Revascularization