картинки-буратинки

[Abugov]

Сообщение от medax

Глубокоуважаемый SAAB!
1. На основании чего Вы считаете доказанным отсутствие жизнеспособного миокарда в бассейне ПКА? Из выписки этого не следует. Стресс-эхо выявило ишемию по передней стенки - да ( с этим никто не спорит ), но не доказало отсутствие перспективного к восстановлению функции миокарда в бассейне ПКА. Кстати, уверен, что Вы знаете об ангиографических признаках жизнеспособного миокарда. Так вот, из продемонстрированных картинок этого не следует, но мы отметили хорошее заполнение всего дистального русла ПКА (крупных ЗМЖВ и ЗБВ ветвей по межартериальным анастомозам).
2. Доминантная ПКА - т.е. правый тип коронарного кровоснабжения. Имелось ввиду: крупная, анатомически развитая артерия. Учавствующая в кровоснабжении не только задней, но и заднебоковой стенке ЛЖ.
3. И главное: Вы утверждаете, что если не по гайдам, то лучше вообще не трогать. Но неужели на Ваш взгляд восстановление данной артерии - совершенно лишнее для пациента событие?

Глубокоуважаемый medax!.
1. В Тарусе больному был сделан полноценный стресс-тест, на котором возникла гипокинезия передней стенки левого желудочка. У больного акинезия нижней стенки левого желудочка. У больного ЭКГ признаки трансмурального ИМ. Какие еще признаки нежизнеспособности нужны?
1а. Я надеюсь, что насчет ангиографических признаков жизнеспособности миокарда - Вы это не всерьез ( а то кардиологи порвут ). Действительно, какое-то время назад была точка зрения о соответствии коллатерального кровоснабжения и наличия жизнеспособного миокарда. С тех пор прошло время.... Наличие прекрасных коллатералей у больных с гигантскими аневризмами ЛЖ - наиболее яркий пример. Существует точка зрения, что хорошие коллатерали после большого ИМ свидетельствуют об отсутствии миокарда вообще - отсутствует интрамиокардиальное сдавление путей притока и они превращаются в быстрые шунты. Сегодня, думаю, судить об ангиографических критериях жиснеспособности, по крайней мере, смело.
2. По поводу того, что ПКА у данного больного крупненькая - согласен.
3. Я считаю, учитывая вышеизложенное, рекнализацию ПКА лишенной всякого смысла. Решение клинических вопросов в условиях дефицита материальных средств, дело сложное - но, тем более, требующее очень взвешенного подхода. Риск рестеноза при использовании двух BMS в хронической окклюзии должен превышать 50%. Риск рестеноза при пластики ствола теми же стентами мог бы быть несколько ниже, но при этом было бы понятно, что вы спасаете больному жизнь.
Я, в этом случае, выбрал бы консервативную тактику ( учитывая все обстоятельства ) либо стентировал бы ствол даже BMS. Похожий случай выложу сегодня.

[dmblok]

Сообщение от medax

Глубокоуважаемый SAAB!
1. На основании чего Вы считаете доказанным отсутствие жизнеспособного миокарда в бассейне ПКА? Из выписки этого не следует. Стресс-эхо выявило ишемию по передней стенки - да ( с этим никто не спорит ), но не доказало отсутствие перспективного к восстановлению функции миокарда в бассейне ПКА. Кстати, уверен, что Вы знаете об ангиографических признаках жизнеспособного миокарда. Так вот, из продемонстрированных картинок этого не следует, но мы отметили хорошее заполнение всего дистального русла ПКА (крупных ЗМЖВ и ЗБВ ветвей по межартериальным анастомозам).

"Ангиографические признаки жизнеспособности"? Уверен, что многоуважаемый Saab о существовании таких признаков и не догадывался! Как впрочем и аполгет своего метода проф. Остроумов Е.Н. Надеюсь он присоединится к дискуссии. Расскажите?! Было бы очень познавательно!

[acha]

7. На статины, как и на стенты у него нету мат. средств! Может Вы поможете кто-чем может?

на статины средств нет, а на предуктал есть

[medax]

Сообщение от acha

Качество жизни не улучшили, проблему со стенозом в ЛКА не решили, жизнь не продлили, риск не снизили.

А из чего Вы сделали все эти заключения? Проблему со стенозом ствола действительно не решили, а все остальное Вы знаете наперед? Почему вы считаете что восстановленная крупная эпикардиальная коронарная артерия, имеющая межартериальное сообщение с ЛКА не сыграет своей роли в дальнейшей судьбе данного пациента?

[medax]

Сообщение от dmblok

"Ангиографические признаки жизнеспособности"? Уверен, что многоуважаемый Saab о существовании таких признаков и не догадывался! Как впрочем и аполгет своего метода проф. Остроумов Е.Н. Надеюсь он присоединится к дискуссии. Расскажите?! Было бы очень познавательно!

Как видите догадывался, но дело конечно не в этом. Работаю с уважаемым Е.Н.Остроумовым не первый год в нашем институте для определения жизнеспособности миокарда мы используем именно его метод: gated SPECT.
Все-таки продолжаю утверждать, что на основании гипо-акинезии задней стенки ЛЖ по данным ЭХО и Q-зубцам на ЭКГ говорить об отсутствии жизнеспособного миокарда в бассейне крупной ПКА нельзя.

[medax]

Хотелось бы заметить, что существует такое представление, что даже в отсутствии жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной кор.артерии, выполнение ее реваскуляризации позволит в будущем ей стать "донором" для других ветвей в условиях прогрессирования стенотического процесса. Т.е. "лишних" артерий не бывает.

[medax]

По поводу всех замечаний по медикаментозной терапии: к сожалению это не мой профиль и вступил я в эту дискуссию для защиты точки зрения о целесообразности реканализации ПКА в отсутствии технических возможностей выполнить стентирование ствола ЛКА и его ветвей.

[M_Osipov]

Сообщение от acha:
Качество жизни не улучшили, проблему со стенозом в ЛКА не решили, жизнь не продлили, риск не снизили.

... кардиологам по месту жительства не ответили и так ничего и не поняли...

Кардиолог по месту жительства

[audovichenko]

Сообщение от medax

По поводу всех замечаний по медикаментозной терапии: к сожалению это не мой профиль

А кстати, кто является ведущим врачом в этой ситуации? Хирурги? Интервенциологи? Извините за вопрос, просто не знаю, как поставлено дело в НИИТиИО.

[dmblok]

Сообщение от medax

Как видите догадывался, но дело конечно не в этом..

Уважаемый Saab отредактировал свое сообщение после того, как я написал свое. С его мнением я полностью согласен.

Сообщение от medax

Работаю с уважаемым Е.Н.Остроумовым не первый год в нашем институте для определения жизнеспособности миокарда мы используем именно его метод: gated SPECT.
Все-таки продолжаю утверждать, что на основании гипо-акинезии задней стенки ЛЖ по данным ЭХО и Q-зубцам на ЭКГ говорить об отсутствии жизнеспособного миокарда в бассейне крупной ПКА нельзя.

Методы определения жизнеспособного миокарда хорошо известны и довольно полно обсуждались на параллельной ветке. Что Вам мешало их использовать, для подтверждения своей тактики лечения? Тем более работая бок о бок с таким известным специалистом, как проф. Е.Н.Остроумов. Или они остались за скобками?

[audovichenko]

Сообщение от medax

Работаю с уважаемым Е.Н.Остроумовым не первый год в нашем институте для определения жизнеспособности миокарда мы используем именно его метод: gated SPECT.

И что, этому больному было сделано данное исследование для доказательства наличия жизнеспособного миокарда в зоне окклюзированной ПКА?

[dmblok]

Сообщение от medax

Хотелось бы заметить, что существует такое представление, что даже в отсутствии жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной кор.артерии, выполнение ее реваскуляризации позволит в будущем ей стать "донором" для других ветвей в условиях прогрессирования стенотического процесса. Т.е. "лишних" артерий не бывает.

Хотелось бы заметить, что в медицине существует масса самых разнообразных представлений. Часто диаметрально противоположных. При внешней привлекательности Вашей гипотезы, достоверных доказательств ее справедливости пока не получено.

[Abugov]

По поводу всех замечаний по медикаментозной терапии: к сожалению это не мой профиль и вступил я в эту дискуссию для защиты точки зрения о целесообразности реканализации ПКА в отсутствии технических возможностей выполнить стентирование ствола ЛКА и его ветвей.

Я не уверен, но может быть не надо уж так дистанцироваться от терапии стентированного больного. Я понимаю, что рентгенохирурги - отнюдь не Захарьины ( среди нас чаще Чеховы попадаются ), но все же.......
Друзья и коллеги. Да фиг с ней, с реканализацией. Да неважно - есть там живой миокард или нет.
Давайте упростим ситуацию. Нет никакого инфаркта, в правой стеноз - конфетка. И что? есть кто-нибудь, кто "стентанет" только этот стеноз? И отправит больного с "кричащим" миокардом передней стенки к моему другу Максу Осипову - "кардиологу по месту жительства"?
Выскажетесь, прошу.

[audovichenko]

Мы у себя обычно говорим: "стентирование технически невозможно, речь может идти только об АКШ".
Ну или (в ситуации неограниченной финансово): "стентирование технически выполнимо, однако будет стоить очень дорого (дороже, чем АКШ). Кроме того, по имеющимся в настоящий момент данным, АКШ в подобной ситуации лучше влияет на отдаленный прогноз".

ЗЫ В данном случае я говорю от имени кардиолога-терапевта, которым по-прежнему себя продолжаю чувствовать несмотря ни на что.

[Sergnt]

Сообщение от saab

...хорошие коллатерали после большого ИМ свидетельствуют об отсутствии миокарда вообще - отсутствует интрамиокардиальное сдавление путей притока и они превращаются в быстрые шунты...
... По поводу того, что ПКА у данного больного крупненькая - согласен...
... Я считаю, учитывая вышеизложенное, рекнализацию ПКА лишенной всякого смысла...

Извините за "вклинение" в дискуссию, мой взгляд на это выглядит так:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ИМХО: если говорить о "чисто" интервенционном подходе, то м.б. был бы оправдан следующий (с учетом "дефицита" денег у больного и абсолютном отказе от АКШ (хотя кто и как с ним говорил? информированный письменный отказ имеется? )

Процедура в два этапа:
1. Для более безопасного вмешательства на стволе - реканализация ПКА со стентированием (сгодятся и BMS), т.к. со слов ПКА "очень" крупная = ОА не очень? Имеются развитые коллатерали от ЛКА (по КАГ преобладают из системы ПМЖА)к дистальному руслу ПКА. Эти самые коллатерали могут сыграть "защитную" функцию при вмешательстве на стволе+ПМЖА (условно "защищенный" ствол).
2. Собственно стентирование ствола, наиболее просто - "прямое" провизорное длинным стентом (ствол+ПМЖА) с защитой ОА проводником. Риск компрометации кровотока ОА минимальный (устье вроде не поражено, где спайдер?) - устье ОА можно оптимизировать баллоном. DES в ствол предпочтительнее.

Одномоментно ИМХО (опять) рискованнее..

Подобный случай в моей практике имеется = первый этап ПКА, затем вторым ЛКА (коллатерали оказались весьма кстати )

P.S. а кВота в столице стоит 100 тыс.?

Как говорит гуру - "ругайтесь" (с)