Летальность при КАГ

**Abugov** · #91 30.09.2007, 17:57

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Кроме этого, может кто то вспомнит о случаях реальной необходимости кардиохирургов под рукой. Если можно - представить эти случаи, по какому поводу и чем все кончилось (честно, очень интересно).

1. Реканализация хронической окклюзии ПНА - перфорация проводником - проведение и раздувание баллона - разрыв - окклюзия баллоном проксимальной части - подтекание по коллатералям - операция: ушивание дыры и шунтирование ПНА - клинический успех
2. Ложная аневризма бедренной артерии - неудачная попытка передавливания- операция - успех
3. Пластика ПНА лучевым доступом - высокая бифуркация плечевой артерии - тромбоз ПЛЕЧЕВОЙ артерии - повторные операции на плечевой артерии - рука спасена.
4. Субтотальный стеноз терминального ствола, окклюзия ПНА, окклюзия ОА, мощная интермедиарная ветвь, окклюзия ПКА, хорошее дистальное русло всюду - КАГ - сложная катетеризация ЛКА - повреждение ствола - шок - экстренное стентирование - нормализация показателей гемодинамики - переезд в операционную - хороший клинический результат.

Sergnt · #92 30.09.2007, 18:07

Цитата:

Сообщение от Abugov

Реканализация хронической окклюзии ПНА - перфорация проводником - проведение и раздувание баллона - разрыв - окклюзия баллоном проксимальной части - подтекание по коллатералям - операция: ушивание дыры и шунтирование ПНА - клинический успех

Случай исключительный.
В рутинной практике (если не лезть на CTO) - сколько на 1000 PCI в среднем требовался кардиохирург?
Каково соотношение "цена/качество"?

**Abugov** · #93 30.09.2007, 18:11

Цитата:

Сообщение от Sergnt

Случай исключительный.
В рутинной практике (если не лезть на CTO) - сколько на 1000 PCI в среднем требовался кардиохирург?
Каково соотношение "цена/качество"?

Согласен. Можно обойтись своими силами. Без хирургов прожить можно. Но с ними - спокойнее.

*rsp* · #94 30.09.2007, 20:22

Цитата:

Сообщение от InterV

Доктор, работающий на этом аппарате имеет опыт коронарных ангиопластик по прежнему месту работы. Может ли он выполнять КАГ и, если потребуется, ангиопластики?

если стремится к буржуйским стандартам, Вашему доктору можно доверять при следующих условиях:

Цитата:

Operators performing PCI without on-site surgery
should perform >100 total PCIs per year, including
>18 primary PCIs per year. The initial operators at
a facility without on-site backup should not begin
performing PCI in such facilities until they have a

lifetime experience of >500 PCIs as primary operator
after completing fellowship. Only operators with
complication rates and outcomes equivalent or
superior to national benchmarks should perform PCI
procedures.

!!!!Обратите внимание на первоначальный опыт в качестве первого оператора...
взято отсюда: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

dmblok · #95 30.09.2007, 20:27

За последние несколько лет, были 2 случая разрыва коронарной артерии, тяжелая диссекция ПНА. Все трое успешно прооперированны. Наверняка были и другие случаи (например, местные осложнения), но вспоминаются именно эти, при которых без вмешательства хирургов, скорее всего были бы трагические исходы.

*rsp* · #96 30.09.2007, 20:30

C другой стороны меня всегда интересовал вопрос: а какой опыт должен быть у хирургической бригады чтоб "крышевать" ангиохирургов?

*Gilarov* · #97 01.10.2007, 00:17

По приведенным уважаемым Романом условиям у нас все надо позакрывать...

ostroumov · #98 01.10.2007, 06:04

Цитата:

Сообщение от rsp

C другой стороны меня всегда интересовал вопрос: а какой опыт должен быть у хирургической бригады чтоб "крышевать" ангиохирургов?

Ситуации бывают разные. И у опытных кардиохирургов в раннем послеоперационном периоде проблемы могут случиться. Такие, что и ангиохирурги могут их "крышевать". Тут важна взаимопомощь.

Gorgadze · #99 02.10.2007, 12:33

К вопросу о необходимости хирургической поддержки:(хочу сразу отметить, что все нижеприведенные "кайсы" проводили очень опытные интервенционисты)
1) Случай (который вероятно имел в виду и dmblock) когда у пациента с многососудистым поражением проводилась плановая ангиопластика, которая включала в себя и попытку реканализации окклюзированной ПНА (проводником была повреждена интима диффузно изменённого сосуда), при контрольной ангиографии, признаков перфорации не наблюдалось. Проведен был гемостаз, больной в стабильном состоянии переведён в БИН. Через 30 минут после завершения ангиопластики у пациента развились признаки тампонады сердца. Ещё примерно через 30 минут (в течение которых у больного развилась асистолия, проводился непрямой и прямой массаж сердца и больной был интубирован) больной был переведён в хирургическое отделение, где ему успешно была проведена операция АКШ.
2) Случай который я наблюдала несколько лет назад (не в нашей клинике): в реанимационной отделение кардиологической клиники поступил молодой пациент (около 40 лет) с жалобами на боли ангинозного характера, на ЭКГ элевации до 4-5 мм. Обращали внимание волнообразность болей, динамика ЭКГ (элевации появлялись на болях, в безболевые периоды ЭКГ почти нормальное), колебание АД от привычного для пациента 140-150/90мм.рт.ст. до 200/120мм.рт.ст. и с эпизодами гипотонии до 100/60мм.рт.ст. По данным анамнеза у пациента около 6-7 лет ГБ. Боли возникли впервые в жизни, за 5 часов до госпитализации. Проводимая в БИН стандартная терапия ОКС (ТЛТ не проводилась) к стабилизации состояния не приводила. Через час после поступления больной был взят в рентгеноперационную, при проведении диагностического катетера в восходящий отдел аорты катетер попал не в просвет сосуда а, как выяснилось, в ложный карман расслаювающейся аневризмы восходящего отдела аорты. Для определения объёма поражения проводилось МРТ с реконструкцией, которое показало, что у больного была расслаювающая аневризма восходящего отдела аорты. с распространением процесса на дугу аорты. Пациент срочно был переведен в кардиохирургическую клинику. Через 7 часов после поступления в БИН, пациенту успешно была проведена операция по протезированию грудного отдела аорты (к счастью процесс не успел распространится на брахиоцефалы).
3) Из периферических осложнений был случай, когда при удалении из сосудистого русла сместившегося с баллона стента, он "застрял" наполовину в артерии наполовину в мягких тканях

. Конечно ситуация (по сравнению с осложнениями которые могли получить потеряв стент в восходящем отделе аорты) не из жизне угрожающих, но без хирургов обойтись не удалось.

*Igor73* · #**100** 02.10.2007, 12:49

Отличный был случай. С моим пациентом.
Баллон+стент в огибающей артерии раздули, давление в инфляторе убрали, а баллон не сдувается. Как был там контраст, так и остался. У пациента появилась стенокардия, на ЭКГ началась элевация ST в II, III, avF. Сменили ещё два инфлятора, без результата. Далее оператор с приличным усилием выдергивает баллон, катетер из устья ЛКА тоже вылетает и далее "вечные" 15 секунд на повторную установку катетера в ЛКА, во время которых воображение рисует диссекцию со стороны "древней" окклюзии огибающей (причина ТБКА) с распространением на ранее интактный ствол, ПНА.. Но всем повезло, обошлись без хирургов. Всего лишь закрытый стент (2.5 часа работы впустую), даже без подъёма тропонина.

**Abugov** · #**101** 02.10.2007, 13:32

Цитата:

Сообщение от Igor73

Отличный был случай. С моим пациентом.
Баллон+стент в огибающей артерии раздули, давление в инфляторе убрали, а баллон не сдувается. Как был там контраст, так и остался. У пациента появилась стенокардия, на ЭКГ началась элевация ST в II, III, avF. Сменили ещё два инфлятора, без результата. Далее оператор с приличным усилием выдергивает баллон, катетер из устья ЛКА тоже вылетает и далее "вечные" 15 секунд на повторную установку катетера в ЛКА, во время которых воображение рисует диссекцию со стороны "древней" окклюзии огибающей (причина ТБКА) с распространением на ранее интактный ствол, ПНА.. Но всем повезло, обошлись без хирургов. Всего лишь закрытый стент (2.5 часа работы впустую), даже без подъёма тропонина.

Красивая история. Существуют 2 рекомендованных приема:
1. Давление в баллоне повышается, вплоть до разрыва. Максимально глубоко интубируется эпикардиальная артерия проводниковым катетером и весь комплекс, после частичного введения баллона в пр. кат., удаляется.
2. Читал довольно давно: пункция баллона под контролем УЗИ.

**Abugov** · #**102** 02.10.2007, 13:40

Цитата:

Сообщение от Gorgadze

2) Случай который я наблюдала несколько лет назад (не в нашей клинике): в реанимационной отделение кардиологической клиники поступил молодой пациент (около 40 лет) с жалобами на боли ангинозного характера, на ЭКГ элевации до 4-5 мм. Обращали внимание волнообразность болей, динамика ЭКГ (элевации появлялись на болях, в безболевые периоды ЭКГ почти нормальное), колебание АД от привычного для пациента 140-150/90мм.рт.ст. до 200/120мм.рт.ст. и с эпизодами гипотонии до 100/60мм.рт.ст. По данным анамнеза у пациента около 6-7 лет ГБ. Боли возникли впервые в жизни, за 5 часов до госпитализации. Проводимая в БИН стандартная терапия ОКС (ТЛТ не проводилась) к стабилизации состояния не приводила. Через час после поступления больной был взят в рентгеноперационную, при проведении диагностического катетера в восходящий отдел аорты катетер попал не в просвет сосуда а, как выяснилось, в ложный карман расслаювающейся аневризмы восходящего отдела аорты. Для определения объёма поражения проводилось МРТ с реконструкцией, которое показало, что у больного была расслаювающая аневризма восходящего отдела аорты. с распространением процесса на дугу аорты. Пациент срочно был переведен в кардиохирургическую клинику. Через 7 часов после поступления в БИН, пациенту успешно была проведена операция по протезированию грудного отдела аорты (к счастью процесс не успел распространится на брахиоцефалы).

Это не осложнение катетеризации. При работе с расслаивающими аневризмами, положение катетера в истинном и ложном канале на протяжении - обычно. Существует т.н. техника ножниц при окклюзии висцеральных ветвей обрывками интимы. Два очень жестких проводника проводятся в разные каналы, на оба проводника надевается длинный интродюсер и, с усилием, продвигается до конца. Таким образом, проводники подрезают интиму и объединяют истинный и ложный канал, освобождая устья висцеральных ветвей.

Gorgadze · #**103** 02.10.2007, 15:29

Вы конечно же правы. Я привела этот случай как пример необходимости иметь должную хирургическую поддержку (в пределах достигаемости) в случае возникновения подобных и других острых ситуаций.

Dr. · #**104** 02.10.2007, 15:35

Цитата:

Сообщение от dmblok

Летальность при ангиопластике высокого риска 1/1000 - нереальна по определению в любой клинике. В большинстве лечебных учереждений России и (ММА не исключение), где существют ангиографические лаборатории, количество ангиопластик высокого риска всего, за все время существования вряд ли перевалило за 1000.

А пациент умер не "при ангиопластике", а от инфаркта. И не в операционной, а в реанимации. А бедренная артерия пунктирована в процессе реанимационных мероприятий

*Gilarov* · #**105** 02.10.2007, 21:44

Цитата:

Сообщение от Dr.

А пациент умер не "при ангиопластике", а от инфаркта. И не в операционной, а в реанимации. А бедренная артерия пунктирована в процессе реанимационных мероприятий

Да, смерть на столе - традиционный "жупел" хирургов. Но тут мы уйдем к тому, как и чьими считать осложнения вмешательства. У нас в стране четких критериев этого нет, как следствие, нет и статистики.
ЗЫ: Кстати, по внедряемой в настоящее время классификации, представленной на ESC 2007 такой инфаркт относится к типу 4а -ИМ, связанный с ангиопластикой. Есть еще тип 4в - связанный с подтвержденным тромбозом стента.