Медикаментозное лечение стабильной стенокардии vs стентирование

[rsp]

Сообщение от mizin1

Это не бляшка.
Скажите, уважаемый rsp, какой интервал между инфарктом и этой картинкой с дефектом наполнения?

И еще, есть ли картинки ПКА с других проекций и данные ВСУЗИ?

интервал получается около 2,5 месяцев. Все это время пациент обследовался, ему подбиралась терапия... К тому же, в силу своих некоторых психологических особенностей, ему похоже нравится коллекционировать любые мнения и каждый раз перепроверять вновь поступающую информацию у большого количества специалистов
Другие проекции посмотрю завтра, представленная наиболее показательная. Особо осложненным этот стеноз лично мне тоже не показался, имхо, большое количество мелких ветвей накладывающихся на поражение имитируют "подрытость" бляшки. ВСУЗ делать не стали, особых сомнений в происхождении этого поражения ни у кого из команды не было.

[tourunov]

Как однако вы дипломатично все это хозяйство называете - дефект наполнения, по мне - так тромб и есть... конечно, на месте, на фильмах (а не статичных картинках) да еще в нескольких проекциях виднее.
агрегатограмму ему не делали? думаю, дело в сниженной чувствительности к клопидогрелу - вполне возможно, одинарная доза не помогала, поэтому через 2,5 месяца после инфаркта была такая картина... 2-войная стала помогать, но когда он перешел на одинарную - случился тромбоз
тем не менее, тактику лечения считаю верной. единственно, если бы агрегатограмма показала недостаточное снижение функции тромбоцитов, можно бы двойную дозу рекомендовать принимать подольше

[rsp]

Сообщение от tourunov

...тем не менее, тактику лечения считаю верной...

Почему? Ведь пациент был типично "куражный": стенокардия II ф.к. (к моменту выполнения ЧКВ назвать ее ранней постинфарктной уже нельзя), однососудистое поражение, нормальная ФВЛЖ...
Мои первые ощущения когда я увидел ЭКГ, были примерно такими:

[Nastydoc]

Сообщение от rsp

Почему? Ведь пациент был типично "куражный": стенокардия II ф.к. (к моменту выполнения ЧКВ назвать ее ранней постинфарктной уже нельзя), однососудистое поражение, нормальная ФВЛЖ...
Мои первые ощущения когда я увидел ЭКГ, были примерно такими:

почему? разве он первый пациент с тромбозом стента? нет. мы не можем предсказать с 100% вероятностю, у кого он затромбируется, а у кого нет. А если бы не простентировавшись он бы был отпущен и заехал через пару дней с вышевыложенной ЭКГ он считался бы антикружаным?

То, что были жалобы+подорванная репутация -ИМ+положительный стресс+бради (то есть эффект от БАБ достаточный) - всего этого вам мало? вы бы вели его консервативно? а как? так я вам бы красную карточку тогда показала Или вы хирург?

[Nastydoc]

и почему ОМТ+ЧКВ такое заслужило, хотя в том же самом Вашем любимом исследовании говорят - ""Хотя добавление ЧКВ к оптимальной медикаментозной терапии уменьшило долю больных со стенокардией, оно не подействовало на частоты ни случаев смерти, ни нефатальных инфарктов миокарда, ни госпитализаций в связи с острым инфарктом миокарда".

Мне кажется Вы излагаете частный случай - Вам надо выяснить, с чем он связан, а потом уже думать показывать красные карточГи или нет.

[Abugov]

Сообщение от tourunov

Как однако вы дипломатично все это хозяйство называете - дефект наполнения, по мне - так тромб и есть... конечно, на месте, на фильмах (а не статичных картинках) да еще в нескольких проекциях виднее.
агрегатограмму ему не делали? думаю, дело в сниженной чувствительности к клопидогрелу - вполне возможно, одинарная доза не помогала, поэтому через 2,5 месяца после инфаркта была такая картина... 2-войная стала помогать, но когда он перешел на одинарную - случился тромбоз
тем не менее, тактику лечения считаю верной. единственно, если бы агрегатограмма показала недостаточное снижение функции тромбоцитов, можно бы двойную дозу рекомендовать принимать подольше

Мы всем больным неоднократно измеряем агрегацию.

[rsp]

Сообщение от Nastydoc

почему? разве он первый пациент с тромбозом стента? нет. мы не можем предсказать с 100% вероятностю, у кого он затромбируется, а у кого нет. А если бы не простентировавшись он бы был отпущен и заехал через пару дней с вышевыложенной ЭКГ он считался бы антикружаным? [/color]

Вы считаете что 2.5 месяца от начала приема ОМТ уже достаточно, чтобы оценить долгосрочную неэффективность назначенной терапии? Ведь за это время у пациента не было ни одного неблагоприятного события. Формально даже были же еще резервы в виде нитратов, например, чтобы побороться со стенокардией 2 ф.к.

То, что были жалобы+подорванная репутация -ИМ+положительный стресс+бради (то есть эффект от БАБ достаточный) - всего этого вам мало? вы бы вели его консервативно? а как? так я вам бы красную карточку тогда показала

Т.е. проще отправить пациента на реваскуляризацию, чтобы перевести стрелки всех будущих событий с ОМТ на ЧКВ и формально очистить совесть?

[tourunov]

Сообщение от rsp

Почему? Ведь пациент был типично "куражный": ...

Я думаю, необходимость реваскуляризации у этого пациента (без учета данных КАГ) была промежуточной - т.е. стентирование надо было делать только в случае выявления неких дополнительных данных "за" реваскуляризацию. Я расценил бляшку, как нестабильную, а технически планируемую процедуру - как довольно простую; это окончательно склонило чашу весов в пользу стентирования. Конечно теперь, когда я знаю результат, решение, наверное, было бы другим. Кстати, я посмотрел еще раз на стеноз - возможно Вы и правы, ощущение нестабильности бляшки складывается из-за наложения боковых ветвей небольшого диаметра; можно ли посмотреть кино правой в нескольких проекциях?

Сообщение от Abugov

Мы всем больным неоднократно измеряем агрегацию.

Ну, и какой результат у этого больного?
P.S. Кстати, как он себя сейчас чувствует?

[Nastydoc]

Сообщение от rsp

Вы считаете что 2.5 месяца от начала приема ОМТ уже достаточно, чтобы оценить долгосрочную неэффективность назначенной терапии? Ведь за это время у пациента не было ни одного неблагоприятного события. Формально даже были же еще резервы в виде нитратов, например, чтобы побороться со стенокардией 2 ф.к.

да, считаю. а Вы сколько считаете нужно времени?

Нитраты, да. Но на прогноз они никак, так же как и стент.

А его жалобы на ангинозные приступы это кагбэ благоприятно что ли?

Сообщение от rsp

Т.е. проще отправить пациента на реваскуляризацию, чтобы перевести стрелки всех будущих событий с ОМТ на ЧКВ и формально очистить совесть?

к чему Вы это сказаои, ради красного словца?

[Nastydoc]

так что есть эта тоненькая полоска? тромб или боковая ветка?

[rsp]

Сообщение от tourunov

Я думаю, необходимость реваскуляризации у этого пациента (без учета данных КАГ) была промежуточной - т.е. стентирование надо было делать только в случае выявления неких дополнительных данных "за" реваскуляризацию. Я расценил бляшку, как нестабильную, а технически планируемую процедуру - как довольно простую; это окончательно склонило чашу весов в пользу стентирования. Конечно теперь, когда я знаю результат, решение, наверное, было бы другим. Кстати, я посмотрел еще раз на стеноз - возможно Вы и правы, ощущение нестабильности бляшки складывается из-за наложения боковых ветвей небольшого диаметра; можно ли посмотреть кино правой в нескольких проекциях?

Посмотрел я это кино еще разок на аппарате, все-таки это не параллельная ветка - это действиельно затек под бляшку... т.о. бляшка осложненная, Вы правы. С другой стороны, она в таком состоянии пребывала аж 2.5 месяца до стентирования

Насчет агрегации: в госпитальном периоде по анализам амплитуда снизилась с 56 исходной до 38, т.е. дельта 25-30%. Поэтому поводов подозревать резистентность к ААТ у нас не было.

[Abugov]

Сообщение от tourunov

Конечно теперь, когда я знаю результат, решение...

Ну, и какой результат у этого больного?
P.S. Кстати, как он себя сейчас чувствует?

У этого больного агрегация - 38 (клопи вполне себе работает). А вот результата Вы не знаете, Вы только видели ЭКГ.
P.S. Написал одновременно с РСП.
И еще, а какая разница осложненная бляшка или нет? По КТ судить о ее осложненности было нельзя.

[Nastydoc]

Сообщение от Abugov

А вот результата Вы не знаете, Вы только видели ЭКГ.

требуем продолжения банкета!

[Nastydoc]

Сообщение от Abugov

И еще, а какая разница осложненная бляшка или нет? По КТ судить о ее осложненности было нельзя.

в смысле какая разница? такая вот клиника как у вышеописанного пациента всегда настораживает на предмет осложненности бляшки.

[rsp]

Сообщение от Nastydoc

да, считаю. а Вы сколько считаете нужно времени?

Нитраты, да. Но на прогноз они никак, так же как и стент.

А его жалобы на ангинозные приступы это кагбэ благоприятно что ли?

к чему Вы это сказаои, ради красного словца?

Уважаемая Nastydoc, скажу Вам честно, заводя эту дискуссию, я ожидал, что кардиологи, согласно топик стартеру (кстати куда он делся?), будут менее агрессивно натроены в отношении инвазивной тактики по этому "куражному" пациенту в отличие от рентгенохирургов (которых я представляю на данный момент). Однако я глубоко ошибался Рентгенохирурги здесь на форуме просто ангелы и отравлены "куражом" настолько, что задумываются гораздо чаще, чем это требуется.