диагностика жизнеспособного миокарда при инфаркте

[LupusDoc]

Сообщение от ostroumov

Уважаемая LupusDoc! Функциональные тесты при проведении сцинтиграфии миокарда распространены достаточно широко. Они бывают разные и зависят от цели выбранного исследования, условий в которых проводится исследование и возможностей пациента. Я их очень люблю.

Спасибо! Я тоже хочу их очень любить - только наша система меня сильно ограничивает в их использовании.
В силу специальности мне более интересна сцинти у пациентов без клинически выраженной ИБС, поэтому и вопрос был такой.

ЗЫ: Вроде у меня в профиле пол мужской

[ostroumov]

Сообщение от LupusDoc

Спасибо! Я тоже хочу их очень любить - только наша система меня сильно ограничивает в их использовании.
В силу специальности мне более интересна сцинти у пациентов без клинически выраженной ИБС, поэтому и вопрос был такой.

ЗЫ: Вроде у меня в профиле пол мужской

Я виноват, был невнимателен. Прошу прощения. В попытке реабилитироваться привожу вырезку из предоперационного эпикриза.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А вот это уже результаты по синхронизированной с ЭКГ записи перфузионной томосцинтиграфии перед операцией.
Слева - срединные корональные, трансверзальные и саггитальные срезы. В середине сверху раздельные изображения перфузии в диастолу и в систолу. Внизу - изображения функции: левое - изображение движения стенки, правое - систолического утолщения миокарда [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Следующее изображение - то же исследование через год после операции резекцции аневризмы по Дор, МКШ ПМЖВ, АКШ ОВ [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Какие будут мнения?

[dmblok]

В картиночках я не особо понимаю, но ФВ не увеличилась, как и УО. Видимо, это не здорово...

[Gilarov]

Пациент исходно был тяжелым, поэтому чуда особого не произошло. Но при исходной ФВ 17% и 21% - достижение.

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Пациент исходно был тяжелым, поэтому чуда особого не произошло. Но при исходной ФВ 17% и 21% - достижение.

Чуда не произошло не потому что пациент был исходно тяжелым.
А ФВ 17% и 21% - одно и тоже.

[ostroumov]

Сообщение от Gilarov

Пациент исходно был тяжелым, поэтому чуда особого не произошло. Но при исходной ФВ 17% и 21% - достижение.

Конечно, уважаемый Михаил Юрьевич! Как говорит профессор Семеновский М Л "чудес на свете не бывает". В работе сделанной у нас около 2 лет назад показано, что при поражении 50% объема миокарда самая полная реваскуляризация не приводит к значимому увеличению ФВ.

Сообщение от dmblok

А ФВ 17% и 21% - одно и тоже.

"ФВ 17% и 21% - одно и тоже" зависит от воспроизводимости метода. Конечно, это крайне мало в абслютном измерении, но это прирост на 20% от исходного уровня, разве это незначительно для больного, которому собирались отказать в такой операции? А уменьшение КДО с 306мл до 269мл и КСО с 254мл до 212мл это одно и то же? Размеры полости, конечно, могут значительно уменьшаться, что произошло и в нашем случае. И это само по себе важно, поскольку значительно снижает внутримиокардиальное напряжение и, соответственно, потребность миокарда в питании. Это произошло, прежде всего, за счет того, что сократилась и заработала свободная, боковая стенка ЛЖ. (на изображениях МРТ с контрастом не увидели, что она жизнеспособна!!!). На наших изображениях движения стенки (wall motion) после операции это особенно хорошо видно. Реваскуляризация сохранной переднебоковой стенки обусловила уменьшение полости и минимальный прирост ФВ.
Причины демонстрации этого случая, это ответы на выводы Игоря

Сообщение от Igor73

Итого:
1. прогностическое значение жизнеспособного миокарда до конца не понятно, необходимо проведение хорошо спланированных исследований.
2. доказательств влияния определения "живого" миокарда на принятие решения о реваскуляризации в настоящее время не получено.
3. при принятии решения вполне достаточно традиционных анатомических критериев, ФВ и нагрузочных тестов для стратификации риска.

Из представленного случая очевидно, что решение о поведении традиционной кардиохирургии было принято в значительной степени благодяря наличию и определению локализации жизнеспособного миокарда, что противоречит, по крайней мере, последним двум выводам сделанным ИГОРЕМ (и его единомышленников). Операция выполнена больному резистивному к терапевтическому лечению. Другое дело, что и хирурги наши еще не полностью адаптированы к радиоизотопным методам. Поэтому, несмотря на мою просьбу, не укрепили (рафией или пликацией) заднюю, либо заднебоковую стенки. Боюсь, со временем, развития митральной регургитации.
Последний раз общался с больным в августе. Живет без стенокардии и мочегонных со своим сердцем.
Задача-то была уйти из тяжелой сердечной недостаточности без искусственого или пересаженного сердца. Прирост ФВ ЛЖ, конечно, желателен, но, если миокарда мало, приращивать ее нечем. Аутологичные клетки костного мозга, как известно, инициируют ангиогенез. Но "растут" только в эксперименте.

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

"ФВ 17% и 21% - одно и тоже" зависит от воспроизводимости метода. Конечно, это крайне мало в абслютном измерении, но это прирост на 20% от исходного уровня, разве это незначительно для больного, которому собирались отказать в такой операции? А уменьшение КДО с 306мл до 269мл и КСО с 254мл до 212мл это одно и то же?

Уважаемый Евгений Николаевич, неужели разница 17% и 21% в определении ФВ, в частном случае может считаться значимой, даже при использовании Вашего сверх-воиспроводимого метода? Существует куча известных Вам объективных и субъективных причин, для подобного рода отклонений, начиная от лекарственной терапии и банальных ЧСС и АД и кончая руками исследователя и прибора.
КДО, конечно, уменьшился, но УВ остался практически таким же. С моей точки зрения именно он является определяющим для пациента. Хотя то что удалось уменьшить объем, без существенного уменьшения выброса - большое достижение.
Удивляет такое тотальное расхождение между данными сцинти и ЭХО. Как Вы их объясните?
Очевидно что вмешательство больному было абсолютно показано, но насколько было улучшено течение ХСН, вопрос дискутабельный.

Сообщение от ostroumov

Размеры полости, конечно, могут значительно уменьшаться, что произошло и в нашем случае... Это произошло, прежде всего, за счет того, что сократилась и заработала свободная, боковая стенка ЛЖ.

А разве размеры полости сократились не за счет того, что хирургии провели аневризмэктомию?

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Уважаемый Евгений Николаевич, неужели разница 17% и 21% в определении ФВ, в частном случае может считаться значимой, даже при использовании Вашего сверх-воиспроводимого метода??

Уважаемый Дмитрий! Я же написал "Конечно, это крайне мало в абслютном измерении, но это прирост на 20% от исходного уровня, разве это незначительно для больного, которому собирались отказать в такой операции?" Все зависит от того, как отнестись к этому конкретному пациенту. Для большинства других больных это не имеет значения, для того, кому кроме постановки искусственного сердца не остается ничего - это может быть "соломинкой". Конечно это мое мнение абсолютно субъективно.

Сообщение от dmblok

Существует куча известных Вам объективных и субъективных причин, для подобного рода отклонений, начиная от лекарственной терапии и банальных ЧСС и АД и кончая руками исследователя и прибора.КДО, конечно, уменьшился, но УВ остался практически таким же. С моей точки зрения именно он является определяющим для пациента. Хотя то что удалось уменьшить объем, без существенного уменьшения выброса - большое достижение.??

Вот тут, дорогой Дмитрий не могу полностью согласиться. А именно, не могу полностью согласиться с но УВ остался практически таким же. С моей точки зрения именно он является определяющим для пациента. потому, что не менее, а может быть, более важным является улучение диастолической функции ЛЖ которая отражена не только в уменьшении объемов, но и в росте параметров раннего наполнения, что отчетливо видно на первой производной (она красная) из кривой объем/время (она черная). Конечно, сам я давление в легочной артерии не измерял в этом случае. Но в работе, о которой я упоминал ранее это было сделано и показано, что уменьшение клинических признаков сердечной недостаточности у таких больных было связано с уменьшением одышки в результате снижения ДЛА, которое последовало за уменьшением КДО и ростом параметров наполнения ЛЖ без увеличения ФВ и сердечного выброса.

Сообщение от dmblok

Удивляет такое тотальное расхождение между данными сцинти и ЭХО. Как Вы их объясните?

Объясню это различием методов и, соответственно, различием одного и того же параметра оцениваемого разными методами. Наиболее ярко эти различия проявляются именно в тяжелой патологии. Доклад на это тему я делал еще в 1990 году, когда работал в ВКНЦ. Михаил Яковлевич присутствовал. У пациентов с сохранной функцией и правильной геометрией расхождения минимальны. Чем значительнее нарушается функция и геометрия - тем значительнее различия в показаниях разных методов. Более того, в разных клиниках у таких больных при оценке ФВ ЛЖ одним только ультразвуковым методом, но разными методиками (по Тейхольц могут получать вдвое больше или меньше, чем по Симпсону) этот показатель может колебаться на 50%! Есть, конечно и другие причины. Но, это объект отдельного большого обсуждения, поскольку методов сейчас много. Известно, что главное достоинство клинического метода исследования - зто воспроизводимость его результатов. Здесь изотопные методы, как упоминалось ранее, не на последнем месте.

Сообщение от dmblok

Очевидно что вмешательство больному было абсолютно показано, но насколько было улучшено течение ХСН, вопрос дискутабельный.?

А что тут дискутировать? Критерием любой истины является практика. Наш пример показал, что неоперабильного больного соперировали традиционным методом и он уже в срочной трансплантации не нуждается. Что тут дискутировать?

Сообщение от dmblok

А разве размеры полости сократились не за счет того, что хирургии провели аневризмэктомию?

К сожалению, веря многочисленным подобным утверждениям хирургов, и я раньше так думал. Однако, со временем, убедился, что при ишемизированном миокарде никакая резекция не приводит к уменьшению полости ЛЖ. Если миокард вне аневризмы не ишемизирован, тогда может быть незначительное уменьшение полости, но,как правило, без значимого роста ФВ. А вот в случае удачной реваскуляризации жизнеспособного миокарда дилатированного желудочка его полость может уменьшаться очень значительно. Иногда - вдвое в течение двух суток. ФВ определяется количеством функционирующего миокарда, и, когда его нет, высокой ФВ ЛЖ взяться неоткуда. Лишнего миокарда не бывает! Вывод: БЕРЕГИТЕ ЖИЗНЕСПОСОБНЫЙ МИОКАРД!:

[corvalol]

у меня вопрос возник: изначально про ОЭКТ миокарда (до операции) включение РФП в правый желудочек незначительно превышало фоновое накопления.
после же операции визуализируется интенсивное включение в ПЖ что является отрицательной динамикой!
как это можно прокомментировать?

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

...потому, что не менее, а может быть, более важным является улучение диастолической функции ЛЖ которая отражена не только в уменьшении объемов, но и в росте параметров раннего наполнения, что отчетливо видно на первой производной (она красная) из кривой объем/время (она черная). Конечно, сам я давление в легочной артерии не измерял в этом случае. параметров наполнения ЛЖ без увеличения ФВ и сердечного выброса.

Сообщение от ostroumov

Объясню это различием методов и, соответственно, различием одного и того же параметра оцениваемого разными методами. Наиболее ярко эти различия проявляются именно в тяжелой патологии.

Именно поэтому в Вашей презентации конкретного очень интересного случая нехватает других объективных методов обследования. В частности ЭХО-КГ в динамике, которая помогла бы ответить на интересующие вопросы.

Сообщение от ostroumov

А что тут дискутировать? Критерием любой истины является практика. Наш пример показал, что неоперабильного больного соперировали традиционным методом и он уже в срочной трансплантации не нуждается. Что тут дискутировать?

Мне известны случаи чудесной многолетней стабилизации больных с ПИКС+терминальная НК на консервативной терапии, с чудовищными объемными показателями и очень низкой сократимостью миокарда ЛЖ. Тем не менее я бы поостерегся объявлять этих пациентов критериями истины.

Сообщение от ostroumov

Однако, со временем, убедился, что при ишемизированном миокарде никакая резекция не приводит к уменьшению полости ЛЖ. Если миокард вне аневризмы не ишемизирован, тогда может быть незначительное уменьшение полости, но,как правило, без значимого роста ФВ. А вот в случае удачной реваскуляризации жизнеспособного миокарда дилатированного желудочка его полость может уменьшаться очень значительно. Иногда - вдвое в течение двух суток. !

Уверен у Вас есть в запасе парочка ссылок подтверждающие эти революционные заявления.

Сообщение от ostroumov

Вывод: БЕРЕГИТЕ ЖИЗНЕСПОСОБНЫЙ МИОКАРД!

Аминь.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Именно поэтому в Вашей презентации конкретного очень интересного случая нехватает других объективных методов обследования. В частности ЭХО-КГ в динамике, которая помогла бы ответить на интересующие вопросы..

Ну почему же, синхронизированная с ЭКГ ОЭКТ это может, более того, она позволяет оценить объемные показатели наполнения, тогда как традиционные ультазвуковые методы - только скоростные [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от dmblok

Мне известны случаи чудесной многолетней стабилизации больных с ПИКС+терминальная НК на консервативной терапии, с чудовищными объемными показателями и очень низкой сократимостью миокарда ЛЖ. Тем не менее я бы поостерегся объявлять этих пациентов критериями истины...

Вероятно, у этих больных также было тяжелое поражение коронарного русла как и у нашего больного?(вспомните показания к определению жизнеспособного миокарда!) К счастью, в нашем случае все обошлось без чудес.

Сообщение от dmblok

Уверен у Вас есть в запасе парочка ссылок подтверждающие эти революционные заявления..

К сожалению, специально по этому поводу ссылочек не искал. Однако, пользуясь Вашей терминологией, случаев таких знаю множество.

Сообщение от dmblok

Аминь.

Согласен!

[ostroumov]

Сообщение от corvalol

у меня вопрос возник: изначально про ОЭКТ миокарда (до операции) включение РФП в правый желудочек незначительно превышало фоновое накопления.
после же операции визуализируется интенсивное включение в ПЖ что является отрицательной динамикой!
как это можно прокомментировать?

Для того, чтобы правильно интерпретировать изменения визуализации ПЖ, необходимо было оценить динамику его размеров до и после операции. И, если размер полости ПЖ (как и ЛЖ) после операции уменьшился, то, соответственно, толщина его стенки выросла. А здесь уже вступает в силу частично объемный эффект.

[corvalol]

т.е. вы хотите сказать, что изначальная толщина стенки ПЖ (5мм) увеличилась и стала 1см, как у ЛЖ? так это тогда гипертрофия! и с чего ей вдруг возникнуть?

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

Ну почему же, синхронизированная с ЭКГ ОЭКТ это может, более того, она позволяет оценить объемные показатели наполнения, тогда как традиционные ультазвуковые методы - только скоростные

Почему при оценке объемных показателей по ЭХО-КГ используются скоростные показатели? Я не совсем понял.

Сообщение от ostroumov

К сожалению, специально по этому случаев ссылочек не искал. Однако, пользуясь Вашей терминологией, случаев таких знаю множество.

Я свои случаи трактую, как частные и выводов из них не делаю, кроме как то, что это возможно. Вы свои объявляете почти правилом. По крайней мере мне так показалось. В этих случаях полезно представить ссылки.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Почему при оценке объемных показателей по ЭХО-КГ используются скоростные показатели? Я не совсем понял..

Как я понял, речь идет о показателях диастолы. В этом случае традиционные показатели ультразвукового метода - это показатели скорости трансмитрального потока. В случае изотопных методов - это показатели изменения объемов в диастолу. Если я правильно понял то, что Вы имели в виду.

Сообщение от dmblok

Я свои случаи трактую, как частные и выводов из них не делаю, кроме как то, что это возможно. Вы свои объявляете почти правилом. По крайней мере мне так показалось. В этих случаях полезно представить ссылки.

Я не объявляю это правилом для всех. Вам это, в самом деле, только показалось. Это лишь констатация того, что я встречаю практически ежедневно.