Специальность "Ангиология"

[Dr.]

В одной городской больнице есть такая фигня. Кардиоблок находится в другом корпусе (далеко от приемника) и потому врачам оттуда консультировать приемник критически лень. Поэтому санитар из приемного носит туда ЭКГ и на выходе получается надпись в духе "всем до свидания, очаговых изменений нет, пароксизм неизвестной давности, рекомендуется sol. digoxini 2,0 в/в". Такие дела.

[KMN]

Сообщение от Dr.

В одной городской больнице есть такая фигня. Кардиоблок находится в другом корпусе (далеко от приемника) и потому врачам оттуда консультировать приемник критически лень. Поэтому санитар из приемного носит туда ЭКГ и на выходе получается надпись в духе "всем до свидания, очаговых изменений нет, пароксизм неизвестной давности, рекомендуется sol. digoxini 2,0 в/в". Такие дела.

Не нашел связи Вашего сообщения с темой всей ветки. Проясните пожалуйста.

[BBC]

Сообщение от Dr.Vad

Насущный вопрос в ангиологии: нужна ли новая специальность артериолог или всех флебологов (они ж тока по венам спецы) отправить на курсы повышения квалификации по заболеваниям артерий?

Простите флуд, но в годы моей молодости был анекдот по теме...
Итак по коридору идет сытый и добрый главврач - навстречу ему два молодых доктора с клизмой.

ГВ Добрый день, коллеги. Куда идем
МД Больному клизму ставить
ГВ Так, хорошо.. А почему вдвоем?
МД Так мы узкие специалисты - я знаю как ставить, а он куда...

[rodrn]

Сообщение от Gilarov

По-моему, это разные несколько вещи. Давление снижается от аорты к капиллярам и без всякого сужения. Если же говорить о разнице до и после сужения, то она называется "градиент" и возникает если после места сужения имеется некий отток. Если же трубка глухая, то давление выровняется по обе стороны сужения.

Развивается, например, стеноз бедренной артерии. Вы согласны с тем, что это приводит к снижению давления в A. dorsalis pedis и A. tibialis posterior? На этом ведь и основан принцип использования ABI индекса для диагностики peripheral arterial disease.
Точно также к снижению давления в A. dorsalis pedis и A. tibialis posterior приведет и наложение манжетки.

Или эти две ситуации чем-то отличаются?

[Dr.]

Сообщение от KMN

Не нашел связи Вашего сообщения с темой всей ветки. Проясните пожалуйста.

Елки-палки, я ничего не пил , просто не в ту тему сообщение засунул. Я-то думал, что пишу в тему от того же автора про заочные и онлайн-консультации. То есть о том, что в некоторых больницах доктора имеют смелость по одной ЭКГ от санитара из приемного делать заключение об отсутствии ОКС (!) и более того, назначать по ней же лечение. А вы говорите о форуме

[Igor73]

Сообщение от rodrn

Не хочу лишать участников форума возможности блестнуть интеллектом/эрудицией. Кто знает, почему давление падает? Подсматривать неспортивно!

У меня вопрос на засыпку: почему АД на ногах выше, чем на руках/аорте?

[SheynDen]

Сообщение от Igor73

У меня вопрос на засыпку: почему АД на ногах выше, чем на руках/аорте?

Наверное причин несколько. Сила гравитации, например?

[rodrn]

Сообщение от Igor73

У меня вопрос на засыпку: почему АД на ногах выше, чем на руках/аорте?

Отличный вопрос!

Сообщение от SheynDen

Наверное причин несколько. Сила гравитации, например?

Т.е. когда человек лежит, систолическое давление на ногах не отличается от давления на плечевой артерии?
Дело не в гравитации (или, в первую очередь не в гравитации). Там другая причина. Пока коллеги думают, отвечу на предыдущую загадку.

Сообщение от Gilarov

Думаю, что Вы ошибаетесь. Простая математика (а точнее, гидродинамика) говорит, что пока кровоток в сосуде не перекрыт, давление выше и ниже места сдавления будет одинаковым при равном диаметре сосуда до и после.

Гидродинамика описывает поведение идеальных жидкостей, обладающих в том числе нулевой вязкостью, к которым кровь, разумеется, не относится. При проходе крови через сужение (диаметра) сосуда, происходит потеря энергии (пришлось вспомнить школьную физику: "сила трения", "работа", "закон сохранения энергии"). Общая энергия в сосуде упрощенно равна сумме кинетической энергии (зависит от скорости кровотока, одинакова в участках с одинаковым диаметром) и потенциальной (пропорциональна давлению). Раз общая энергия меньше, то и давление (в участках с одинаковым диаметром, а стало быть скоростью кровотока, а стало быть с одинаковой кинетической) меньше.

Уважаемый Igor73,

Я не забыл об остальных Ваших коментариях. Прежде чем перейти к ним, хотелось бы узнать, согласны ли Вы с моей трактовкой клинических случаев (за исключением "математики", разумеется)? Если нет, то жду Ваших возражений, если да, готов перейти к следующим пунктам.

Сообщение от Iluhin

Приведу пример. То, чем я сейчас занимаюсь большую часть времени - флебология - компиляция частичек разных специальностей. Что-то надо соображать в УЗИ, что-то в гемостазе, немного - в хирургии. Меня оснастили и УЗИ, и лазером, и всякими фенечками, в которых сосудистый хирург ногу сломит. Но мне не требуется наличие над собой административного ресурса в виде чиновников от флебологии, чтобы заниматься своим делом. Не требуется ни в коммерческой среде, ни в гос. учреждении. Значусь как хирург. Курсы повышения выбираю тематические.

Радует, что сосудистые пациенты получают такую замечательную хирургическую помощь (сосудистые хирурги и флебологи). Почему же они, в отличии от больных с поражением других систем органов, не достойны такой же замечательной терапевтической помощи? Понятно, что и кардиохирург может делать эхокардиографию и заниматься подбором медикаментозной терапии, только всем тем не менее очевидно, что основную роль в этом должны играть врачи прошедшие сначала широкую терапевтическую подготовку. Чем же ситуация с сосудистыми заболеваниями хуже? Почему этими больными занимаются почти исключительно хирурги? Или в этих патологиях мало неинвазивной диагностики и медикаментозной терапии, чтобы, как и в других специальностях, вести больных совместно хирургическими и терапевтическими усилями? Кардиологи честно написали:

Сообщение от Gilarov

... А то мы, кардиологи, в том, что ниже диафрагмы не очень побрекито....

Все знать одинаково хорошо невозможно. Или Вы много знаете кардиологов рутинно делающих toe blood pressures менее 40 mmHg и transcutaneous oxygen tension (TcPO2)? Уж относительно их необходимости мы с Igor73 не расходимся во мнениях. А венозные, как их назвал уважаемый Iluhin, "фенечки"? Много специалистов терапевтического профиля ими владеют?

[SheynDen]

Сообщение от rodrn

Т.е. когда человек лежит, систолическое давление на ногах не отличается от давления на плечевой артерии?
Дело не в гравитации (или, в первую очередь не в гравитации). Там другая причина.

А я не говорил про первую очередь.

Даже регуляция артерий разная в разных органах.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rodrn]

Сообщение от Igor73

У меня вопрос на засыпку: почему АД на ногах выше, чем на руках/аорте?

Давление на ногах измеряется в положении лежа. По крайней мере при оценке ABI.

[Fro]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rodrn]

То, что в вертикальном положении сила тяжести вызывает увеличение давление в сосудах конечностей, сомнений не вызывает. Как я понял, вопрос был в том, почему систолическое давление на ногах в горизональном положении в среднем выше в норме, чем на руках. Ведь именно в лежачем положении положении измеряется давление при оценке ABI.

[Igor73]

Сообщение от rodrn

Уважаемый Igor73, Я не забыл об остальных Ваших коментариях. Прежде чем перейти к ним, хотелось бы узнать, согласны ли Вы с моей трактовкой клинических случаев (за исключением "математики", разумеется)? Если нет, то жду Ваших возражений, если да, готов перейти к следующим пунктам.

Ваша трактовка, уважаемый rodrn, вполне имеет право на жизнь. Очевидно, что существуют различные пути решения различных клинических ситуаций. У меня нет возражений, переходите к следующим пунктам.

[rodrn]

Сообщение от Igor73

У меня вопросы:
1. Вы уверены, что такой подход к ведению пациента оправдан? Если да, то не могли бы Вы как-то это доказать. Например, что такой подход улучшает течение диабетических осложнений по сравнению со стандартным (определением пульсации и измерением кожной температуры) или имеет фармакоэкономическую выгоду. Может аналогия здесь и неуместна, но при изучении рутинного УЗДГ сосудов шеи не найдено какого-либо влияния на что бы то ни было при отсутствии шума над сосудами шеи. При этом УЗДГ по точности диагностики практически не уступает КТ и МРТ.
2. Вы упомянули микроциркуляцию и методы ее изучения. Не могли бы Вы привести метод исследования, который является "золотым" стандартом для изучения микроциркуляции?
3. Существуют ли доказательства точности перечисленных Вами (фотоплетизмография, световая и окклюзионная плетизмография, сегментарная пульсосцилография, капиллярная микроскопия) методов обследования (чувствительность и специфичность)? На мой взгляд они имеют исключительно научное значение, никак не меняя тактику ведения пациентов. Это мягкое определение. Более жесткое: это все шаманство, отвлекающее перечисленных Вами медсестру и врача от исполнения прямых обязанностей (назначение циластозола при перемежающейся хромоте, контроль сахара и своевременная отправка к сосудистому хирургу).
4. Не могли бы Вы привести доказательства эффективности препаратов, оказывающих воздействие "на сосудистую стенку или влияющих на взаимодействие клеток крови с эндотелием"?

По поводу методов. Думаю что "золотой серединой" будет следующее утверждение: Методов много и они довольно специфичные для ангиологии (имеется в виду, что врачи терапевтического профиля, но других специализаций, ими, как правило, не владеют). Необходимость использования части этих методов (например, УЗДГ, toe blood pressure и transcutaneous oxygen tension (TcPO2) показана в крупных исследованиях, в то время, как использование остальных методов основывается на небольших исследованиях и "здравом смысле" (есть куда расти, вполне возможно, что часть из этих методов не выдержит проверку на прочность).

Сообщение от Igor73

...Не могли бы Вы привести доказательства эффективности препаратов, оказывающих воздействие "на сосудистую стенку или влияющих на взаимодействие клеток крови с эндотелием"?

Доказательства эффективности статинов? Доказательства эффективности антигипертензивных или антидиабетичских препаратов? Доказательства эффективности цилостазола или проставазина? Или, если выйти за рамки сосудистой стенки,: доказательства эффективности антиаггрекантов или антикоагулянтов?
Все эти препараты должны назначаться, конторлироваться (с оптимизацией дозы) врачами терапевтического профиля. Так уж получилось, что не все пациенты с сосудистыми патологиями сразу попадают к кардиологу. Рутинный контроль пациентов с преимущественно периферическими поражениями сосудов ведется в России сосудистыми хирургами или флебологами, т.е. специалистами хирургического профиля.

В Германии пациент приходит на контроль и один врач одновременно владеет и необходимыми "сосудистыми" диагностическими методами, и имеет необходимую терапевтическую подготовку для подбора и оптимизации препаратов.

[Igor73]

Сообщение от rodrn

Доказательства эффективности статинов? Доказательства эффективности антигипертензивных или антидиабетичских препаратов? Доказательства эффективности цилостазола или проставазина? Или, если выйти за рамки сосудистой стенки,: доказательства эффективности антиаггрекантов или антикоагулянтов?

Так это Вы статины, аспирин и иАПФ "сосудистыми" препаратами назвали? Тогда уж и ТБКА со стентированием тоже оказывает несомненный сосудистый эффект.
По неразумению своему решил, что Вы будете рассказывать про мексидол, витамины и прочие атероклефиты. Наслышан о гигантском обороте гомеопатических средств в Германии.
Прошу прощения, коллега. Немного непривычно. Как-то не принято в моем учреждении называть статины "сосудистыми" препаратами. Холестеринснижающим - да. "Грузят", правда, на конгрессах плеотропнымми свойствами, но как-то слабо верится пока. Видимо, статины каким-то образом стабилизируют атеросклеротическую бляшку, скорее всего, за счет уменьшения объема липидного ядра, но как-то в голове не укладывается, что липидное ядро=сосудистая стенка.
Ну да ладно. Говорят, что более 60% проблем возникает на коммуникативном уровне: люди часто не умеют перенести картинку из одной головы в другую без потери информации. Будем учиться.