Специальность "Ангиология"

[Igor73]

Сообщение от rodrn

В Германии на амбулаторный прием приходит больной, например, с диабетической микто- и макроангиопатией. После сбора анамнеза и оснотра измеряется ABI index. Чаще всего он из-за медиосклероза неинформативный, тогда измеряется toe-brachial index. После этого, для ответа на вопрос об окральной компенсации выполняется акральная световая плетизмография. Предположим, обнаружена акральная декомпенсация, больному проводится сегментарная пульсосциллография для определения уровня поражения. После этого тут же проводится ультразвуковое исследование и определяется точная локализация и степень стеноза. Занимает все это 10-15 минут. Прием ведет ангиолог, ему помогает медсестра

У меня вопросы:
1. Вы уверены, что такой подход к ведению пациента оправдан? Если да, то не могли бы Вы как-то это доказать. Например, что такой подход улучшает течение диабетических осложнений по сравнению со стандартным (определением пульсации и измерением кожной температуры) или имеет фармакоэкономическую выгоду. Может аналогия здесь и неуместна, но при изучении рутинного УЗДГ сосудов шеи не найдено какого-либо влияния на что бы то ни было при отсутствии шума над сосудами шеи. При этом УЗДГ по точности диагностики практически не уступает КТ и МРТ.
2. Вы упомянули микроциркуляцию и методы ее изучения. Не могли бы Вы привести метод исследования, который является "золотым" стандартом для изучения микроциркуляции?
3. Существуют ли доказательства точности перечисленных Вами (фотоплетизмография, световая и окклюзионная плетизмография, сегментарная пульсосцилография, капиллярная микроскопия) методов обследования (чувствительность и специфичность)? На мой взгляд они имеют исключительно научное значение, никак не меняя тактику ведения пациентов. Это мягкое определение. Более жесткое: это все шаманство, отвлекающее перечисленных Вами медсестру и врача от исполнения прямых обязанностей (назначение циластозола при перемежающейся хромоте, контроль сахара и своевременная отправка к сосудистому хирургу).
4. Не могли бы Вы привести доказательства эффективности препаратов, оказывающих воздействие "на сосудистую стенку или влияющих на взаимодействие клеток крови с эндотелием"?

[dav1972]

Сообщение от rodrn

Организационный вопрос: в России сосудистые операции и интервенции проводят сосудистые хирурги и рентгенохирурги.

Строго говоря, в Росии сосудистые операции проводят сердечно-сосудистые хирурги и рентгенохирурги. В России, насколько мне известно, нет отдельной специальности "сосудистая хирургия".

[rodrn]

Уважаемые коллеги.
Спасибо большое за Ваш комментарии.
Я буду отвечать на Ваши вопросы частями, по мере появления сил и свободного времени.

Сообщение от Gilarov

В Германии много 120-ти летних???? Вы привели 2 примера достаточно редких патологий. В большинстве же случаев стольтонкий анализ не нужен. На форуме имеется крупный специалист в области диабетической стопы - Олег Викторович Удовиченко, может позовем его? А то мы, кардиологи, в том, что ниже диафрагмы не очень побрекито....

120 лет - это образно. Прошу прощения
Ulcus cruris и диабетическая стопа не такие уж и редкие патологии.
Акральная световая плетизмография - один из серии методов, рутинно
используемых ангиологами при обследовании больных с сосудистой патологией
конечностей. В каких-то случаях он дает ключевую информацию для
принятия решения, в каких-то - дополнительную, на ряду с остальными
методами. Принципиально важно понять каково кровоснабжение в самых
дистальных участках конечности. Если с кончиков пальцев ног
считываются пульсативные кривые, то это называют акральной
компенсацией (Я упрощаю - форма пулъсативной кривой тоже несет важную информацию).

Каким еще образом Вы можете получить ту же самую информацию?

Пульс? Спошь и рядом пульс не прощупывается, а акральная компенсация имеет место. (Механизм? Например, хроническая гипоксия, разрастание коллатералей при имеющейся окклюзии A. tibialis posterior A. dorsalis pedis. Или лимфодема)

Температура? 1) Субъективно - все чувствуют температуру по разному. 2) Зависит от температуры окружающей среды и вегетативной нервной системы (у одного моего больного были очень холодные ступни при наличии акральной компенсации. Больной убрал ноги под одеяло - через 5 минут ступни теплые). 3) Крайние варианты и острую ишемию различить проще, а что делать с теми больными у которых уже 5 лет ноги холодные? Как у таких больных следить за динамикой?

Остальные возможные методы оценки акральной компенсации еще более трудоемкие и сложные.

[rodrn]

Сообщение от Igor73

...На мой взгляд они имеют исключительно научное значение, никак не меняя тактику ведения пациентов. Это мягкое определение. Более жесткое: это все шаманство, отвлекающее перечисленных Вами медсестру и врача от исполнения прямых обязанностей (назначение циластозола при перемежающейся хромоте, контроль сахара и своевременная отправка к сосудистому хирургу).

Отвечать буду постепенно, но начну, с Вашего позволения, с шаманства (речь все-таки идет о протоколах кафедр внутренних болезней крупнейших немецких университетов)
"На мой взгляд они имеют исключительно научное значение, никак не меняя тактику ведения пациентов."
Я привел выше два клинических примера. Как бы Вы в этих ситуациях подошли к принятию решения относительно дальнейшей тактики?

[Igor73]

Сообщение от rodrn

Отвечать буду постепенно, но начну, с Вашего позволения, с шаманства (речь все-таки идет о протоколах кафедр внутренних болезней крупнейших немецких университетов)
"На мой взгляд они имеют исключительно научное значение, никак не меняя тактику ведения пациентов."
Я привел выше два клинических примера. Как бы Вы в этих ситуациях подошли к принятию решения относительно дальнейшей тактики?

Протоколы кафедры немецких университетов - это серьезно. Завтра позволю себе их покритиковать.

[Igor73]

Критика утверждения rodrn о том, что фотоплетизмография, световая и окклюзионная плетизмография, сегментарная пульсосцилография и капиллярная микроскопия имеют большое значение в принятии клинического решения.
1. Перечисленные выше методы применяются для диагностики заболеваний периферических артерий (PAD) у пациентов с сахарным диабетом. Были выделены следующие предикторы заживления язв при диабетической стопе: toe blood pressures менее 40 mmHg, or transcutaneous oxygen tension (TcPO2) менее 30 mmHg.
2. Обычно пациент с диабетической стопой приходит на прием к врачу и после осмотра, изучения периферической пульсации и кожной температуры проводится перечисленные rodrn ряд неинвазивных сосудистых тестов (Допплер: ABI, toe pressure, waveforms и чрескожное напряжение кислорода). При подозрении на PAD пациенту показана консультация сосудистого хирурга, проводится УЗДГ и при необходимости КТ/МРТ/ангиография сосудов для определения поражения и необходимости реваскуляризации.
3. Активное изучение и внедрение этих методов происходило в конце 80-х годов.Тогда УЗДГ только внедрялась в клиники и не использовалась на потоке, поэтому большинство исследований по анализу отраженной волны и напряжению кислорода не имели метода контроля (УЗДГ/КТ/МРТ). Конечно же в этих небольших когортных исследованиях они имели некоторую предсказательную ценность. Например, при наличии такого симптома как набухшие шейные вены при ХСН - это тоже плохо, но гораздо точнее с прогнозом позволяет определиться ФВ. Мне кажется, что с внедрением простых "визуализирующих" (УЗДГ), а не "отраженных"/косвенных методик эффективность диагностики и лечения PAD существенно увеличивается. В единственной найденной работе по прямому сравнению foot pulses, the ABPI, the TBI, and distal Doppler waveform с цветным Допплером (7) выявлено, что (а) эти методы могут быть достаточно точными для скрининга PAD, (б) при наличии нейропатии и плохой периферической пульсации у пациентов с диабетом чувствительность ABPI падала с 71% до 38%, специфичность TBI с 81% до 61% и qualitative waveform analysis с 96% до 66%. Авторы отмечают, что необходимо дальнейшее изучение этих методов для определения их роли в клинической практике.
4. В ряде гайдов по ведению пациентов с PAD основной акцент при прескрининге и подозрении на нарушение кровоснабжения артерий нижних конечностей ставится на ABI как "The most cost-effective tool for lower extremity PAD detection is the ABI, which has been used in numerous field surveys and cross-sectional practice surveys" (ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. J Am Coll Cardiol 2006). В приведенном выше гайде достаточно четко прописано значение "отраженных" методик:
- Leg segmental pressure measurements are useful to establish the lower extremity PAD diagnosis when anatomic localization of lower extremity PAD is required to create a therapeutic plan. (Class I, Level of Evidence: B)
- Pulse volume recordings are reasonable to establish the initial lower extremity PAD diagnosis, assess localization and severity, and follow the status of lower extremity revascularization procedures. (Class IIa, Level of Evidence: B)
Преимущества этих методик перед УЗДГ неочевидны, польза сомнительна, так как они не меняют терапевтический план.
Тогда как УЗДГ - Duplex ultrasound of the extremities is useful to diagnose anatomic location and degree of stenosis of PAD. (Class I, Level of Evidence: A).
5. Медикаментозное лечение PAD данные "отраженных" методик не меняют: при значимом поражении всем пациентам показаны холестеринснижающие, антигипертензивные, гипогликемические препараты, отказ от курения, антиагреганты (скорее всего при наличии других факторов риска), физическая нагрузка и цилостазол (при перемежающейся хромоте).
6. "отраженные" методики не меняют и показания к реваскуляризации: в целом ТБКА и шунтирование показаны пациентам с (а) выраженной клиникой перемежающейся хромоты, рефрактерной к медикаментозной терапии и физическим нагрузкам и (б) когда есть шанс улучшить состояние пациента при помощи реваскуляризации.
7. Только УЗДГ, МРТ и ангиография могут быть использованы для надежного определения показаний для реваскуляризации:
- Duplex ultrasound of the extremities can be useful to select patients as candidates for endovascular intervention. (Class IIaLevel of Evidence: B)
- Magnetic resonance angiography of the extremities is useful in selecting patients with lower extremity PAD as candidates for endovascular intervention. (Class I, Level of Evidence: A)
- Contrast angiography provides detailed information about arterial anatomy and is recommended for evaluation of patients with lower extremity PAD when revascularization is contemplated. (Class I, Level of
Evidence: B).
8. Да, "отраженные" методики присутствуют во всех терапевтических алгоритмах ведения пациентов с PAD, но с оговоркой "или УЗДГ".
9. Таким образом, "отраженные" методики не точны, в связи с чем вполне могут быть заменены УЗДГ, не участвуют в современных клинических алгоритмах и не влияют на принятие решения о тактике реваскуляризации. Их наличие в гайдах определяется только их дешевизной и традициями широкого использования.
10. В приведенном rodrn примере №1 я бы для решения вопроса о компрессионном трикотаже наложил бы манжету и при нагнетании воздуха до 40 mmHg оценил периферическую пульсацию. Если бы мне очень захотелось объективизировать данные, приложил бы УЗ-датчик. Во втором примере я бы тоже использовал УЗДГ для оценки как степени и локализации поражения, так и для оценки кровотока и выбора тактики лечения (реваскуляризация?).
Использованная литература:
1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. J Am Coll Cardiol 2006
2. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006
3. Foot ulcers in the diabetic patient, prevention and treatment. Vascular Health and Risk Management 2007:3(1) 65–76
4. Foot ulcers. NEJM 2000
5. Intermittent Claudication. NEJM 2007;356:1241-50
6. Peripheral Arterial Disease in People With Diabetes. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care 2003
7. An Evaluation of the Efficacy of Methods Used in Screening for Lower-Limb Arterial Disease in Diabetes. Diabetes Care 28:2206–2210, 2005

[SheynDen]

Мне кажется в тему:

Comparison of Doppler Ultrasound, Photoplethysmographic, and Pulse-Oximetric Calculated Pressure Indices
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

DIABETIC FOOT ULCER GRADES;
CORRELATION WITH ANKLE BRACHIAL PRESSURE INDEX
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[rodrn]

Уважаемый Igor73,

Очень благодарен Вам за дискуссию.

Начнем с клинических случаев. Принципиально не согласен с Вашей трактовкой:

Сообщение от Igor73

В приведенном rodrn примере №1 я бы для решения вопроса о компрессионном трикотаже наложил бы манжету и при нагнетании воздуха до 40 mmHg оценил периферическую пульсацию.

Простая математика: систолическое давление у пациента 120 mm Hg. АBI=0.9. Давление в А. tibialis posterior и A. dorsalis pedis
не более 108 mm Hg. Вы создаете в манжетке дополнительные 40 mmHg. Давление в А. tibialis posterior и A. dorsalis pedis
падает до 68 mm Hg. При таком давлении Вы достоверно пульсы не пропальпируте. А если систолическое давление меньше? А если АBI не 0.9, а 0.8 или 0.7?

Сообщение от Igor73

Если бы мне очень захотелось объективизировать данные, приложил бы УЗ-датчик.

Приложили. Например, в А. tibialis posterior сигнал есть, в A. dorsalis pedis - нет. Достаточно ли этого для кровоснабжения стопы? Не появятся ли акральные ишемические поражения? Неизвестно! Зависит от того, насколько развиты коллатерали. Надо оценить адекватно ли кровоснабжаются самые акральные ткани.

Сообщение от Igor73

Во втором примере я бы тоже использовал УЗДГ для оценки как степени и локализации поражения, так и для оценки кровотока и выбора тактики лечения (реваскуляризация?).

А локализация и степень поражения в этом примере уже три года как известны. Что-нибудь с высоким риском реваскуляризации, например окклюзия A. femoralis superfacialis по всей длине. Никуда она не делась, ничего к ней добавилось (проверили и еще раз в этом убедились). И в А. tibialis posterior и в A. dorsalis pedis как был сигнал с постстенозными характеристиками так и остался. Пока не было открытых ран на стопе, стопе этого кровотока хватало. А сейчас? Когда акральная рана появилась. Стоит ли идти на рискованную реваскуляризацию (у пациента целый букет сопутствующих заболеваний)?
Вот тут и нужны данные об акральной компенсации. Помимо акральной световой плетизмографии решение можно принимать и на основании упомянутых Вами toe blood pressures менее 40 mmHg и transcutaneous oxygen tension (TcPO2). Все это специальные методы, находящиеся в кабинете ангиолога.

Или Вы назовете другого врача терапевтического профиля, помимо ангиолога, владеющего этими методами и регулярно их применяющего? Даже, если взятъ те методы, о которых Вы написали (УЗДГ, toe blood pressures менее 40 mmHg и transcutaneous oxygen tension (TcPO2)).

[Gilarov]

Сообщение от rodrn

Простая математика: систолическое давление у пациента 120 mm Hg. АBI=0.9. Давление в А. tibialis posterior и A. dorsalis pedis
не более 108 mm Hg. Вы создаете в манжетке дополнительные 40 mmHg. Давление в А. tibialis posterior и A. dorsalis pedis
падает до 68 mm Hg.

Думаю, что Вы ошибаетесь. Простая математика (а точнее, гидродинамика) говорит, что пока кровоток в сосуде не перекрыт, давление выше и ниже места сдавления будет одинаковым при равном диаметре сосуда до и после.

[rodrn]

Сообщение от Gilarov

Думаю, что Вы ошибаетесь. Простая математика (а точнее, гидродинамика) говорит, что пока кровоток в сосуде не перекрыт, давление выше и ниже места сдавления будет одинаковым при равном диаметре сосуда до и после.

Вы правы. Писал в спешке. Аргумент про математику снимается. Остается аргумент про субъективность, равно как и то, что пульс может не отражать акральную ситуацию.
Благодарен за поправку.
Рискую утверждать, что общий вывод из моего поста остался тем же.

[Iluhin]

Или Вы назовете другого врача терапевтического профиля, помимо ангиолога, владеющего этими методами и регулярно их применяющего?

Очень хочется, чтобы был сформулирован единственный главный вопрос в топике, а то можно до бесконечности дискутировать ))))
Как я понял, приведенная цитата верно отражает суть этого вопроса. Новая специальность нужна, так как врачи других специальностей не знают теории и практики применения вспомогательных методов диагностики.

врачи других специальностей не знают теории и практики применения вспомогательных методов диагностики.

согласен, могут не знать

Новая специальность нужна

вовсе нет.

Приведу пример. То, чем я сейчас занимаюсь большую часть времени - флебология - компиляция частичек разных специальностей. Что-то надо соображать в УЗИ, что-то в гемостазе, немного - в хирургии. Меня оснастили и УЗИ, и лазером, и всякими фенечками, в которых сосудистый хирург ногу сломит. Но мне не требуется наличие над собой административного ресурса в виде чиновников от флебологии, чтобы заниматься своим делом. Не требуется ни в коммерческой среде, ни в гос. учреждении. Значусь как хирург. Курсы повышения выбираю тематические.
Не нужно умножать сущности (С).

[Dr.Vad]

Насущный вопрос в ангиологии: нужна ли новая специальность артериолог или всех флебологов (они ж тока по венам спецы) отправить на курсы повышения квалификации по заболеваниям артерий?

[Dr.Vad]

Иностранные коллеги тож копия ломают на страницах периодики:

Who should treat patients with peripheral arterial disease - the vascular specialist. Sillesen H.

Is there a need for the medical angiologist? Ostergren J, Fagrell B. Department of Medicine, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden

Eur J Vasc Endovasc Surg. 2002 Jul;24(1):1-3, 4-5.

[rodrn]

Сообщение от rodrn

Простая математика: систолическое давление у пациента 120 mm Hg. АBI=0.9. Давление в А. tibialis posterior и A. dorsalis pedis
не более 108 mm Hg. Вы создаете в манжетке дополнительные 40 mmHg. Давление в А. tibialis posterior и A. dorsalis pedis
падает до 68 mm Hg. При таком давлении Вы достоверно пульсы не пропальпируте. А если систолическое давление меньше? А если АBI не 0.9, а 0.8 или 0.7?

Сообщение от Gilarov

Думаю, что Вы ошибаетесь. Простая математика (а точнее, гидродинамика) говорит, что пока кровоток в сосуде не перекрыт, давление выше и ниже места сдавления будет одинаковым при равном диаметре сосуда до и после.

Открыл учебник и понял, что мы оба не правы. Падение давления дистально от сужения просвета артерии действительно происходит, правда, не подчиняется приведенным выше математическим правилам. Не хочу лишать участников форума возможности блестнуть интеллектом/эрудицией. Кто знает, почему давление падает? Подсматривать неспортивно!

Именно на падении давления после стеноза и основано мониторирование ABI. При атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей давление в дистальных артериях ног уменьшается по сравнению с системным.

[Gilarov]

По-моему, это разные несколько вещи. Давление снижается от аорты к капиллярам и без всякого сужения. Если же говорить о разнице до и после сужения, то она называется "градиент" и возникает если после места сужения имеется некий отток. Если же трубка глухая, то давление выровняется по обе стороны сужения.