Новогоднее дежурство.

[Fro]

Еще остается вопрос по натрийуретическому пептиду: 500 нг/мл это ведь очень много?

Хотя выявлены различия в показателях NT-proBNP у здоровых мужчин и женщин клинический уровень cut off равный 125 пг /мл является приемлемым для точной диагностики. Основываясь на клинических исследованиях, был разработан следующий упрощенный алгоритм для исключения сердечной недостаточности у пациентов с симптомами, характерными для сердечной недостаточности.

<125 пг/мл: Сердечная недостаточность маловероятна.
Уровни NT-proBNP ниже 125 пг/мл приняты как нормальные и нарушения функции сердца могут быть исключены с высокой вероятностью (отрицательный прогностический показатель >=97%)

>125 пг/мл: Сердечная недостаточность вполне вероятна.
Уровни NT-proBNP выше 125 пг/мл могут отражать наличие или развитие нарушений сердца и ассоциироваться с повышенным риском сердечных осложнений.
(Это нормы, принятые для нашего прибора. В протоколах по сердечной недостаточности критерием включения является цифра более 2000 пг/мл, так что цифры 500 и менее мы считаем не очень большими).

[dmblok]

Сообщение от Tim Hunter

Боли в груди могут быть обусловлены перикардитом. Коллапс может быть обусловлен болями (тем более, что его никто толком не видел во время этого коллапса).

Сообщение от FRSM

ИМХО, боли при перикардите весьма характерны. Коллапс при перикардите, помнится, описан был и не раз (я - в командировке, ссылки дома, вернусь поишу, ежели интересно).

О болях при перикардите, кто бы спорил... Однако, обратите внимание, что наиболее серьезный приступ был уже на фоне сепарации листков перикарда, когда теоретически они уже должны были ослабнуть.
Про коллапс от болей при неосложненном перикардите слышу впервые, буду благодарен за ссылки.

Сообщение от Tim Hunter

Какую болезнь планируется лечить кортикостероидами? Или какой симптом? В отсутствие четкого ответа на этот вопрос, особенно учитывая стабильное состояние больного, эти препраты мне кажутся лишними.

Вопрос задавался, когда состояние больного не было стабильным и в настоящий момент носит ретроспективно-академический интерес.

Сообщение от Tim Hunter

Если подозревается одышка, обусловленная огромным гидротораксом на фоне ПЖ-недостаточности, то надо эвакуировать плевральную жидкость под контролем УЗИ. Это займет полчаса и сразу позволит ответить на вопрос: этим ли была обусловлена одышка? (Да и внешний вид жидкости интересен). Но мне это кажется сомнительным. Каков объем выпота в полостях? Двухсторонний плевральный выпот и асцит без отеков ног и гепатомегалии не характерны в качестве ранних проявлений правожелудочковой недостаточности (а больной, насколько я понимаю, заболел недавно). Судя по рентгену выпоты очень маленькие, такие что и дренировать не надо (если только с диагностической целью).

В настоящий момент пункция будет проведена (если будет) только с диагностической целью. Тогда, когда мы сможем полностью использовать все доступные лабораторные возможности. Количество жидкости в плевральной полости указано выше, в описании КТ и его вполне достаточно для проведения диагностики.
Что касается вопроса может ли быть плевральный выпот и асцит, без значимой гепатомегалии, то у меня нет четкого ответа на этот вопрос. Однако хотел бы заметить два момента: 1)Появление жидкости в полостях не всегда четко коррелирует с тяжестью СН, о чем говорилось выше. 2) Когда мы проводим массивную инфузионную терапию, например, при ИМ ПЖ, то часто наблюдаем накопление жидкости в плевральных полостях, при этом размеры печени остаются нормальными или чуть увеличиваются. А отеков нет вовсе, тем более что пациент лежит на спине.

Сообщение от Tim Hunter

p.s. Эхо хотелось бы посмотреть, а не почитать, тогда бы и на Антонио-Марии подключились бы специалисты.

В настоящий момент у нас появился новый современный прибор, который пока не подключен к компьютеру и мы только начинаем осваивать запись исследования на различные носители. Никаких дополнительных особенностей, кроме указанных выше при ЭХО-КГ не было обнаружено. Случай вряд ли представляет интерес для корифеев эхокардиографии из параллельного форума.

[yananshs]

Скажите, a stress/rest MIBI SPECT сцинти еше есть в плане, или вы считаете теперь ее бессмысленной?

[ostroumov]

Сообщение от yananshs

Скажите, a stress/rest MIBI SPECT сцинти еше есть в плане, или вы считаете теперь ее бессмысленной?

Глубокоуважаемая Яна Сергеевна, Вы не исключаете поражения проксимального отдела коронарного русла как основной причины в этом случае? Или очаговое повреждение миокарда?

[Dtver]

Сообщение от Tim Hunter

Какую болезнь планируется лечить кортикостероидами? Или какой симптом?

Уважаемый Артемий..., sorry Tim
У Браунвальда: «Patients who respond slowly or inadequately to NSAIDs may require supplementary narcotic analgesics to allow time for a full response or a brief course of a corticosteroid, or both. For the latter, prednisone 60 mg by mouth is administered daily for 2 days with tapering to zero over a week»
Там же по поводу ГК при туберкулезном перикардите: «The role of corticosteroids was not fully elucidated. Their use did not influence the risk of death or progression to constriction but did speed the resolution of symptoms and decrease reaccumulation of fluid»
Из неЕВМного собственного опыта – ГК назначаю всегда, когда выпот не уменьшается или есть тенденция к рецидивированию. Среди пролеченных мною или с моим участием пациентов была, наверное, парочка с туберкулезной этиологией – вроде бы ухудшения на фоне ГК не было…
Но, конечно, хотелось бы услышать мнение нашей уважаемой Анны.

[Veselova]

Сообщение от Dtver

Из неЕВМного собственного опыта – ГК назначаю всегда, когда выпот не уменьшается или есть тенденция к рецидивированию. Среди пролеченных мною или с моим участием пациентов была, наверное, парочка с туберкулезной этиологией – вроде бы ухудшения на фоне ГК не было…
Но, конечно, хотелось бы услышать мнение нашей уважаемой Анны.

У меня тоже была несколько наблюдений с применением ГКС у пациентов с последующем выявлением туберкулеза - ухудшений не было (только в одном случае повысилась глюкоза крови до 11,0 ммоль/л...), по крайней мере за 14 дней, которые отводились нам на обследование, лечение и выписку пациента...

[ozinvev]

Пункция ещё возможна (жидкость в плевральных полостях осталась)?

[Anton Verbine]

Что касается глюкокортикоидов, то европейские гайды 2004 года рекомендуют их только в случаях острого перикардита связанного
с "коллагенозами" , с-ма дресслера и при уремическом перикардите.
Три ведушие амер. организации (Торакальное обшество, СДС и
обшество инфекционистов) их рекоммендуют также при доказанном
туберкулезном перикардите, но только как дополнение к противотуберкулезной терапии. ...поскольку большинство первичных
острых перикардитов являются идиопатическими- "вирусными",
а при них глюкокортикоиды связываются с несколько повышенным риском
осложнений (Tomazio
M, Cecchi, E, Demichelis,
B, et al.
Indicators of poor prognosis of acute pericarditis.
Circulation 2007; 115:2739.) a
также ни oин из m etodov
терапии идиопатического перикардита
не уменьшил риска тампонады и констрикции, то
обычно глюкокортикоиды не назначают.
...учитывая, что данные по ПЦР- диагностике туберкулезных
перикардитов противоречивы (в
благополучной Европе- рекомендована,
однако в нек. районах с высокой частотой Тб (Южная
Африка) отмечена низкая чувствительность метода),
то стоит ли только ради нее делать центез и посылать
все в лабораторию, работаюшую по собственным стандартам-
большой вопрос. Не исключено, что консультация больного/снимков
у
хорошего фтизиатра- действительно оптимальное решение
для исключения Тб. ... скорее всего, если клиническое наблюдение
на протяжении всего времени не оставило novyh
вопросов, bльной
не lхорадит,
анализ мочи в норме и АНФ тоже,
а боль отвечает на нестероидные-
имеет смысл выписать его под
динамическое наблюдение. Относительно
коллапса, имхо, наиболее интересно
не что именно его вызвало, а не
является ли он вдруг следствием чего-то
недодиагностированного и опасного.
Равно как и наскольго глубоко стоит
уходить в обследование больного по
данному поводу. Думается, что если
ТЕЛА крупных ветвей исключена
той КТ, и за время нахождения в
отделении аритмий и прочих проблем
не зафиксировано, а боли и одышка сушественно
меньше, то вполне логично выписать больного
под динамическое наблюдение на
нестероидных противовоспалительных без
прочих исследований.

[dmblok]

Получены результаты анализов.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии и отправлен на консультацию в специализированную клинику.

[Anton Verbine]

Уважаемая Анабелла.
... в связи с вышеприведенными анализами, вопрос- какие Ваши личные впечатления- во-первых, относительно возможности использовать ПЦР МБТ в мокроте и/или антитела к МБТ в диагностике внелегочного туберкулеза, и во-вторых- известна ли "повторяемость" метода в наших пенатах, и кто независимо сертифицирует ПЦР- лабораторию в ин-те туберкулеза (могут ли они честно сказать о количестве ложно-положительных анализов)?

[Annabella]

Личные впечатления - если именно о личных - невелики - у нас это не делается. Но есть личное впечатление из другого места - микробиологической лаборатории Университета Куопио - реферетного центра для Финляндии по микобактериологии. Там методика определения ДНК в мокроте и биологических жидкостях применяется давно, и успешно, хотя все потом перепроверяется на Бактеке, естественно.
Из моих пациентов, коим делали ПЦР именно в Москве - у всех диагноз позднее был подтвержден другими методами. (Один из них был с ВИЧ-инфекцией и очень атипичной клиникой).
Что касается ИФА - то это, как мне думается, не тот метод, который имеет самостоятельное диагностическое значение, однако в данной ситуации титр антител явно превышает все возможные для инфицированности пределы и является диагностическим.

Относительно сертификации - должна быть супранациональная лаборатория, которая сертифицирует. Для нас супранациональная лаборатория (и для Архангельска, и для Мурманска) - Берген. Как для Москвы - не знаю. Наши результаты микроскопии и посева на Левенштейна признают приличными.