Заместительная терапия. Пора поговорить серьезно.

[Samoshkin]

Вот еще одно весьма веское мнение. Публикую целиком:
Томас ХАЛЛБЕРГ
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
"[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]"
"Метадоновая программа - это яма. На каждого пациента в Швеции нужно 9 тысяч рублей в сутки. Средства нужно тратить на зарплату милиции, а не на метадон". Выступление на 11-й международная конференция "СПИД, рак и родственные проблемы", Санкт-Петербург 6-10 октября 2003 г.

Прежде всего, следует ясно себе представлять, что субутекс и метадон являются наркотиками. Они продаются на нелегальном наркорынке. Не нужно быть врачом, чтобы это понять. Слова не мои, их произнес руководитель метадоновой программы в Стокгольме.

Моя жена работает акушеркой. Несколько недель назад она и 16 ее коллег были приглашены на обед и игру в гольф. Для тех, кто не знаком с ситуацией, замечу, что гольф в Швеции - дорогой спорт. Кто же устроил праздник? Одна фармацевтическая компания, которая продает операционные нити. Пригласили ли они медперсонал просто потому, что они такие великодушные? Вряд ли. Все было сделано из чистого экономического расчета. Они надеются, что широкий жест будет способствовать продаже их нитей.
Попытка оказать влияние на акушерок и побудить их покупать определенные нити, возможно, и не играет сколь-нибудь крупную роль для пациентов и общества, но как это все выглядит для здравоохранения в целом?
Если вы думаете, что международная фармацевтическая промышленность состоит исключительно из добрых дядюшек, то не стоит и беспокоиться. Если же нет, нужно рассматривать их методы и деятельность под критическим углом.
Представим, что два исследователя приносят директору какой-либо фармацевтической кампании свои открытия. Один представляет свою находку так: "Эта таблетка - просто чудо! Достаточно принять две штуки, и пациент вылечивается навсегда!" Другой, показывая свое изобретение, говорит: "Эта таблетка уменьшает симптомы на 90%, но ее нужно принимать всю жизнь". Кому из них достанутся продвижение по службе и аплодисменты? Тот факт, что фармацевтическая промышленность контролирует большую часть научных исследований и курсы повышения квалификации врачей, обсуждается сейчас в Швеции как серьезная проблема.

Газета Sunday Telegraph австралийского штата Новый Южный Уэльс пару лет назад раскрыла, какие доходы получают аптекари за выдачу метадона героиновым наркоманам. Имея 20 пациентов, аптекарь мог заработать 40 000 долларов в год. Ясно, что не фармацевтическая промышленность, а бюджет штата оплачивал расходы. Вопрос в том, кто стоял за решением поддержать назначение метадона таким образом.

Когда шведские СМИ пишут о субутексе, он довольно часто предстает как некое новое средство. На самом деле "субутекс" - не более чем торговая марка бупренорфина, который находится на рынке уже более 40 лет. Американская компания Schering Plough извлекла большую выгоду из этого препарата, ей удалось за короткое время сделать его очень популярным. Например, во Франции насчитывается около 60 000 наркоманов, которые получают субутекс. Я не знаю, сколько французы платят за субутекс, но в Швеции содержание одного героинового наркомана на субутексе стоит около 14 000 долларов в год. Если умножить на 60 000, получим головокружительную сумму в 840 миллионов долларов или 24 миллиарда рублей.

Зачем я произвожу все эти расчеты? Чтобы показать, какая финансовая сила стоит за той информацией, которую мы получаем.

Давайте критически взглянем на метадон и метадоновые программы. Какие вопросы нужно задавать и какие ответы можно получить?

На каких наркоманов ориентировано лечение метадоном? Метадон предназначен для злоупотребляющих опиатами. Он не снижает влечения к амфетамину, кокаину, каннабису, алкоголю или таблеткам. Сколько героиновых наркоманов употребляют исключительно героин? На сегодняшний день широко известно, что подавляющее большинство наркоманов используют разные наркотики. Только очень небольшая часть злоупотребляет одним героином. Использование метадона в таком случае окажет воздействие на часть проблемы зависимости. Что делать с зависимостью индивида от других наркотических веществ?

Метадоновая терапия была создана, чтобы спасти жизни. Я прекрасно понимаю, что некоторые пациенты воспринимают метадон как спасителя, но оказывает ли он такой эффект на общество в целом?
Государственный институт судебной медицины Норвегии сообщает, что число наркосмертей с обнаруженным в крови метадоном возросло с 1 до 25 случаев в год с 1997 по 2001 годы. Из всех смертных случаев за первое полугодие 2002 года зарегистрирован только один, когда пациент принимал исключительно метадон. Все остальные умершие смешивали наркотики. Из-за секретности институт судебной медицины не знает, получили ли эти наркоманы метадон по рецепту или купили на черном рынке.

В Швеции проводилось лонгитюдное исследование, в ходе которого судьба 279 пациентов метадоновой программы прослеживалась в течение 9 лет. Здесь следует подчеркнуть, что шведская метадоновая программа строго рестриктивная, с долгой процедурой приема и проведением анализа мочи 2-3 раза в неделю. Согласно правилам, пациент должен прекратить совершать правонарушения, чтобы получить право участвовать в программе. Существуют также четкие ограничения, в каких местах пациентам запрещено появляться. Например, им нельзя находиться на площади Сергельс Торг в центре Стокгольма, известной тем, что там часто происходит купля-продажа наркотиков.

В цели метадоновой программы входит:
Пациенты должны иметь возможность жить нормальной жизнью и работать.
Должны прекратить совершать правонарушения.
Должны заботиться о своем здоровье, чтобы избежать ранней смерти.
Каковы же результаты исследования?
33% участников программы умерли.
До записи в программу 91% были судимы за какое-либо правонарушение. В течение программы 69% осуждались за совершение правонарушений.
В течение 1987-1998 годов было отмечено 5115 случаев госпитализации пациентов исследуемой группы.
60% пациентов стокгольмской программы по-прежнему не имели постоянной работы.
Хороши или плохи приведенные результаты? Это каждый может решить для себя.

В качестве сравнения я могу рассказать о новом движении, появившемся в Швеции. Оно называется КРИС (K.R.I.S.,"Возвращение преступников в общество") и полностью состоит из бывших преступников, которые теперь помогают своим собратьям по несчастью вернуться в общество.
Основные правила членства просты. Товарищество, полный отказ от нелегальных наркотиков и алкоголя, никаких правонарушений. Организация существует уже 5 лет и недавно прошла анализ BRA (Совет по профилактике правонарушений). Между прочим проверялось и то, какая часть членов правления совершили преступление после того, как они вступили в организацию. Из 214 человек только 3% вернулись к преступной деятельности. 40 членов правления не могли или не захотели принять участие в исследовании. Даже если принять, что это как раз таки те, кто совершил преступления, все равно их доля не превышает 20%. Речь идет о тех же самых тяжелых наркоманах, которые входят в группы метадоновой терапии.
Иными словами, есть другие пути решения проблемы. Мне, видимо, не стоит даже упоминать, что стоимость ухода за бывшими наркоманами и преступниками в данном случае составляет лишь малую часть тех затрат, которые требуются на проведение медикаментозной программы.

Если единственный инструмент в руках - это молоток, тогда все проблемы выглядят как гвозди. Поэтому я вижу большой риск в том, чтобы целиком передавать борьбу с злоупотреблением наркотиками в обществе в руки медиков. У медицины есть тенденция рассматривать проблемы в узком секторе, где индивид находится в центре. Целью здесь является лечение и излечение. Когда речь заходит о злоупотребляющих наркотиками, я часто нахожу, что цель формулируется иначе - облегчение страдания и уменьшение вреда.
Если целью является излечение индивида, это не вступает в противоречие с коллективом. Чем больше вылечившихся индивидов, тем лучше для общества. Но если целью является не излечение, а уменьшение страданий и неудобств для индивида, это может войти в противоречие с благом для общества в целом. Такой подход может повредить и благу индивида, если он заслоняет более успешные методы улучшения качества жизни наркоманов.

Одним из аргументов перевода наркомана на метадон является то, что "это лучше, чем если бы он продолжал потреблять героин". Мне не нравится, что медики и властные структуры зацикливаются на методе, который "лучше чем". Не следует ли стремится к тому, что является самым лучшим? Существует ли вообще это "лучше чем"? Не ограничивается ли тем самым поле зрения господствующим порядком в обществе и существующим законодательством? Есть ли другие способы разрешения проблемы наркотиков? Я хочу, чтобы мы были готовы и видели возможности изменить законодательство и методы работы властей, чтобы стать более эффективными в борьбе против наркотиков.

Метадоновая терапия представляет собой тупой инструмент, который в неловких руках может принести вред индивиду и обществу.

[Aminazinka]

Любят наши люди в чужом бюджете денег посчитать... особенно теоретически. Как мне все это надоело. Алексей Анатольевич, Вы сами не видите недостатков в этом тексте?
Фраза

У медицины есть тенденция рассматривать проблемы в узком секторе, где индивид находится в центре.

Достойна форума уринотерапевтов. Только там она произносится в пафосом и в положительном контексте... А кто должен быть в центре сектора медицины? Расходы в рублях на одного поддерживаемого в Швеции? Работать сначала надо научиться , как в Швеции, иметь уровень жизни как в Швеции, и чиновников иметь как в Швеции.

[Житель]

Тема заместительной терапии - не только и не столько медицинская, сколько общественная, политическая и экономическая, поэтому вопрос вопросов в введении или - невведении заместительной терапии это вопрос мировоззрения. А точнее - борьбы либеральной сикулярности и нравственной социальной ответственности.

Либеральная сикулярность (доктор, поясните это слово, плиз), полагаю – плохо, тогда как нравственная социальная ответственность – хорошо. Вот только на мой пристрастный взгляд социальной ответственности как раз и не наблюдается. Реальной ответственности. Потому что никто из наших вождей не отвечает за результат принятых ими решений.

«Инфраструктура страны страдает от хронического недофинансирования... Система здравоохранения не может справиться с эпидемикей СПИДа, а население страдает от серьезных заболеваний, таких, как туберкулез. Прогнозы для России? Такая ситуация будет сохраняться, так как никто не собирается тащить ее из этого экономического болота... Если России удастся справиться с преступностью, то в будущем она сможет стать страной с подлинной современной демократией и экономическим раем».(Ник Камерон, Полное руководство по безопасности в загранпоездке, М. 2004, С. 350)

И при этом

Угроза распространения ВИЧ-инфекции была использована политическими силами, заинтересованными в расширении нелегального рынка наркотиков, для обоснования замены стратегии сокращения "спроса на наркотики" на стратегию "уменьшения вреда" от их немедицинского потребления. В качестве политического инструмента проведения этой стратегии была использована Всемирная организация здравоохранения, рекомендовавшая предупреждение распространения ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов основывать на программах предоставления им чистых шпицев (игл) и предоставления фактически ежедневного наркотического пайка (метадона, бупренорфина).

Поясните, доктор, пожалуйста, как у нас в России борются с эпидемий СПИДа. Это что, надуманная проблема, «это все придумал Черчилль в восемнадцатом году»? Или мы опять идем своим путем? Каким путем, доктор?

У Шварца в пьесе «Дракон» один из персонажей произносит, оправдываясь, фразу: «Нас так учили!» - и слышит в ответ: «Но никто не заставлял тебя быть первым учеником, скотина!».
Врач, лечащий больного руководствуясь соображениями политической целесообразности... Ладно, молчу.

[bill]

C Томасом ХАЛЛБЕРГОМ - дело ясное.
Эта организация - Европейские города против наркотиков, силовики.
В Швеции они все-таки ( несмотря на цитату) заместительную терапию запустили. Как сказал мне один представитель это организации в Питере
( конечно же силовик) - " Мы с ним не согласны"

[Samoshkin]

Сообщение от Житель

....Врач, лечащий больного руководствуясь соображениями политической целесообразности... Ладно, молчу.

Уверяю Вас, что гражданская позиция по отношению к заместительной терапии - это одно, а этика врача - несколько другое. Вы делаете неверный вывод, переводя мою заявленную гражданскую позицию в сферу профессиональной деятельности.

[Samoshkin]

Сообщение от Aminazinka

.........Алексей Анатольевич, Вы сами не видите недостатков в этом тексте?......

Уважаемая Ирина Геннадьевна! Разумеется, вижу. Вижу еще и другое: В мировом наркологическом сообществе нет единого однозначного мнения на сей счет. Решение может лежать только в плоскости конценсусса, а достигать его можно диалогом людей с разным мировоззрением, с различными позициями по отношению к либеральной или - рестриктивной антинаркотической политике, с учетом национальных особенностей.

[Aminazinka]

Меня немного пугает, Алексей Анатольевич, что я не могу однозначно говорить о Вашей идентичности в этой теме. Вроде бы выступаете как врач. С другой стороны указываете, что озвучиваете общегражданскую позицию. Как мне к этому относиться? Если я в статусе врача (нарколога, между прочим, Вы же в наркологическом учреждении работаете?) говорю, что наркоманов надо отстреливать и нечего на них вообще деньги тратить - мне нечего делать в медицине, а скорее всего меня ждет психиатр, занимающийся выгоранием. Если я как гражданин говорю это - тогда мне следует обозначить, что я не врач. Однако, говорить о врачебном понимании проблемы, будучи неврачом, затруднительно. И тогда для меня вообще большой вопрос, почему неврач не пытается понять суть проблемы, а вместо этого сыплет лозунгами и сомнительного качества цитатами... Просветите меня, как мне относиться к этому, и что мне делать?

[Samoshkin]

Ирина Геннадьевна! Помилуй Бог, я не мог говорить, что с наркоманами надо поступать как то репрессивно.
Врачебная позиция четкая: Надо развивать реабилитационную инфраструктуру, строить систему финансирования наркологической реабилитации. Место заместительной терапии в России не должно быть доминирующим. И сама процедура ее назначения должна быть очень тщательной, может быть даже - по решению суда. Пользоваться ей должны очень ограниченные контингенты пациентов.

Гражданская позиция - лучше бы обойтись без заместительной терапии.

Да, я давно в реабилитационном центре не работаю, но сохранил с ним очень тесную связь.

[Житель]

Уважаемый Алексей Анатольевич, гражданская позиция – это для митинга, я бы поставил вопросы конкретнее:

1) каковы рациональные аргументы для внедрения (отказа от него) программ заместительной терапии (высоко- и низкопороговых, героиновых, метадоновых и бупренорфиновых, краткосрочных - на этапе купирования абстиненции, и долгосрочных - поддерживающих);
2) каковы рациональные основания для внедрения (отказа от него) программ «снижения вреда» (и образовательно-просветительских программ для подростков), учитывая тот факт, что ВИЧ-инфекция в России распространяется со скоростью, близкой к таковой в африканских племенах;
3) как оценить социальный эффект от внедрения/отказа от него указанных программ и проводится ли такая оценка вообще;
4) кто в медицине несет ответственность (и какую) за подготовку и принятие решений по указанным вопросам.

Хотелось бы услышать ответы не только психиатров-наркологов, поскольку позиция последних, как мне кажется, исчерпывающе представлена в статье [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], но и инфекционистов, и, хорошо бы – специалистов по социологии медицины.

P.S. Мнение (довольно слабо аргументированное) сотрудника иностранной спецслужбы, работающего в России под крышей международной общественной организации, конечно же, интересно, но вряд ли объективно и точно незначимо для принятия решения.

[bill]

Владимир Григорьевич, специалисты по социологии медицины тут не ходят, кроме уважаемого профессора Комарова, пожалуй. Так что излагайте, что вы там хотели сказать про социологию, ведь есть что, я же Вас знаю

[bill]

НЕЗАКОННОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКОВ И ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО СТРАН-ЧЛЕНОВ ЕС


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ НАКАЗАНИЯ ДЛЯ НАРКОМАНОВ В СТРАНАХ-ЧЛЕНАХ ЕС.


[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]




КЛАССИФИКАЦИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ, ЗАПРЕЩЕННЫХ В СТРАНАХ-ЧЛЕНАХ ЕС



[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Psychiatr]

Добавлю маненько к вопросу о том [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Psychiatr]

Пора не только говорить серьёзно... [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Украина, Херсон - программа заместительной терапии, в качестве пилотного проекта, начата с 2005г., используется бупренорфин. Изначально позиционировалась как программа снижения вреда, профилактика распространения ВИЧ-инфекции. В программу были отобраны самые, самые - ВИЧ, туберкулёз, отсидки за распространение наркотиков, большой стаж, неоднократное, безуспешное лечение. В начале был активным противником метода, хотя по мере продвижения программы мнение менялось в обратную сторону, окончательно после того как один из пациентов, которого знал по многочисленным госпитализациям, устроился на работу, начал вести активную социальную жизнь, долго не мог поверить что речь идёт о нём. Конечно методика не волшебная и чудес не делает, но показания для неё есть, и наверное не только в Херсоне.

[djtim]

неужели врачи поддерживают метадоновую программу?Просто поверить не могу