Огнестрельное ранение предплечья

[alex2006mobile]

Дорогие коллеги, приглоашаю поключиться к обсуждению: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Adonin]

Подключаться здесь или там?
Если здесь - то вкраце повторю неписанное мной там. Радиус - только анатомическое открытое сопоставление ( конечно, через 2-3 недели. когда можно будет особо не боться инфекции). Тот, кто зафиксирует ВСЕ фовреждения аппаратами - в конечном итоге почти полностью (или полностью ) потеряет просупинацию. Локтевую кость - в идеале - закрыто блокированным гвоздем, но блокированные гвозди на предплечье мало где есть, потому сойдет и аппаратом. Если состояние ран будет просто фантастически-замечательным - пластину и на локоть

[soul_rio]

Пациента нужно вести на аппаратах внешней фиксации. Накостный и интрамедулярный остеосинтез сомнителен, велик риск нагноения.
И вообще при огнестрельных переломах стабилизировать нужно сразу, и никаких гипсовых повязок. У нас же на дворе 21 век. Хотя с другой стороны опыт ВОВ нам показывает другое. Тактику должен выбирать лечащий врач!!!

[Timur]

"Планируем фиксацию в стержневом апарате, ревизию ран, некрэктомию и готовить раны к пластическому закрытию." Мне больше добавить нечего, разве только из всех аппаратов внешней фиксации в данном случае подойдёт аппарат Пичхадзе Р М
ЗЫ: Оставляю сообщения на Ortogate, но не вижу их

[soul_rio]

Аппарат Пичхадзе 3 модели хороший, но очень уж дорогой!

[Adonin]

Будем рассуждать логически или цитировать учебники?
Если логически

1) никто и никогда не сопоставит радиус идеально аппаратом.
2) Любое менее чем идеальное стояние приведет к потере пронации и супинации, важность которых невозможно переоценить
3) Живем в 21 веке, и имеем вполне приличные антибиотики для интра-и постоперационной профилактики. Кроме того, риск развития инфекции при низкоэнергетических огнестрельных ранениях – 1.6 % (по памяти – Роквууд и Гриин, 2001) вне зависимости от антибиотикотерапии.. В том, что перелом радиуса – низкоэнергетический, никто не сомневается ?
4) Леча многие месяцы переломы аппаратами, Вы , возможно, снижаете риск остеомиелита в месте перелома, но повышаете риск стержневого остеомиелита, вызываете гипотрофию мышц, делаете жизнь больного на многие месяцы безумно дискомфортной и значительно уменьшаете шансы сращения ( вы ведь не будете, что стабильный остеосинтез косого перелома дистального диафиза предплечья даст намного лучшие шансы для сращения, чем ВЧКО?)

Итог преимущества ВЧКО – сомнительное по сравнению с пластиной снижение риска инфекции ( достоверное снижение вероятности ОМ в месте остеосинтеза и достоверное повышение – в месте введения стержней). Уверен, если пороетесь в иностранной литературе, найдете, что риск инфицирования при отсроченном остеосинтезе простого низкоэнергетического перелома предплечья ничтожен

Недостатки ВЧКО
1 потеря функции предплечья ( в первую очередь – просупинации) из –за худшего сопоставления отломков и иммобилизации конечности на время лечения перелома
2 большая вероятность несращения
3 больной обрекается на многие месяцы крайне некомфортной жизни ( ни одежду нопмальную одеть, ни в ванной посидеть, ни руку под голову во сне не положить)


PS алекс, мне очень не нравятся две особенности Веборто – твои сообщения появляются не сразу ( подозреваю, только после просмотра модератором). Это делает диалог невозможным, и , соответственно, сайт малоинтересным. Второе – пост с новым ответом не перемещается наверх, потому отвечать на посты 4-5 дневной давности в большинстве случаев просто не имеет смысла – эти сообщения будут в самом низу страницы, и их просто никто никогда не прочитает. Если Вы пользуетесь там авторитетом у администрации – может. Посоветуете им перейти на тот же движак, что и здесь?

[Adonin]

замечательно, что подняли эту тему. Я правлиьно понял, что это - всвязи с обсуждением в соседнем топике огрестрела предплечья?

прочел первую и пятую страницу ( не судите строго, читать все подряд неинтересно).

Основной вывод: травматолога, имеющего стаж больше 2 лет, переубедить ни в чем невозможно.

Для меня эта история - лучший пример того, как аппараты внеочаговой фиксации на предплечье мучают больного и врачей, не позволяют даже оценить состояние перелома. До отделенных результатов дело еще не дошло, но, думаю, у нас всех будут серьезные сомнения, что конечность вернется в premorbid state , что запросто могло бы быть при погружном остеосинтезе. Для моих оппонентов - свидетельство того, что аппаратами -таки переломы предплечья можно лечить ( да что там - ими и переломы черепа-то лечить не проблема...)

Я уже писал в личку одному коллеге свою жизненную позицию. Я считаю себя ( как и все мы, впрочем), прекрасным человеком и талантливым хирургом (че уж там скромничать ) Но при этом у меня хватает ума понимать собственную профессиональную ничтожность по сравнению с авторами Кэмрбелла и Роквуд и Грина . Я в жизни не увижу и сотой части больных той патологии, которую автор определенной главы оперирует за год. И у меня нет никаких сомнений в непредвзятости автора - если завтра появятся серьезные данные, свидетельствующие о преимуществе другого метода лечения - глава будет переписана немедленно. Потому я ВСЕГДА стараюсь лечить больных так, как это пишут в книгах, а не как мне подсказывает мой гений.

Можно ли лечить предплечье аппаратом? Да кто бы сомневался! Можно ли добиться отличного результата? Крайне маловероятно. Нужно ли это делать? Мои учебники говорят - однозначно - нет. кто считает себя умнее, а также тот, кто курганским ( московским, питерским и т.д) методичкам верит больше, чем Кэмпбеллу - пусть поступает по-своему


пы зы знаю, что получилось несколько эмоционмльно. надеюсь, никто из присутствующих ничего плохого е примет на свой счет

[alex2006mobile]

Сообщение от Adonin

Будем рассуждать логически или цитировать учебники?
Если логически

1) никто и никогда не сопоставит радиус идеально аппаратом.

Сергей, если рассуждение начинать с неверной посылки, к верному выводу прийти можно, но только случайно. Это я к тому, что радиус в аппарате идеально сопоставляется на раз. Техника этого приема - один из немногих пробелов англоязычных книжек. Так что когда ты его усвоишь, можешь далеко за пределами своей округи прослыть магом и чародеем ;-)

Решение этой проблемы изложено в кандидатской диссертации Казбека Кудзаева в далеком уже 1990 г. Забегая вперед, скажу, что мы пользуемся этим приемом и при closed nailing. Суть его в использовании спицы-джойстика в центральном отломке луча. Периферический вместе с кистью устанавливается в среднее положение безотносительно к уровню перелома. Джойстиком выполняется супинация центрального отломка до упора. Затем от упора назад на 90 градусов. Voila. Остается только небольшое смещение по ширине.

Ну и если умело лечить аппаратом, все описанные тобой ужасы исчезают. И движения у больных практически полные в итоге. Еще раз - если пользоваться аппаратом умело! К сожалению, какого-то теста на умение лечить предплечье аппаратом не проводят, поэтому действительно многие делают все по наитию, напроводят спиц. прикрутят к кольцам или опорам другой формы, и потом говорят, что, мол, аппаратное лечение ведет к контрактурам и другим неприятностям.

Безусловно, бывают тяжелые повреждения, когда длительность аппаратной фиксации выходит за приемлемые рамки. Или в данном случае появится убежденность, что остеомиелита не случилось, дефекты кожи закрыты, все, что в плане упраляемой репозции нужно сделать, сделано - никаких проблем перейти на внутреннюю фиксацию.

Сообщение от Adonin

PS алекс, мне очень не нравятся две особенности Веборто – твои сообщения появляются не сразу ( подозреваю, только после просмотра модератором). Это делает диалог невозможным, и , соответственно, сайт малоинтересным.

Дорогой Сергей, не спешите с категоричными выводами. О возможности диалога говорит его успешное осуществление несколько тысяч раз. Далее, ортофорум зеркалится в список рассылки, многие на сайт и не заходят, пишут по e-mail.

Ну и, отправив на форум сообщение, любой участник может исчезнуть из диалога на день или больше по самым разным причинам. Диалог более динамичен в Instant messengers типа icq, не надо путать их с веб форумами и списками рассылки.

Сообщение от Adonin

Второе – пост с новым ответом не перемещается наверх,

Меня как раз это здесь ужасно раздражает.

Сообщение от Adonin

потому отвечать на посты 4-5 дневной давности в большинстве случаев просто не имеет смысла – эти сообщения будут в самом низу

Ну, пока оно до низа дойдет, тема будет выжата досуха, как правило. Ну и сообщение в любом случае попадет почти 300 емыловым подписчикам. так что и будт прочитано, и реакция будет. Не волнуйтесь, в общем.

Сообщение от Adonin

может. Посоветуете им перейти на тот же движак, что и здесь?

А мне вот здешний vBulletine не нравится... И у phpBB есть свои недостатки. В общем, вопрос смены движка довольно серьезный, вот так с наскоку вряд ли стоит... Но эта мысль довольно давно думается.

[Adonin]

ОК. Допускаю, что есть люди, способные анатомически вправить диафиз предплечья закрыто ( никогда такого чуда не видел, не не имею основания не верить Вам). Но это всего лишь поднимает следующий вопрос - репродуцируемости метода. Крастота западных учебников в том, что любой хирург может посидеть вечер над учебником, а утром пойти и прооперировать. Это - и простота методики, и точность описания.
А какой процент российских травматолоогов владеет ( или в принципе будет владеть когда-либо ) описанной Вами методикой. Или другой пример - я прочел Ваше описание. Завтра я пойду в операционную и попробую все сделать в точности так, как Вы написали. Какова вероятность того, что у меня все получится?

И еще одно допущение. Вы говорите, что закрытая анатомическая репозиция аппаратом возможна в опытных руках человека, владеющего определенной методикой. Я утверждаю, что открытая анатомическая репозиция для данного перелома безвариантно проста для каждого, знающего доступ henry or thompson, и при накостном остеосинтезе сложить этот перелом меньше , чем на "отлично" - это надо "постараться". Риск инфекции - см выше, да Вы и сами, кажется, того же мнения об остеомиелите при рзамуном погружном остеосинтезе

претензии по веборто снимаю - я действительно не представлятл, как функционирует форум

[Timur]

Сообщение от Adonin

ОК. Допускаю, что есть люди, способные анатомически вправить диафиз предплечья закрыто ( никогда такого чуда не видел, не не имею основания не верить Вам).

А ЭОП на что?

[alex2006mobile]

Сообщение от Adonin

> не верить Вам). Но это всего лишь поднимает следующий вопрос -
> репродуцируемости метода. Крастота западных учебников в том, что любой
> хирург может посидеть вечер над учебником, а утром пойти и
> прооперировать. Это - и простота методики, и точность описания.

Если бы любому хирургу по любому поводу было бы достаточно вечера с
учебником, не нужны были бы резидентуры по 5 лет, fellowship,
стажировки, обучающие курсы, видеофильмы, всякого рода воркшопы с
пластиковыми костями и т.п.

Сообщение от Adonin

> А какой процент российских травматолоогов владеет (или в принципе будет
> владеть когда-либо) описанной Вами методикой

А нам чего на процент этот оглядываться? Есть сотни тысяч методик и
приемов. Что сам из этого освоил, тем и пользуешься.

Сообщение от Adonin

> Или другой пример - я прочел Ваше описание. Завтра я пойду в операционную и попробую все
> сделать в точности так, как Вы написали. Какова вероятность того, что у
> меня все получится?

Вспоминается недавний случай - провинциальный доктор был у нас на цикле усовершенствования. Он "животный" хирург, но приходится и скелетной травмой заниматься, ортопеда там нету. Вскоре к нам приехала "из под него" больная с несостоятельной фиксацией бедра пластиной, которая еще и не той стороной была прикручена. А через неделю он мне звонит, мол, слушай, там вот лекция была по транспедикулярной фиксации позвоночника, я там не все уловил, а как раз больной поступил, ты мне быстренько по телефону дорасскажи...

Так что, конечно, и бессмертный принцип "лучше одина раз увидеть,
чем..." остается актуальным. Ну и "обучающая курва" (learning curve),
усвояемость конкретной методики зависит и от ее сложности, и
способностей "принимающей стороны". Кому-то намека хватает, кто-то 10
раз посмотрит, 5 раз сам сделает под наблюдением эксперта, а все не
получается...

Сообщение от Adonin

> И еще одно допущение. Вы говорите, что анатомическая репозиция аппаратом
> возможна в опытных руках человека, владеющего определенной методикой. Я
> утверждаю, что анатомическая репозиция для данного перелома безвариантно
> проста для каждого, знающего доступ henry or thompson,

Как говорят наши англоязычные коллеги, есть много способов ободрать
кота. Но и про переломы предплечья - а если двойной перелом? А
многооскольчатый? А еще какая ситуация, где с пластиной неуютно? А
сколько рефрактур после удаления пластин, кстати?

Сообщение от Adonin

> и при накостном
> остеосинтезе сложить этот перелом меньше , чем на "отлично" - это надо
> "постараться". Риск инфекции - см выше

Если все так здорово, зачем Biomet и Smith с племянником делают locked
nails предплечные?

[Adonin]

Алекс, учебник нужен для того , чтоб СПЕЦИАЛИСТ, закончивший резидентуру и прошедший строгий отбор ( кстати, в России по прежнему эта смешная одногодичная интернатура, а человек, прошедший шелых 2 года клинординатуры, официально считается травматологом высокого уровня, не так ли?) мог прочитать, а утром пойти и прооперировать.

По поводу аппаратов и гвоздей - Вы делаете одну ошибку. Я обсуждаю лечение данного больного, имеющего оскольчатый перелом локтя и короткий косой перелом луча, и именно ему я рекомендую пластину на луч через пару недель при отсутствии инфекции и что-нибудь (не пластину) - на локоть.

Тимуру - ЭОПом зачастую бывает сложно ( или очень сложно, или невозможно) уловить ротационный компонент, столь критичный для предплечья. кто регулярно оперирует предплечье, согласится - зачастую при наличии одного-двух осколков и в ране не угадаешь, как оно все лежало изначально, какой уж тут ЭОП

[Adonin]

Я не очень понимаю, как наши акадедии после полугодовых курсов переподготовки дают сертификат ортопеда - это к вопросу животных провинциалов, накладывающих пластины куда попало и как попало.

К рефрактурам после удаления пластин - Вы ведь не хуже меня знаете правильный ответ, только Вам захотелось привести лишний пример в пользу аппаратов, не так ли? Рефрактур , если удалять не менее, чем через 18 мес, как это рекомнедуют учебники, крайне немного, а если не удалять бессимптомные пластины - и того меньше ;-)

[alex2006mobile]

Сообщение от Adonin

Алекс, учебник нужен для того , чтоб СПЕЦИАЛИСТ, закончивший резидентуру и прошедший строгий отбор ( кстати, в России по прежнему эта смешная одногодичная интернатура, а человек, прошедший шелых 2 года клинординатуры, официально считается травматологом высокого уровня, не так ли?) мог прочитать, а утром пойти и прооперировать.

Как за тост - виртуально чокаюсь о монитор. Если речь идет о новом для хирурга классе операций (тому же остеосинтезу предплечья аппаратом не учат на Западе, и учебников нету), то маловато этого все-таки. Несмотря на существование замечательных книжек, в Курган доктора из Штатов и Европы ездят, смотрят на месте, ходят в операционные, слушают лекции.
Учебник учебником, даже хороший, но, как недавно один американский коллега написал в обсуждении про вертлужную впадину и операции в первый раз - прежде, чем сунуть палец в воду, убедись, что рядом есть кто-то, кто умеет плавать.

Сообщение от Adonin

По поводу аппаратов и гвоздей - Вы делаете одну ошибку. Я обсуждаю лечение данного больного, имеющего оскольчатый перелом локтя и короткий косой перелом луча, и именно ему я рекомендую пластину на луч через пару недель при отсутствии инфекции и что-нибудь (не пластину) - на локоть.

По-моему, в данном случае лучше бы, пока идет заживление мягких тканей, постепенно сделать репозицию еще в аппарате. А дельше - все пути открыты. И аппарат как окончательный фиксатор, и пластины (в т.ч. на локоть "биологическую") можно, и гвозди.

Сообщение от Adonin

ЭОПом зачастую бывает сложно ( или очень сложно, или невозможно) уловить ротационный компонент

Как это сделать, секрет ты теперь знаешь ;-)

[Adonin]