Просьба проконсультировать по схеме лечения пацента с ИБС

[amodey2019]

Уважаемые врачи, здравствуйте!

Пациентка 69 лет, рост примерно 165 см, вес 114 кг.
Много лет страдает постоянной формой мерцательной аритмии. Хроническое ожирение, длящееся несколько десятков лет.
Спиртным не злоупотребляет. Не курит, только много лет подвергалась пассивному курению.
Симптомы: постоянная одышка, кашель, слабость, невозможность выполнять обычную бытовую работу по дому. Уровень физической активности - в середине лета 2019 года перестала выходить из дома, и с тех пор всё хуже себя чувствует. Сейчас в основном лежит. Еле передвигается по квартире. Наследственность: известно, что отец пациентки в 1989 г. умер от последствий инсульта.
В конце октября 2019 была госпитализирована в кардиологический диспансер. Была пару дней в реанимации, потом в обычной палате. В реанимации было улучшение (кислородная терапия, мочегонные). После перевода в общую палату состояние ухудшилось. Состояние при выписке, с её слов, нельзя было назвать улучшением.
Также диагностированы ХОБЛ, асцит и иное. Более полная информация на прилагаемых фото выписки из стационара.
Последние две-три недели ей оказывают помощь платные врачи на дому, ставят капельницы и уколы. Используют, с их слов, японские кардиопрепараты. Также мексидол. Улучшения были только в самом начале, сейчас их не наблюдается. Те врачи посоветовали ей снимать приступы Пропанормом 300 мг, но заметного эффекта от него нет. Они сказали ей, что её состояние обусловлено ХОБЛ и нехваткой кислорода.

Просьба оценить схему лечения, приведенную в выписке.
Стоит ли следовать ей или её лучше пересмотреть?
Также что вы скажете насчет домашней кислородной терапии в данном случае?

Спасибо!

[ALMISz]

Пациентка 69 лет, рост примерно 165 см, вес 114 кг.

Последние две-три недели ей оказывают помощь платные врачи на дому, ставят капельницы и уколы. Используют, с их слов, японские кардиопрепараты. Также мексидол. Улучшения были только в самом начале, сейчас их не наблюдается. Те врачи посоветовали ей снимать приступы Пропанормом 300 мг, но заметного эффекта от него нет. Они сказали ей, что её состояние обусловлено ХОБЛ и нехваткой кислорода.

Также что вы скажете насчет домашней кислородной терапии в данном случае?



Тяжелое ожирение и ХСН на фоне фибрилляции предсердий. А также ХОБЛ.

Терапия в целом осмысленная, но требует титрации дозы мочегонных прежде всего. Это значит строжайший контроль выпито/выделено.
И подбор собственно доз препаратов для достижения адекватного баланса.
Вызывает вопрос описание ЭхоКГ. В частности ФВЛЖ 89%.
Не вызывает вопроса наличие высокой легочной гипертензии, вероятно вторичной, на фоне которой одышка была бы даже при отсутствии ХОБЛ и иных причин.
Нужно уточнить генез этой гипертензии, после чего будет ясно - какими препаратами лечить. Может потребоваться добавление новой группы.

Никаких специфически японских в т.ч. капельных препаратов для такой цели не существует. Мексидол ничего не лечит. С врачами а-ля "японские + Мексидол" лучше попрощаться.
Пропафенон непонятно зачем - какие приступы купировать, если аритмия постоянная ??! Да и вообще при таком описанном сердце - Пропафенон небезопасен.

Кислородотерапия дома - это концентратор что ли? Он реально нужен крайне ограниченному кол-ву пациентов, при попытке использовать без прямых показаний - очень быстро формирует психологическую зависимость.


Нужно:
1. ЦДК вен нижних конечностей, решение вопроса о МСКТ ангиографии легких.
2. Решать вопрос о коронарографии
3. Нормального практикующего врача, который умеет подбирать дозы при ХСН
4. Экспертное ЭхоКГ - контрольное
5. ФВД с пробой с бронхолитиками

Худеть.
Пока так. Далее по состоянию.

[amodey2019]

Спасибо за помощь!
Я тут собрал еще сведений на текущий момент.
1. Летом 2019г пациентке делали УЗДГ и ЦДК вен нижних конечностей в больнице.
Приложил файл "УЗДГ и ЦДК".

2. Насчет похудения - пациентка говорит, что прогресс есть.
С момента выписки из кардиостационара (на конец октября 2019г вес составлял 120 кг)
на сегодняшний день - 110 кг.

3. Терапевт после выписки из кардиостационара прописала лекарство, файл "Рецепт от терапевта".
Что можете сказать по поводу этого препарата?

4. Также приложил фотографии записок платных врачей, где они прописывали препараты.
"аптека 1", "В аптеку последнее 1", "В аптеку последнее 2".

5. В выписке из стационара пациентке прописаны статины.
С её слов, она их пить не хочет.
Насколько они эффективны могут быть в данной ситуации?

6. Давление очень низкое, 90/60.

Заранее благодарен.

[ALMISz]

ЦДК вен малоинформативно.
Все прочее относительно Пропафенона и также относительно тактики обследований - уже сказано.
Лозартан пишется через О и не бывает 5 мг, Рибоксин, Панангин и Мексидол в мусор, врача, который их назначает (он же не знает как пишется и сколько содержит в таблетке Лозартан) и дает Пропанорм (кстати в диагнозе он аритмию не указал), а также не дает антикоагулянты - боле не приглашать.
Показана антикоагуляция. Показания абсолютные.
Не хочет пить статины - ее право. Показания к ним абсолютные.
Низкое АД -это надо титровать дозы и разбираться с объемом терапии вообще см. предыдущее заключение.

Что касается Бициллина - сие есть тайна великая.
Его назначают при профилактике/лечении ревматизма.
И только.
На эту тему нет сведений в документации.

[amodey2019]

Алексей Михайлович, спасибо!

Об опасности Пропафенона в данной ситуации оповестил пациентку.
В отношении некорректного поведения платных врачей тоже обсудили, они себя вызывающе ведут и в других вопросах.
Не совсем прозрачно была объяснена схема оплаты, тянули дополнительные деньги "на дорогу к пациенту",
не обнаружились чеки на все полученные ими суммы;
не выдали официальную выписку, также у "профессора кардиологии" оказался диплом только по акушерству и гинекологии;
утверждает, якобы на сайте их медцентра просто не указаны все сертификаты.
Думаю попробовать заявить в прокуратуру на них.

Насчет антикоагуляции - а какие препараты нужно принимать и какая дозировка?

Насчет статинов - удалось уговорить её принимать выписанный ей в кардиостационаре розувастатин перед сном.

Почитал показания к применению Бициллина - присутствует рожистое воспаление.
Может быть, терапевт исходила из этого, назначая препарат?

Дополнительно пациентка жалуется на постоянную повышенную температуру и тошноту.
При таком наборе симптомов, непонятно, какой диагноз основной.

[ALMISz]

Назначения лекарств проводят очно... тем более тут еще какие-то подводные камни в виде рожистого воспаления (и температура может быть от него, может нет...).
Новые оральные антикоагулянты. Но конкретно и доза - только очно, увы!

[amodey2019]

Если речь идёт о Прадаксе, то пациентка её принимает.

[ALMISz]

Или я не увидал, или Вы скрыли... и какую дозу?

[amodey2019]

Насчет принимаемых препаратов.
В переписке я приводил только список назначенных ей лекарств.
А вот что из этого она принимает - фактический набор явно не соответствует списку.
Информацию приходится из пациентки вытягивать и верить на слово.
И вот что удалось разузнать:

основные препараты:
прадакса 150 мг
розувастатин 15 мг вечером
сорбифер дурулес

дополнительные, пьёт как "витамины":
панангин
рибоксин
моксонидин 0,2 мг
конкор
аллохол

+ фуросемид мочегонное

Насчет Рибоксина и Панангина - да, уже выше в переписке отмечалось об их бесполезности.
Панангин ей выписал только платный врач.
А вот Рибоксин ей выписали и тот врач, и врачи в государственном кардиостационаре.
Если она решила их принимать, её дело, решил её не переубеждать.
Может, как плацебо подействует?

По поводу Пропанорма она сама сказала, что ей от него плохо и прекратила его приём.

[ALMISz]

Сообщение от amodey2019

А вот что из этого она принимает - фактический набор явно не соответствует списку.
....
дополнительные, пьёт как "витамины":

Если она решила их принимать, её дело, решил её не переубеждать.
Может, как плацебо подействует?

Полагаю, что при таком подходе бессмысленна вся переписка.
Тему закрываю.