Миома

[Anastasij_38]

Здравствуйте! Мне 38 лет, жен, рост 176см, вес 64кг, месячные с 14 лет, регулярные, не обильные, 4-6 дн., цикл 28дн. не рожала, но хочу. Абортов не было.

Результаты УЗИ (май 2009г., до этого у врача была 3 года назад. К врачу обратилась – на 3 день месячных были обильные выделения (1 день), сгустки): Размер матки 75х51х76, 12 день м.ц. полость матки не расширена, деформирована.
Эндометрий до 9мм, равномерной толщины, граница между миометрием и эндометрием четкая. Узловые образования выявлены по передней стенке интерстиц.узел 17х18мм, по задней стенке интерстиц. Узел с центрипитальным ростом 21х19х20мм, интерстиц.-субсерозный 45х37х44мм, шейка не изменена.
Правый яичник – положение типичное, размеры 31х20х19мм (5.9 куб.см), контуры ровные. Структура – содержит 4 фолликула до 15мм, эхогенность стромы не повышена, капсула не изменена, образования не выявлены.
Левый яичник – подтянут к матке, размеры 30х31х20мм (6.3 куб.см.) Структура – содержит 1 фолликул до 23х24мм (доминантный), эхогенность стромы не овышена, капсула не изменена.
Свободная жидкость в малом тазу не выявлена.
Посоветуйте, как лечить миому (тенденция роста). Операция или лечение? можно ли планировать беременность? Спасибо!

[Dr. Nika]

Если планируете беременность - то лучше сначала забеременейте, а потом решайте вопрос о лечении. Лечение может быть различным - эмобилизация, удаление хирургическое, но это может сказаться на состоянии матки, поэтому лучше сначала беременность - потом лечение миомы. Миома такиз размеров вряд ли скажется на вашей способности зачать и выносить ребенка.

[Anastasij_38]

Спасибо Вам большое за ответ!!!

У меня новый вопрос! Врач направила на анализы – УЗИ груди, щитовидки и цитологическое исследование. Сегодня получила результаты. К врачу на прием смогу пойти не раньше чем через 10 дней. Не могли бы вы прокомментировать результаты исследований? Нервничаю сильно….

УЗИ щитовидки – норма.
УЗИ груди – признаки кисто фибромной мастопатии, объем.образования прав.молочн.желез. по типу фиброаденомы (образ. Округлой формы 2,5 – 4,1мм и 5,2 – 6,9мм) в наружной плоскости молоч.ж….. образование разм. 10,0*5,7). Извините, некоторые слова не могу прочитать!
Цитологическ.иссл. - Плоск.клет(не могу прочитать..) поверхностного промежуточного эпителия; Нейтрофилы 15 – 20 в полях зрения; Флора кокковая – не обильная

[Anastasij_38]

[quote=Dr. Nika;786480]

Часто размер миомы указывают в неделях беременности, а сколько моя? Прочитала, что критичная –12 недель…

Что Вы можете сказать о препарате Гинестрил?

Спасибо

[Anastasij_38]

Очень жду ответа!!!!

[Yazdorova]

Добрый день!

Сейчас оценка размеров матки при миоме в неделях считается неполноценной, поскольку не отражает точно расположение узлов и их размеры!!
Что касается Вашего случая: Вашей основной проблемой является миоматозный узел, 21 мм в диаметре, который ДЕФОРМИРУЕТ ПОЛОСТЬ МАТКИ!!!. С этим и связаны Ваши жалобы на обильные менструации. Этот узел не позволит прикрепиться эмбриону, даже если оплодотворение произойдет!! Полость матки должна быть ровной, а покрывать ее должен нормальный эндометрий. А если вдруг и случается "чудо", то, как правило, эта беременность прерывается на ранних сроках.

Вам необходимо прежде всего лечение (гормональные препараты (ряда диферелина) на какое-то время помогут, а потом на отмену Вы получите быстрый рост узлов). При эмболизации маточных артерий - в узлах возникнет некроз, при этом стенка матки будет несостоятельна. Ваша ситуация позволяет выполнить лапароскопию, полноценно зашить матку, и через 8-12 месяцев начать планирование беременности. Гинестрил Вам никак уж точно не поможет.
Всего хорошего!

[DrTatyana]

Уважаемая Yazdorova! Позвольте с Вами не согласиться.
Центропитальный узел НЕ означает деформацию полости матки.
Отмена гормонального лечения НЕ приводит к росту узлов, это субъективное увеличение в размерах в связи с восстановлением кровоснабжения.
При интерстициальном и центропитальном расположении миоматозных узлов - эмболизация, как правило, НЕ показана.
Лапароскопия в данном случае НЕ показана, разумнее (как уже писала Dr.Nika) планировать беременность.
В настоящее время вопрос о полноценно зашитой матке при лапароскопическом доступе весьма дискутабелен.

[Anastasij_38]

[quote=DrTatyana;806726]Уважаемая Yazdorova! Позвольте с Вами не согласиться.

Спасибо большое за ответ!
Но я немного запуталась… два врача и два разных мнения.

«…Что касается Вашего случая: Вашей основной проблемой является миоматозный узел, 21 мм в диаметре, который ДЕФОРМИРУЕТ ПОЛОСТЬ МАТКИ!!!. С этим и связаны Ваши жалобы на обильные менструации…»

А я считала, что моя проблема «…интерстиц.-субсерозный 45х37х44мм…» - он большой.

«…Вам необходимо прежде всего лечение (гормональные препараты (ряда диферелина) на какое-то время помогут, а потом на отмену Вы получите быстрый рост узлов)...»

Мой врач советует то же самое, а потом лапароскопию.

DrTatyana: Вы считаете, что не надо делать лапароскопию? «….Лапароскопия в данном случае НЕ показана, разумнее (как уже писала Dr.Nika) планировать беременность…»
Я опасаюсь – «…В настоящее время вопрос о полноценно зашитой матке при лапароскопическом доступе весьма дискутабелен...».

Дело в том, что в данный момент (на сегодняшний день) беременность не планируется (личные обстоятельства). Хочу сначала полечиться. Только вот как? Если правильно поняла – гормональное лечение? И все? Потом беременность?
И еще – 2 последних месяца после менструации дней 5 выделения слизистые прозрачные. Не обильные (на бумаге после мочеиспускания). Знаю, что после месячных несколько дней должно быть сухо (раньше у меня так и было). С чем это может быть связано?

[Anastasij_38]

[quote

[Yazdorova]

Сообщение от DrTatyana

Уважаемая Yazdorova! Позвольте с Вами не согласиться.
Центропитальный узел НЕ означает деформацию полости матки.
Отмена гормонального лечения НЕ приводит к росту узлов, это субъективное увеличение в размерах в связи с восстановлением кровоснабжения.
При интерстициальном и центропитальном расположении миоматозных узлов - эмболизация, как правило, НЕ показана.
Лапароскопия в данном случае НЕ показана, разумнее (как уже писала Dr.Nika) планировать беременность.
В настоящее время вопрос о полноценно зашитой матке при лапароскопическом доступе весьма дискутабелен.

Уважаемая DrTatyana! Прежде всего, позволю себе поправить Вас в использовании термина "центрипетальный" - именно так звучит правильно.
Во-вторых, действительно, в плане терминологии Вы абсолютно правы, НО в сообщении пациентки имеет место словосочетание "полость матки деформирована" - видимо, другим узлом. При такой ситуации возможны, как проблемы с зачатием, так и с вынашиванием.
Что касается лапароскопии, то, как думаю, Вам известно, использование лапароскопической техники, включающей в себя наложение на матку трехрядного непрерывного шва (как например, предложено MD, Charles H.Koh, Reproductive Speciality Center Milwaukee, Wisconsin, U.S.A. - что было доложено на эндоскопическом конгресе в 2008 году в Амстердаме, - для примера), также, как и данные масштабного исследования частоты разрывов матки в Центральном Федеральном округе, проанализированной за последние 10 лет - данные пока не опубликованы), не увеличивает частоту разрыва матки во время беременности и родов (достоверно сравнима с таковой при рубцах на матке после кесарева сечения и после консервативной миомэктомии лапаротомическим доступом).
Конечно, есть определенные критерии для количества узлов и максимального размера, но в этом случае, с учетом данных литературы, возможно опираться на вышеуказанные мною факты.
Показания для лапароскопии есть, причем прямые.
Спасибо за профессиональную дискуссию.

[Dr. Nika]

Уважаемая д-р Yazdorova
Давайте дискутировать фактами. Вот выдержка из обзора на данную тему по базе Кохрейновских обзоров, Медлайн, ПабМед, и существующих гайдов.
Что мы там видим:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Removal of fibroids that distort the uterine cavity may be indicated in infertile women, where no other factors have been identified, and in women about to undergo in vitro fertilization treatment. (III-C) 10. Concern of possible complications related to fibroids in pregnancy is not an indication for myomectomy, except in women who have experienced a previous pregnancy with complications related to these fibroids. (III-C)


Да, есть исследования о хорошем эффекте миомэктомии и исходе беременности, но доказано, что эффект не сильно отличается при лапорскопическом удалении и лапаротомическом. И показано это только для лечени субфертильности или бесплодия! [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
У нашей пациентки этого пока нет.
А риск, что при попытке удаления миомы может возникнуть ситуация, когда придется удалить матку - есть всегда.


Уважаемая пациентка,
я переведу для Вас эти выводы, которые основаны на многочисленных обзорах.

Удаление миомы, деформирующей полость матки, можета быть показано у жещин с бесплодием, у которых не найдены другие причины бесплодия, и у женщин, проходящих курс экстрокорпорального оплодотворения.
Опасение осложнений беременности, связанных с миомой, не может быть показанием к удалению миомы, исключая случаи, когда женщина уже пересла беременность, осложненную данной миомой.

То есть Вы под такие показания не подпадаете. Оперировать мимому, зная , что высок риск лишиться матки во время операции, не имея пока детей, но планируя беременность, слишком неоправданно, учитывая , что пока можно обойтись и без этого.

Основываясь на этом, можно сделать выводы, что в Вашей ситуации показано как можно более срочное планирование беременность (так как беременность обладает доказанным протективным эффектом в отношении миом, и учитывая Ваш возраст), а на данный момент решить вопрос, насколько ваши менструации обильные. Если настолько обильные, что приводят в анемии (что можно легко проверить по анализу крови), то решать вопрос об уменьшении кровотечении. Можно более радикальными гормональными методами, а можно, учитывая размер вашей миомы (той, что 2 см) и попробовать комбинированные гормональные контрацептивы (они не увеличивают рост миомы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) , можно даже в режиме 3 цикла непрерывно, 7 дней перерыв, опять 3 цикла и так далее. Это существенно уменьшит кровотечение во время менструации (если нет противопоказаний для КОК). Можно так же обсудить чистопрогестиновые препараты в разных видах.

С уважением,
Ника

[Yazdorova]

Сообщение от Dr. Nika

Уважаемая д-р Yazdorova
Давайте дискутировать фактами. Вот выдержка из обзора на данную тему по базе Кохрейновских обзоров, Медлайн, ПабМед, и существующих гайдов.
Что мы там видим:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Removal of fibroids that distort the uterine cavity may be indicated in infertile women, where no other factors have been identified, and in women about to undergo in vitro fertilization treatment. (III-C) 10. Concern of possible complications related to fibroids in pregnancy is not an indication for myomectomy, except in women who have experienced a previous pregnancy with complications related to these fibroids. (III-C)


Да, есть исследования о хорошем эффекте миомэктомии и исходе беременности, но доказано, что эффект не сильно отличается при лапорскопическом удалении и лапаротомическом. И показано это только для лечени субфертильности или бесплодия! [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
У нашей пациентки этого пока нет.
А риск, что при попытке удаления миомы может возникнуть ситуация, когда придется удалить матку - есть всегда.



С уважением,
Ника

Уважаемая Dr. Nika! Вы действительно правы - у пациентки сейчас нет жалоб на бесплодие. Просто потому, что пока она этим вопросом не занималась.

Спасибо за данные 2003 года (сейчас, хочу напомнить, уже 2009) - и лапароскопия, в т.ч. и техническая ее часть значительно шагнула вперед. По данным литературы (ссылка, для примера от 2008 года - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18339376?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez. Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.P ubmed_Discovery_RA&linkpos=5&log$=relatedreviews&l ogdbfrom=pubmed), наличие узла, деформирующего полость матки, значительно снижает шансы для имплантации эмбриона. Прошу обратить Ваше внимание на тот факт, что в заключении УЗИ есть также описание узла (большего размера), который имеет тенденцию к росту.

Существующими методами спрогнозировать темпы роста большого узла, узла, деформирующего полость матки, также, как и его влияние на будущее планируемое зачатие - невозможно. Чем больше узлы, тем больше травма матки во время операции, тем хуже в дальнейшем для женщины.
Что касается споров, относительно доступа и фертильности. Думаю, что в данном случае речь больше идет о послеоперационном спаечном процессе после лапаротомии, и формировании трубно-перитонеального бесплодия. Это доказано отечественными исследователями (почему мы всегда ссылаемся на иностранцев?) - Гаспаров А.С., 2006, 2007 гг, Кулаков В.И. 2003, 2004 гг.

Гормональные препараты (аГнРг) могут быть использованы только в качестве предоперационной подготовки для снижения размеров гигантских и больших миоматозных узлов, и не являются лечением.
Относительно риска удаления матки при консервативной миомэктомии, хочу сказать, как хирург, следующее:так можно рассуждать обо всем. Это очень расплывчатые риски, более характерные для мышления пациентов. Давайте тогда думать об анафилактическом шоке при использовании анальгина? Если уж на то пошло.

Думаю, что в таких случаях, тактику ведения пациентки должны совместно обсуждать хирурги-гинекологи и гинекологи амбулаторного звена, с учетом всех особенностей больной, пожеланий, возможностей технического исполнения, оценки и анализа собственных отдаленных результатов, а также резерва клиники, в которой планируется вмешательство. Не всегда цифры полностью соответствуют жизни.


Пациентке:

В медицине есть ряд спорных вопросов, которые нам приходится постоянно обсуждать. Есть стандарты (зарубежные и отечественные).Но во всем в любом случае прежде всего должна быть логика, а также определенный опыт, который использует каждый врач.

Всего Вам наилучшего!

[Dr. Nika]

Уважаемая д-р Yazdorova
Если у Вас есть сылки на источники по базе доказательной медицины последних лет, где опровергаются приведенные мною рекомендации, то буду очень благодарна. Учиться никогда не поздно. Но по данным Up-to-date последнего года рекомендации так же не отличаются от приведенных ( к сожалению, эти данные по подписке у меня на другом компьютере).
Но вот и рекомендации ACOG от августа 2008 года ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
The following recommendations and conclusions are based primarily on consensus and expert opinion (Level C):
There is insufficient evidence to support hysterectomy for asymptomatic leiomyomas solely to improve detection of adnexal masses, to prevent impairment of renal function, or to rule out malignancy.

Leiomyomas should not be considered the cause of infertility, or significant component of infertility, without completing a basic fertility evaluation to assess the woman and her partner.

Hormone therapy may cause some modest increase in uterine leiomyoma size but does not appear to have an impact on clinical symptoms. Therefore, this treatment option should not be withheld from women who desire or need such therapy.

The effect of uterine artery embolization on pregnancy remains understudied.

(Для пациентки - выделенное - "Миомы не должны рассматриваться как причина бесплодия, или как важная составляющая бесплодия, без завершения основных исследований по бесплодию у женщины и ее партнера. Гормональная терапия может обусловить небольшой рост миомы, но по всей очевидности не влияет на проявление клинических симптомов. Следовательно, данное лечение не должно быть удержено от женщины, желающей или нуждающейся в данной терапии")



Увы, исследованиям отдельных ученых, отечественных или иностранных, не доверяю, пока они не включены в уважаемые рекомендации и одобрены соответствующими комитетами.
Как оперирующий акушер-гинеколог я все же не вижу никаких логических противоречий в том, чтобы посоветовать, согласно общепринятым стандартам, пациентке для начала пробовать зачать и выносить ребенка, а потом вмешиваться в структуру матки с неизвестными последствиями. Если бы пациентка не планировала беременность, я бы ни секунды не сомневалась в рациональности удаления узла, причем тут уже не так важен метод доступа. Но в данной ситуации рекомендация по миомэктомии неоправдана. Риски превышают возможную пользу. А наш принцип - не навреди, не так ли?

[Yazdorova]

Здравствуйте, DrNika!

Я не думаю,что конкретной пациентке, которой в настоящий момент 38 лет, и у которой имеет место быстрый рост миоматозного узла и деформация полости матки, противопоказано оперативное лечение. Предмета для дискуссии я в данном случае не вижу. Остальные рассуждения несколько далеки от практики. Лично моей. Думаю, что субъективный анализ собственного опыта врача тоже можно и нужно принимать во внимание.
Ссылками на международные источники, пациентке не помочь. Да, и отечественных исследователей я бы также принимала во внимание. Просто система не всегда позволяет оформить их доказанные факты в том виде, в котором это возможно зарубежом.
Когда пациентка через год (как рекомендовано ВОЗ) поймет, что беременность не наступает, либо имеет место навынашивание беременности, после чего будет проведена операция, потом пройдет год, пока можно будет планировать беременность, уверены ли Вы в том, что к 41 году, ее овариальный резерв позволит ей стать матерью?

Спасибо за творческий подход к вопросу!

[DrTatyana]

Yazdorova ,
1. Нет данных, говорящих о быстром росте миоматозных узлов у данной пациентки
2. Деформация полости матки по УЗИ недостоверна. золотой стандарт - гистероскопия
3. Жаль, что в своей практике Вы не используете данные международного опыта
4. Ремарка - следуя Вашей логике, в 38 лет - лапароскопическое удаление миоматозного узла со вскрытием полости матки. 1 год предохранения - 39 лет. В 40 лет планирование беременности будет связано (помимо возрастных) с рисками - а) маточного фактора бесплодия из-за рубца/синехий и б) несостоятельности матки по рубцу во время беременности

Овариальный резерв снижается с 35 лет, значительной разницы между планированием беременности в 40 или в 41 год нет. Предпочтительнее, наверное, все-таки в 38 лет и при нетравмированной матке