Центральный венозный катетер

[РЕМИ]

Здравствуйте.
Заранее прошу прощения, если мои вопросы не по адресу или являются некорректными.
У больного для проведения ХТ стоял подключичный катетер, который пришлось удалить в связи с выявлением в крови стафиллококка. Но уже на днях потребуется повторная его установка, т.к. курс ХТ предусматривает 4х-суточное непрерывное вливание препаратов. Услышала (а затем и нашла в интернете) информацию про центральные венозные катетеры с антимикробным покрытием Arrow Gard ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), которые за счёт своих свойств более инфекционно безопасны и имеют более длительный срок использования. Хочу приобрести самостоятельно. В связи с этим возникает несколько вопросов.
1. Катетеры бывают одно-, двух-и трёхпросветные.
2. Отличаются размером диаметра и длиной.
Какой выбрать?
Понимаю, что при выборе надо ориентироваться на тот стандартный катетер, который устанавливали в стационаре. А каков он, этот стандарт? Рост больного 183см, вес 70кг. Или используются какие-то иные критерии при подборе?
3. Есть ли (наверняка есть) сопутствующие материалы по уходу за катетером для профилактики инфицирования? Правила ухода?
4. Какие основополагающие правила при использовании катетера?
5. Какие правила поведения больного с катетером (например, можно ли принимать душ и т.п.).
6. Существуют ли ещё более безопасные центральные венозные катетеры. И если да, то какие?
Спасибо.

[Bomgard]

Сообщение от РЕМИ

Здравствуйте.
Заранее прошу прощения, если мои вопросы не по адресу или являются некорректными.
У больного для проведения ХТ стоял подключичный катетер, который пришлось удалить в связи с выявлением в крови стафиллококка. Но уже на днях потребуется повторная его установка, т.к. курс ХТ предусматривает 4х-суточное непрерывное вливание препаратов. Услышала (а затем и нашла в интернете) информацию про центральные венозные катетеры с антимикробным покрытием Arrow Gard ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), которые за счёт своих свойств более инфекционно безопасны и имеют более длительный срок использования. Хочу приобрести самостоятельно. В связи с этим возникает несколько вопросов.
1. Катетеры бывают одно-, двух-и трёхпросветные.
2. Отличаются размером диаметра и длиной.
Какой выбрать?
Понимаю, что при выборе надо ориентироваться на тот стандартный катетер, который устанавливали в стационаре. А каков он, этот стандарт? Рост больного 183см, вес 70кг. Или используются какие-то иные критерии при подборе?
3. Есть ли (наверняка есть) сопутствующие материалы по уходу за катетером для профилактики инфицирования? Правила ухода?
4. Какие основополагающие правила при использовании катетера?
5. Какие правила поведения больного с катетером (например, можно ли принимать душ и т.п.).
6. Существуют ли ещё более безопасные центральные венозные катетеры. И если да, то какие?
Спасибо.

Во-первых,является ли подключичный катетер,который был удален,источником высеянного агента?Были-ли признаки воспалительных изменений кожи,может вы посевы брали на флору?Если источник -катетер, то убрать его было действительно необходимо.
Если в крови высеялся возбудитель,то речь идет о каком-то септическом состоянии, но насколько мне известно, сепсис требует антибиотикотерапии с введением препарата в вену, центральную,тк периферические в таких случаях не выход,редко лечение таких больных занимает дни.Поэтому нет ничего страшного в постановке подключичного катетера, или во внутреннюю яремную вену с другой стороны.
Если источник инфекции катетер, то причина-неправильный уход.Следует особо тщательно ухаживать за новым катетером иначе вы "загубите еще один доступ".Лучше всего перевязки стерильным марлевым материалом,с обработкой кожи доступными антисептиками,место вкола у нас в больнице предпочитают обрабатывать зеленкой.Те наклейки, которые подаются в магазинах,не пропускают воздух,кожа под ними часто потеет,влажность создает дополнительное раздражение и среду для размножения новых микроорганизмов,поэтому лучше марля,которая дышит,хорошо впитывает сукровицу,отделяемую из раны,которую вы удаляете при перевязках вместе с марлевой салфеткой.частота перевязок не меньше 1 раза в сутки.Естественно,при таких условиях мочить повязку нельзя,и соответственно принимать душ тоже.
Катетеров с антимикробным покрытием в моей практике не было.
Для взрослых больных производят постановку катетера с диаметром 1,4мм,здесь играет роль скорости инфузии,ставить меньше-скорость инфузии снижается.Длина варьирует у разных производителей, в основном за счет примочек снаружи(устройства для перекрытия,дополнительные порты для инфузии)Есть катетеры, имеющие несколько портов для инфузии, в реанимации их используют для парентерального введения лекарств, инфузия идет параллельно, но информации о фирме-изготовителе у меня нет.Если не ошибаюсь внутренний диаметр катетера(тот что в вене) прежний,поэтому скорость введения компонентов суммируется и для каждого отдельного раствора меньше,чем при использовании однопросветного.

[BBC]

Имею в заначке Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections в русском переводе.

Данное руководство разработано для персонала, занимающегося установкой катетеров и эпидемиологов больниц, поликлиник и отделений ухода за больными на дому. Этот отчет подготовлен группой, в работе которой принимали участие представители следующих медицинских дисциплин: интенсивная терапия, инфекционные болезни, эпидемиология, хирургии, анестезиология, радиология, пульмонология, педиатрия и сестринское дело. Возглавляло работу группы Общество медицины критических состояний (SCCM) в сотрудничестве с Американским обществом инфекционных болезней (IDSA), Американским обществом медицинской эпидемиологии (SHEA), обществом хирургических инфекций (SIS), Американским колледжем торакальных врачей (ACCP), Американским торакальным обществом (ATS), Американским обществом анестезиологов критических состояний (ASCCA), Ассоциацией специалистов по инфекционному контролю и эпидемиологии (APIC), Обществом процедурных сестер (INS), Обществом сестринского ухода в онкологии (ONS), Обществом сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии (SCVIR), Американской академией педиатрии (AAP), Консультативным комитетом практического инфекционного контроля в здравоохранении(HICPAC), Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Данное руководство предназначено для замены опубликованных ранее (1996 год) Рекомендаций, по профилактике внутрисосудистых инфекций, обусловленных медицинской техникой. Оно предназначено для обеспечения научно доказанных рекомендаций по профилактике катетерных инфекций. Данное руководство заменяет опубликованное в 1996 году

Если нужно - скиньте адрес почты в ПС - поделюсь

[exomen]

Сообщение от РЕМИ

Здравствуйте.
В связи с этим возникает несколько вопросов.
1. Катетеры бывают одно-, двух-и трёхпросветные.
2. Отличаются размером диаметра и длиной.
Какой выбрать?
Понимаю, что при выборе надо ориентироваться на тот стандартный катетер, который устанавливали в стационаре. А каков он, этот стандарт? Рост больного 183см, вес 70кг. Или используются какие-то иные критерии при подборе?
3. Есть ли (наверняка есть) сопутствующие материалы по уходу за катетером для профилактики инфицирования? Правила ухода?
4. Какие основополагающие правила при использовании катетера?
5. Какие правила поведения больного с катетером (например, можно ли принимать душ и т.п.).
6. Существуют ли ещё более безопасные центральные венозные катетеры. И если да, то какие?
Спасибо.

При качественном уходе значимой разницы между arrow guard и обычным arrow или bbraun нет. Имеется в виду процедура установки катетера, обработка места пункции (более двух раз в неделю не рекомендуется у больных получающих ПХТ, при отсутствии явного внешнего загрязнения места пункции, типа "вырвало на повязку", вообще - раз в неделю - рутинная практика), манипуляции по промыванию (раз сутки гуд в большинстве случаев, при отсутствии постоянной инфузии [при этом вообще не надо]), присоединению капельниц, проведению инъекций, забору крови для анализа.

При отсутствии качественного ухода arrow guard вероятно будет иметь преимущества, но скорее всего не надолго, а Вам катетер нужен надолго.

Размер и длина катетера для взрослого определяется только количеством ходов, так что здесь у ВАс сообого выбора нет, да это и неважно. Ваши доктора должны прекрасно понимать какой катетер и на какую длину им заводить, а Ваши рекомендации они вряд ли примут к сведению. Слишком короткий и слишком длинный катетер - неудобно, например ночью когда что-то капается, а пациент во сне ворочается с боку на бок. Здесь приемлема середина, золотая.

Если постоянно проводятся параллельные инфузии несовместимых препаратов (выпадение в осадок) а также препаратов для парэнтерального питания,то двухходовый м.б. оптимальнее, но в плане контаминации, т.е. инфицирования (опять же в наших несовершенных условиях) второй порт после того как в нем отпадет необходимость будет потенциальной проблемой.

Трехходовый катетер для больного на ПХТ это не метод выбора при любых обстоятельствах, за исключением критического состояния, когда одновременно инфузируются препараты стимулирующие сердце, вазодилятаторы, препараты ХТ, парэнтеральное питание, да еще надо измерять венозное давление и вводить болюсно другие лекарства.

ТАк что по моему опыту банальный катетер, одноходовый это оптимальный вариант по соотношению цена / качество.
Есть вариант так называемого порта, имплантируемого под кожу. Мнения расходятся, но опять же в наших условиях эта заграничная мулька несет в себе отечественные нюансы - нагноение или инфекция банального катетера регулируется просто - он выдергивается и ставится другой, в случае же порта - удалить его это уже операция, которая как правило будет проводиться на высоте лейкопении, а самое главное и тромбоцитопении (Вы вращаясь в этой среде, наверняка знаете что это такое), что увеличивает риск инфкционно - кровоточивых осложнений, связанных с удалением порта, поэтому опытные онкологические реаниматологи не очень его жалуют. Для диализных пациентов, да, это просто хорошо, но хроническим чаще делают АртериоВенозную фистулу.

По-уходу -
для пациентов на ПХТ не рекомендуется использовать методику пришивания катетера т.к. это вход для инфеции на высоте лейкопении. Ваши врачи наверняка это знают и используют пластырь, наиболее хорош - OMNIPORE с рельефным (в виде полосок) клеящим слоем,это т.н. дышащий пластырь и никаких проблем с потением нет, а вот снаружи грязь он пропускает плохо (в отличие от марли или салфеток или еще чего (штанов) из марли). Клеится очень надежно.
Пациент на ПХТ обычно душ не принимает, лучше применять обтирание гигиеническими салфетками (влажными),а также салфетками пропитанными (умеренно) бетадином - так проще контролировать место стояния катетера, ессно то что ниже можно и сполоснуть если хочется, но завершать все же рекомендуется бетадином и салфеткой т.к. на коже стафилококов разных уж больно много.

Удачи.

[РЕМИ]

Благодарю за ответы и прошу прощения за задержанный ответ.

К сожалению, Ваши советы я смогла прочесть много позже установки катетера, поэтому и в этот раз не обошлось без ошибок. Сейчас у нас недельный лечебный отпуск, катетер сняли, а на будущей неделе предстоит новый курс. И с учётом ваших рекомендаций и собственного опыта буду приобретать оптимальный вариант подключичного катетера:
1. Это опять будет Arrow Gard - он стоял у нас с 06.02 по 19.03 (сняли его в связи с отпуском) и, т.т.т., обошлось без инфекции.
2. Одноходовой, т.к. действительно

второй порт после того как в нем отпадет необходимость будет потенциальной проблемой

3. Длина - покороче. У нас был длинный и постоянно уползал в подмышку, из-за чего травмировалось место входа. Потом фиксировали катетер пластырем.

По поводу пластыря. Я купила именно такой, дышащий, но манипуляционная медсестра высказалась против. Стоит ли настаивать? Катетер у нас пришивают и место входа мажут зелёнкой.
И ещё - когда промывают катетер, как именно это НАДО делать? раствор гепарина вводят сразу или же сначала тянут поршень шприца на себя, чтобы появилась кровь? или это не принципиально? можно ли вводить в вену мелкие пузырьки воздуха, которые как правило "сидят" на стенках шприца?

BBC

Имею в заначке Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections в русском переводе.

Уважаемый ВВС, если Вы считаете, что я смогу воспользоваться этими рекомендациями (я ведь не мед.работник, и знания по медицине у меня на элементарном бытовом уровне), то буду Вам весьма признательна.

Ещё раз благодарю вас всех.

exomen

Удачи!

Спасибо, Евгений . Она нам очень нужна.

[denis_doc]

И ещё - когда промывают катетер, как именно это НАДО делать? раствор гепарина вводят сразу или же сначала тянут поршень шприца на себя, чтобы появилась кровь? или это не принципиально? можно ли вводить в вену мелкие пузырьки воздуха, которые как правило "сидят" на стенках шприца?

Примерно так:

Перед и после использования катетера необходимо убедиться в наличии оттока (потянуть шприц на себя до появления крови), после чего промыть его физиологическим р-ом NaCl 0.9% 10 мл. А затем ввести гепариновую "заглушку". Место пункции, при наличии воспаления (покраснения, выделениях), необходимо обрабатывать ежедневно. Если все спокойно, то достаточно обрабатывать 2 раза в неделю. Обрабатывать лучше р-ом Бетадина (Он же Повидон - иод, продаеться в аптеках). Сверху клеить стерильный дышаший пластырь. Все манипуляции с катетером следует проводить в масках (мед. персонал и пациент). Если есть подозрение, что просвет катетера инфицирован, можно вводить антибактериальную "заглушку". Она состоит из гепарина и двух антибиотиков разных групп. Эта "смесь" вводится в катетер и находится там до следующего использования, перед использованием удаляется.

Мне кажется, что в вашем случае целесообразнее будет поставить туннельный катетер, который, при должном уходе, может использоваться длительное (до 2х лет) время после постановки. Он снабжен специальной манжетой, которая препятствует попаданию инфекции в туннель и имеет антибактериальное покрытие.

Маленькие пузырьки воздуха не опасны. Для получения осложнений необходимо одномоментно ввести довольно таки большой объем воздуха.

[DmitryTro]

Сообщение от denis_doc

Место пункции, при наличии воспаления (покраснения, выделениях), необходимо обрабатывать ежедневно.

Сообщение от denis_doc

Если есть подозрение, что просвет катетера инфицирован, можно вводить антибактериальную "заглушку". Она состоит из гепарина и двух антибиотиков разных групп. Эта "смесь" вводится в катетер и находится там до следующего использования, перед использованием удаляется.

Уважаемый denis_doc! Данные высказывания являются исключительно Вашей точкой зрения и не могут быть рекомендованы!

[denis_doc]

Уважаемый denis_doc! Данные высказывания являются исключительно Вашей точкой зрения и не могут быть рекомендованы!

И тем не менее, подобным образом обращаются с перманентными катетерами у больных, получающих лечение на отделениях хронического гемодиализа. Это их специфика, во многом непривычная для врачей обычных ОРИТ. Катетеры стоят годами. Я специально консультировался по этому вопросу со специалистами, использующими именно этот вид сосудистого доступа, так как по роду своей непосредственной работы в ОРИТ-Н использую большей частью венозные линии (кстати, вы знаете, что это такое?).

Возражения должны быть обоснованы. Вы взялись возражать - прошу! Ваше слово! Будте любезны, просмотрите материалы по сосудистому доступу у диализных пациентов. Жду эвиденс.

[thorn]

Сообщение от denis_doc

Место пункции, при наличии воспаления (покраснения, выделениях), необходимо обрабатывать ежедневно.

Денис, что тут обосновывать? Какие эвиденс? Кто будет выяснять - оставлять катетер при наличии покраснения и выделения в месте стояния или удалять?

The catheter site should be examined carefully. If there is any purulence or erythema, an exit-site infection is likely, and the catheter needs to be removed.

Это остюда [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от denis_doc

Если есть подозрение, что просвет катетера инфицирован, можно вводить антибактериальную "заглушку".

Антибактериальный замок рутинно не рекомендуется. Подробное обоснование [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections CDC 2002

Antibiotic lock solutions: Do not routinely use antibiotic lock solutions to prevent CRBSI. Use prophylactic antibiotic lock solution only in special circumstances (e.g., in treating a patient with a long-term cuffed or tunneled catheter or port who has a history of multiple CRBSIs despite optimal maximal adherence to aseptic technique)

[denis_doc]

Антибактериальный замок рутинно не рекомендуется. Подробное обоснование здесь.
Цитата:
*** Use prophylactic antibiotic lock solution only in special circumstances (e.g., in treating a patient with a long-term cuffed or tunneled catheter or port who has a history of multiple CRBSIs despite optimal maximal adherence to aseptic technique)

а перед этим мое:

Мне кажется, что в вашем случае целесообразнее будет поставить туннельный катетер, который, при должном уходе, может использоваться длительное (до 2х лет) время после постановки. Он снабжен специальной манжетой, ***.

Где логика?

Рефлекс реаниматолога работает на грани: признаки воспаления - удалить катетер! ...но как быть с "хрониками"? Пример: СД, вен не просто нет, их НЕТ! Все места уже использованы и опробованы, и не по первому разу... надо искать выход... любой ценой сохранить катетер!!! И?

... Согласен. В дебрях моего винчестера сохранился документ, в котором дословно:

Профилактика Блоком Антибиотика
Чтобы предотвратить развитие сепсиса, была предпринята профилактика с использованием блока антибиотиком, путем смыва и заполнения просвета катетера раствором антибиотика и оставлением раствора в просвете катетера. Три исследования продемонстрировали полноценность такой профилактики у нейтропенических пациентов с длительно установленными катетерами (115 - 117). В двух исследования пациенты получали или только гепарин (10 Ед/мл) или гепарин плюс 25 мкг/мл ванкомицина. Третье исследование сравнивало ванкомицин/ципрофлоксацин/гепариновый раствор (VCH) с ванкомицин/гепариновым (VH) раствором и затем только с гепарином. Частота развития сепсиса при ванкомицин-восприимчивых микроорганизмов была значительно ниже (VCH p = 0.022; VH p = 0.028) и время возникновения первого эпизода бактериемии при ванкомицин-восприимчивых микроорганизмах было существенно более долгим (VCH p = 0.036; VH p = 0.011), чем у больных, получающих или ванкомицин/ципрофлоксацин/гепариновый раствор или ванкомицин/гепариновый раствор по сравнению только с гепарином (115 - 117). Одно исследование, вовлекающее ограниченное количество детей, не показало никаких различий в частоте развития сепсиса у детей, получающими раствор гепарина по сравнению с гепарином и ванкомицином (118). Однако, из-за того, что использование ванкомицина является фактором развития резистентных микроорганизмов (102), эта практика не рекомендуется как общепринятая.
Комбинация антикоагулянтной/антимикробной терапии, включающая миноциклин и этилендиаминтетраацетиловую кислоту (EDTA) была предложена как терапия блоком антибиотика, так как данный раствор имеет антимикробную активность против грамположительных, грамотрицательных, и кандидозных микроорганизмов (119), а также противосвертывающие свойства. Однако, никаких рандомизированных исследований, продемонстрировавших его эффективность, проведено не было.

это :

Руководство по профилактике инфекционных осложнений, связанных с внутрисосудистым катетером
Подготовлено:
Naomi P. O'Grady, M.D.1
Mary Alexander2
E. Patchen Dellinger, M.D.3
Julie L. Gerberding, M.D., M.P.H.4
Stephen O. Heard, M.D.5
Dennis G. Maki, M.D.6
Henry Masur, M.D.1
Rita D. McCormick, M.D.7
Leonard A. Mermel, D.O.8
Michele L. Pearson, M.D.9
Issam I. Raad, M.D.10
Adrienne Randolph, M.D., M.Sc.11
Robert A. Weinstein, M.D.12
1 Национальный институт здоровья, Вифезда, Мэриленд
2 Общество медицинских сестер, Кембридж, Массачусетс
3 Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон
4 Пост директора, CDC, Атланта, Джорджия
5 Массачусетский Медицинский Университет, Вустер, Массачусетс
6 Висконсинский Медицинский Университет, Мадисон, Висконсин
7 Университетские клиники Висконсина, Мадисон, Висконсин
8 Госпиталь Род-Айленда и Медицинский Университет Брауна, Провиденс, Род-Айленд
9 Подразделение по контролю за качеством медицинской помощи Национального Центра Инфекционных болезней, CDC, Атланта, Джорджия
10 MD Онкологический Центр Андерсона, Хьюстон, Техас
11 Детская больница, Бостон, Массачусетс
12 Cook County Hospital и Медицинский Колледж Rush, Чикаго, Иллинойс


как выйти с достоинством из ситуации? Как сохранить доступ?

Ваш ход?

[DmitryTro]

Уважаемый Денис Борисович!
Не будете ли Вы против, чтобы в следующий раз изменить последовательность: 1) сначала ознакомимся с "эвиденсами", 2) затем высказываем аргументированную личную точку зрения, если по-вашему что-то в "эвиденсах" отражено не точно, либо получены новые данные, 3) а уж в последнюю очередь результаты "консультаций со специалистами".

Сообщение от denis_doc

Место пункции, при наличии воспаления (покраснения, выделениях), необходимо обрабатывать ежедневно.

См. пост Константина Панкова.

Сообщение от denis_doc

Если все спокойно, то достаточно обрабатывать 2 раза в неделю.

Replace gauze dressings every 2 days and transparent dressings every 7 days on short-term catheters. Replace the dressing when the catheter is replaced, or when the dressing becomes damp, loosened, or soiled, or when inspection of the site is necessary.

Сообщение от denis_doc

Обрабатывать лучше р-ом Бетадина

Although a 2% chlorhexidinebased preparation is preferred, tincture of iodine, an iodophor, or 70% alcohol can be used (кроме детей младше 2 месяцев).

Сообщение от denis_doc

Если есть подозрение, что просвет катетера инфицирован, можно вводить антибактериальную "заглушку".

См. пост Константина Панкова.

Сообщение от denis_doc

...целесообразнее будет поставить туннельный катетер, который, при должном уходе, может использоваться длительное (до 2х лет) время после постановки. Он снабжен специальной манжетой, которая препятствует попаданию инфекции в туннель и имеет антибактериальное покрытие.

Тунелированные катетеры рекомендуются при сроке стояния более 3 недель. Большинство фирм-производителей не импрегнируют антибиотиками катетеры для тунелирования. Фирмы-производители и известные публикации не ограничивают нахождение тунелированных катетеров 2 годами. В нашей практике пятеро пациентов успешно диализируются через тунельный катетер более 3 лет.