Проблема с гормонами. Гирсутизм. Бесплодие (Вопрос к Мельниченко Г.А.)

[Oxana181982]

Здравствуйте! Меня зовут Оксана, 27 лет. Рост 170, вес 54 кг. Менструации с 12 лет, умеренно обильные, болезненные (1 день). Цикл 31-33 дня, продолжительность 7 дней.Начало планирования беременности - июль 2006 г. С помощью врачей -июль 2007 год. Бесплодие 1.
Прошла обследование на ИПП -вылечена уреаплазма.
Далее сдавала гормоны 6 д.ц.:
2008 г.: тестостерон 1. (норма 0.070-0.65),
кортизол 271 (норма 260-720)
пролактин 5.5 (норма 1 -27)
эстрадиол 78 ( норма 57-277)
также сдавала ЛГ и ФСГ, к сожалению значения не остались в карте, но на память помню, что ФСГ был выше ЛГ и результаты были в пределах допустимых значений).
Гирсутизм присутствовал (усики над губой, по белой линии живота и по той же линии вверху живота, но не так выражены, около сосков). Раньше значения этому не придавала (сама очень темненькая, очень темный и "лохматый" отец). В юношеском возрасте было очень много акне, которые в 19 лет вылечила без гормонов курсом в 1 месяц у косметолога). В период с 19 до 27 лет акне не беспокоили.
В процессе планирования беременности было несколько раз по УЗИ выявлено утолщения эндометрия во 2 фазе (до 16 мм) ( в первой фазе всегда соответствовал норме)и полип эндометрия. Были жалобы на коричневые выделения после менструации в течении 2-3 дней (на протяжении где-то 1,5 лет).Лечение полипа началось в летом 2008 года трехмесячным курсом Жанина по схеме 42 дня без перерыва+7 дней перерыв+ еще 21 день. Без выскабливания. УЗИ по окончании лечения эндометрий 2 мм на 7 д.ц. Лечение закончила в сентябре 2008 года. Темные выделения после месячных остались как и были. С сентября 2008 года по февраль 2009 года мной не занимались, т.к.были выявлены проблемы в спермограмме мужа. Беременность не наступила. В январе 2009 года (4 месяца после отмены Жанина) была задержка (цикл составил 37 дней) и появились ужасные непроходящие прыщи на подбородке (таких не было даже в юношеском возрасте). такая же ситуация продолжилась и в феврале. Сменила клинику, сама пошла сдала на гормоны.
Результаты на 7 д.ц.:
Т4 св. 13.8 (9-22)
ТТГ 1.36 (0.4-4.0)
ЛГ 9.15 (1.1-11.6)
ФСГ 6.27 (2.8-11.3)
Пролактин 1122 (109-557)
макропролактин не выявлен
Эстрадиол 94 (68-1269)
ДЭА-С04 2.3 (1.8-10.3я0
Тестостерон 1.94 (0.31-3.78)
Кортизол 626 (138-635)
на 22 д.ц.
Прогестерон 46.2 (6,99-56,63)
пролактин 679 (109-557)
Переслала пролактин еще раз на 6 д.ц. 393 (109-557).
По УЗИ опять полип. 17 марта 2009 года гистероскопия +РДВ на 21 день цикла. Выписка из протокола: железисто кистозная гиперплазия эндометрия ?, полип эндометрия. Результат гистологии:железисто-фиброзный полип эндометрия. Эндометрий с мелкими железами эпителий индифферентный.
Назначеное лечение -Жанин на 3 мес. 1 месяц пропила (были мажущие выделения), врач сказала, что надо передти на другой препарат якобы он лучше для лечения именно эндометрия -Минизистон 20 фем. пропила 2 месяца и стала замечать, что гирсутизм стал проявляться просто ужасно: появились волосы на груди!!!! причем не около сосков, а между грудью и практически по все грудной клетке, на животе ( Они конечно не жесткие, похожи на пушковые, но пигментированные (не могу определить по шкале Ферримана-Голвеля, но мне кажется, что я вся покрываюсь волосиками)+ ко всему начали лезть волосы на голове, чего никогда в жизни не было –имею очень густую шевелюру. В ответ на мои жалобы, врач сказала, что надо пить обязательно еще 2 месяца, якобы левоноргестрел (кот. содержится в минизистоне) очень положительно влияет на эндометрий, а мои жалобы это все ерунда и ничего страшного она не видит. Естественно я я уже сомневаюсь в компетенции доктора, тем более когда на мой вопрос об избыточном оволосении доктор отвечает смехом «Ну если ты совсем заростешь, то мы тебя побреем».
Уважаемая Галина Афанасьевна, простите пожалуйста, если все очень путано описала, но мне очень нужен Ваш совет, так как на данный момент чувствую себя реально подопытным кроликом у своего доктора (хотя она гинеколог-эндокринолог!). Мой вопрос состоит вот в чем: мог ли мой начавшийся гирсутизм явиться следствием приема Минизистон 20 фем и стоит ли мне его принимать дальше (врач сказала, что нужно принимать еще 2 месяца) или гирсутизм –это следствие гормональных нарушений независимо от приема препарата? Нахожусь в полном замешательстве, т.к. я понимаю, что на данный момент сдать на гормоны не могу, т.к. принимаю ОК и результат будет неинформативным. Очень прошу, помогите прояснить ситуацию. Заранее спасибо.

[KaterinaPug]

Уважаемая Оксана!

Несмотря на ваше обращение к Мельниченко Г.А, рискну высказать своё мнение.
Из вашего текста следует:жалобы на
-первичное бесплодие
-акне
-гирсутизм(прогрессирование в последнее время)
-выпадение волос на голове

Необходимо знать:

-есть ли клитеромегалия? (осмотр у гинеколога)
-анализ на 17-ОН-прогестерон (на 3-4 день м/ц)-в другие дни смотреть его бессмысленно
-оценка кирсуцизма в баллах (определение гирсутного числа по шкале Ферримана-Голвея)
-учитывая нарастающий гирсутизм рекомендуется посмотреть глобулинсвязывающий половой гормон(ГСПГ) (тестостерон общ. м.б. в норме за счёт снижения ГСПГ и повышения св. тестостерона), тестостерон св. рассчитывается, анализ его не делают
-есть ли овуляция/ановуляция? (проводилось ли обследование? базальная температура? мочевые тесты на авуляцию? УЗИ в определенные дни м/ц с фолликулометрией?

В результате вашего обследования можно исключить:

-наличие гиптиреоза(ТТГ N)
-наличие гиперпролактинемии
-синдрома Иценко-Кушинга (если допустить, что кортизол в N, но! ед. кортизол в крови - это некорректное исследование для исключения гиперкортицизма-нужно смотреть суточный анализ мочи на св. кортизол)
-некл. ВДКН ( исключается при N 17-ОНП)
-андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников(УЗИ?)
-мужской фактор бесплодия (спермограмма мужа на сегод. день? заключение андролога?)
-непроходимость маточных труб (результаты обследования?)

Таким образом, если все эти фактроры исключены и мы имеем клинические проявления гиперандрогении (гирсутизм, акне) и первичное бесплодие, то можно предположить у вас наличие СПКЯ (синдром поликистозных яичников).
В этом случае вам необходимы КОК с антиандрогенным эффектом(диане-35) в комбинации с антиандрогенами (андрокур). Такая терапия назначается на длительное время без перерывов (в случае, если беременность не планируется). В случае планирования беременности - КОК и антиандрогены назначаются на 3 месяца. Это даст:
-"+" косметический эффект
-при отмене их спустя 3 месяца можно получить ребаунд-эффект (назначили-отменили-получили овуляцию-беременность)
-повысят чувствительность к кломиду, который будет использоваться как следующий шаг (при ненаступление беременности) для стимуляции овулящии.

Возможно усиление андрогенных проявлений связано у Вас с отменой Жанин, который обладает антиандрогенным эффектом ( у Диане-35 более выраженный эффект антиандрогенный, чем у Жание) и в его отсутствие прекратилось "охраняемое" антиандрогенное действие.
Возможно, Г. А. Мельниченко меня в чём то поправит, будем ждать её совета. Важно мнение гинекологов.

[Oxana181982]

Катерина, спасибо большое за быстрый ответ!
По пробую ответить по пунктам:

-есть ли клитеромегалия? (осмотр у гинеколога)
Не могу сказать точно, но у гинекологов никогда претензий к клитору не было.
-анализ на 17-ОН-прогестерон (на 3-4 день м/ц)-в другие дни смотреть его бессмысленно

Это я уже поняла, но не могу сейчас сдать, т.к. пью ОК (

-учитывая нарастающий гирсутизм рекомендуется посмотреть глобулинсвязывающий половой гормон(ГСПГ) (тестостерон общ. м.б. в норме за счёт снижения ГСПГ и повышения св. тестостерона), тестостерон св. рассчитывается, анализ его не делают

Обязательно сдам, но опять же не сейчас из-за ОК.

-есть ли овуляция/ановуляция? (проводилось ли обследование? базальная температура? мочевые тесты на авуляцию? УЗИ в определенные дни м/ц с фолликулометрией?

До использования Жанина и Минизистона измеряла БТ и делала тесты на овуляцию. По графикам температуры была недостаточность второй фазы. По тестам на овуляцию она всегда была -вторая полоска ярче контрольной четко на 17-18 д.м.ц.

В результате вашего обследования можно исключить:

-наличие гиптиреоза(ТТГ Н)

-наличие гиперпролактинемии

-синдрома Иценко-Кушинга (если допустить, что кортизол в Н, но! ед. кортизол в крови - это некорректное исследование для исключения гиперкортицизма-нужно смотреть суточный анализ мочи на св. кортизол)

Обязательно ли для этого должны быть другие признаки этой болезни и можно ли ее исключить если у меня нет ожирения (худенькая), стрий и повышения АД?

-некл. ВДКН ( исключается при Н 17-ОНП)

-андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников(УЗИ?)

УЗИ надпочечников не проводилось, к яичникам по УЗИ никогда претензий не было.
-мужской фактор бесплодия (спермограмма мужа на сегод. день? заключение андролога?)

На данный момент в норме.

-непроходимость маточных труб (результаты обследования?)

Результат ГСГ -трубы извиты, проходимы.

Дело в том, что меня не беспокоили ни проблемы с угрями, ни с излишними волосами до приема Жанина и Минизистона.
Мои предположения относительно начавшегося гирсутизма и применения Минизистон 20 фем основано на том, что я прочитала Левоноргестрел обладает андрогенным эффектом (я конечно понимаю, что доза его в Минизистоне мала, но все же) -возможно ли, что при повышенных итак андрогенах после отмены Жанина Минизистон только ухудшил ситуацию?
Очень надеюсь на беременность, но надежда с каждым годом тает (

[Oxana181982]

Галина Афанасьевна, ответьте пожалуйста, очень важно Ваше мнение! Заранее спасибо!

[Oxana181982]

Ответьте пожалуйста, очень важно знать пить дальше таблетки или нет.

[Oxana181982]

Быть может я что-то неверно изложила? Или слишком длинно и путанно описала? Ответьте пожалуйста, очень прошу!!!

[Melnichenko]

Оксана , но ведь доктор прекрасно ответила - что именно осталось непонятным?

[Oxana181982]

Галина Афанасьевна, спасибо большое за внимание! В ответе доктора мне все понятно, но меня волнует вот что:

Дело в том, что меня не беспокоили ни проблемы с угрями, ни с излишними волосами до приема Жанина и Минизистона.
Мои предположения относительно начавшегося гирсутизма и применения Минизистон 20 фем основано на том, что я прочитала Левоноргестрел обладает андрогенным эффектом (я конечно понимаю, что доза его в Минизистоне мала, но все же) -возможно ли, что при повышенных итак андрогенах после отмены Жанина Минизистон только ухудшил ситуацию?
Стоит ли мне дальше принимать данный препарат сцелью профилактики удаленного полипа (гинеколог сказала пить еще месяц-два, на мои жалобы внимания не обращает )?

[Melnichenko]

Но почему мир закончился именно на этом препарате?

[Oxana181982]

Я не знаю почему мир закончился на этом препарате! Потому что врач считает, что именно левоноргестрел, который содержится в этом несчастном Минизистоне -только он способен вылечить мой эндометрий! Галина Афанасьевна, скажите пожалуйста, мои предположения насчет его андрогенного действия оправданы или нет? Прогрессирующее оволосение заметила после начала его прима (где-то через месяц) и до сих пор (принимаю три месяца)! Если да, то я покажу ей эту распечатку в надежде на то, что она прислушается к мнению практически Главного эндокринолога страны, То бишь Вас. Потому как на мои предположения об этом, она отвечает, что это все глупости, я сама себе все выдумываю!

[Melnichenko]

"Практически Главный" эндокринолог не видит причин упираться конкретный ОК,но и особо я не стала бы на Вашем месте винить его в акне Впрочем, давайте подождем помощи гинекологов

[Oxana181982]

Спасибо большое за ответ, Галина Афанасьевна! Вобщем я поняла, что наверное,по окончании приема нужно будет сдать на гормоны, а потом уже действовать по их результатам.

[Oxana181982]

Если я, конечно, не превращусь в лохматую обезьяну до этого

[Melnichenko]

Версия о лохматой обезьяне требует ответа на ворпос о клиторе и указания степени осолосения по шкале Ферримена - Голлвея - хоть на данный период времени , а также указания а динамику и скорость развития оволосения

[Oxana181982]

к клитору у гинеколога претензий не было. на мой взгляд тоже не увеличен. Оволосение по шкале по моим подсчетам -баллов 15 минимум (не могу точно понять какие волосы считать пушковые мягкие или жесткие черные, считаю и мягкие тоже, черные жесткие -только усики, на сосках и немного внизу живота). Прогрессирует где-то месяца 3.