Лечение опиоидной зависимости

[bill]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ МЕТАДОНОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Роберт Нюман

Ознакомившись с многочисленными сообщениями, поступившими по электронной почте из стран бывшего Советского Союза и Восточной Европы, говорящих о том, что правительство США и других стран Запада не поддерживают заместительную терапию метадоном, хотелось бы ответить, что это совершенно НЕПРАВИЛЬНОЕ представление.

Федеральное правительство США продолжает горячо поддерживать эту форму лечения и даже пытается отменить ее "изоляцию", заменив десятилетний регулятивный надзор учреждений, предоставляющих метадоновую терапию, процессом аккредитации, сходным с тем, что используется при получении разрешения на занятие любой другой медицинской деятельностью. Национальный институт по изучению наркотической зависимости (NIDA) - официальный авторитетный орган федерального правительства по вопросам наркотиков, никогда не выступал с заявлениями, предполагающими его оппозицию лечению метадоном. Наоборот - постоянно подчеркивалось, что заместительная терапия метадоном - наиболее эффективная форма лечения наркотической зависимости. Даже 20 лет тому назад, Институтом был издано крупное руководство по лечению метадоном (Департамент здравоохранения и труда США, 1983), включавшее в себя следующее убедительное заключение:

Информация, содержащаяся в данном издании поддерживает эффективность метадона и его использования в модели поддержания.... Из всех доступных способов лечения опиоидной наркозависимости, при использовании метода заместительной терапии метадоном сохраняется наибольшая часть клиентов на протяжении самого длительного промежутка времени [и] ... во время лечения употребление пациентами незаконных опиатов снизилось также как и их криминальное поведение. Аргументировать в пользу того, что заместительная терапия метадоном, по крайней мере, не так эффективна, как другие доступные способы лечения данной группы населения - значит игнорировать результаты, полученные с помощью наилучшим образом составленных исследований, не принимать во внимание консенсус, к которому пришли различные экспертные группы, состоящие из специалистов в области наркотической зависимости/психического здоровья.

Ничто из произошедшего за последующие два десятилетия ни коим образом не ставит под сомнение приведенное выше заключение или обширные данные, на которых это заключение основывалось. Сейчас число пациентов, получающих заместительную терапию в США (180.000), значительно больше, чем когда-либо за последние 30 лет.

В других странах мира, таких как Австралия, Тайланд, Гон-Конг, Германия, Великобритания, Ирландия, Бельгия, Нидерланды, Швейцария, Австрия, Канада и другие, - метадон был и остается основным подходом к лечению наркотической зависимости. Также как и правительство Соединенных Штатов, ни одно правительство в мире не изменило свое мнение о разрешении метадонового лечения на прямо противоположное. Германия наглядно демонстрирует ИНУЮ тенденцию: 15 лет назад метадон был, по существу, незаконен в этой стране. Сегодня - сотни тысяч пациентов получают такую терапию.

В апреле 2001 года Организация Объединенных Наций провела оценку метадоновой программы в Гонконге, в ходе которой был сделан следующий вывод:

"Как указано выше, основной задачей (задачами) программы (программ) по лечению метадоном в Гонконге является предоставление легко доступной, безопасной с медицинской точки зрения и законной альтернативы нелегальному употреблению наркотиков. Метадоновая программа стремится помочь потребителям наркотиков вернуться к нормальной, продуктивной общественной жизни, свободной от преступлений и правонарушений. Все в большей степени метадоновые клиники принимают на себя функции по охране здоровья, такие как надзор за распространением ВИЧ, образование по вопросам здоровья и консультирование."

Без сомнения, данная программа преуспела в достижении многих из поставленных целей. Большая доля известных потребителей наркотиков в Гонконге посещает клиники и [метадон] - единственный наиболее популярный способ лечения наркозависимости, к которому прибегают 65% наркопотребителей, проходящих лечение. Более того, для многих потребителей наркотиков, клиники, оперативно расположенные в Гонконге, являются первой точкой их контакта с учреждением, оказывающим им помощь. Эти клиники также предоставляют лицам, желающим освободиться от зависимости, соответствующую информацию и направляют на лечение. В дополнение к этому, метадоновые клиники также являются важной "подстраховкой" для потребителей наркотиков, когда героина мало или он становится им недоступен...."

Несколько стран ДОБАВИЛИ бупренорфин к "заместительным" лекарствам, которые могут применяться при лечении зависимых пациентов, а некоторые из них (например, Франция) ввели правила применения бупренорфина, более либеральные по сравнению с правилами использования метадона. Однако ни в одной из стран бупренорфин (или какое-то иное средство) НЕ ЗАМЕНИЛО метадон. Таким образом, во Франции - стране, где, пожалуй, наибольшее число пациентов получает бупренорфин в качестве лечения - 10.000 человек продолжают находиться на заместительной терапии метадоном (менее десяти лет тому назад едва ли 50 человек по всей стране получали это лечение). В действительности, официальный отчет, опубликованный Министерством здравоохранения в апреле 2002 года, призвал к расширению использования метадона при лечении наркотической зависимости во Франции. Отчет отметил общую пользу от использования заместительной терапии и призывает найти гармоничное решение, регламентировав применение данного лечения вне специальных клиник, где оно, в настоящий момент, осуществляется.

На глобальном уровне, в 1996 году на 30-м заседании Экспертного комитета по наркотической зависимости Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) были рассмотрены различные подходы к лечению наркозависимости, включая и заместительное лечение опиоидной зависимости. Комитет вновь подтвердил свои выводы 1993 года в Рекомендации 5.2.8:

" ...Комитет .... повторил свои предыдущие рекомендации по оральному применению метадона для лечения в подходящих для этого случаях, несмотря на признаваемую культурную щепетильность, заключающуюся в таком образе действия".

Европейское Региональное Бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ЕРБ ВОЗ) опубликовало документ под названием "Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков", рекомендующий применение метадона. Данный документ доступен на русском языке.

В некоторых странах (таких как Германия, Швейцария, Нидерланды, Канада) проводится экспериментальное предоставление героина по рецепту. Обоснованием этому служит стремление охватить тех, кто отказывается от метадона или кто неблагоприятно реагирует на метадоновую терапию. Никто не предлагает ЗАМЕНИТЬ лечение метадоном на рецептурную выдачу героина.

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что существуют данные, говорящие об эффективности терапии метадоном - данные, поступающие из разных стран мира на протяжении последних тридцати пяти лет! Все доклады указывают на то, что заместительная терапия метадоном значительно снижает - если вообще не устраняет - незаконное употребление наркотиков большинством пациентов. Это справедливо вне зависимости от места предоставления терапии, способа употребления героина, сопутствующего употребления иных незаконных веществ, экономической или политической ситуации и др. Не существует данных, способных оправдать опасения о небезопасности данного лечения при условии использования определенных, очень простых и однозначных принципов (вкратце: начальная доза не превышает 30 - 40 мг в день, увеличение ее не превышает 10 мг два раза в неделю, - все так просто!).

Действительно, некоторое количество выдаваемого метадона попадает на улицу и, при использовании теми, кому он не предназначен, метадон может привести к потенциально смертельной передозировке. Однако этот факт везде воспринимается как отражение НЕУДОВЛЕТВОРЕННОЙ ПОТРЕБНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ среди активных героиновых потребителей и является убедительным аргументом в пользу расширения доступа к метадоновому лечению всех желающих, кому оно необходимо.

Эмма Бонино, Италия
Марко Каппато, Италия
Жанфранко Дель'Альба, Италия
Бенедетто Делла Ведова, Италия
Оливер Дюпьи, Бельгия Габриэль Фишер, доктор медицины, Австрия
Майкл Крауз, доктор медицины, Германия
Давид Марш, доктор медицины, Канада
Роберт Ньюман, доктор медицины, США
Марко Паннелла, Италия
Андрэ Зайденберг, доктор медицины, Швейцария
Майкл Трейс, Великобритания
Маурицио Турко, Италия
Алекс Водак, доктор медицины, Австралия
Томас Цельтнер, Швейцария

[bill]

Томас ХАЛЛБЕРГ


"МЕТАДОНОВАЯ ПРОГРАММА - ЭТО ЯМА. НА КАЖДОГО ПАЦИЕНТА НУЖНО 9 ТЫСЯЧ РУБЛЕЙ В СУТКИ. СРЕДСТВА НУЖНО ТРАТИТЬ НА ЗАРПЛАТУ МИЛИЦИИ, А НЕ НА МЕТАДОН."

Выступление на 11-й международная конференция "СПИД, рак и родственные проблемы", Санкт-Петербург 6-10 октября 2003 г.


В понедельник и вторник на конференции "Наркомания и общество: пути решения проблемы", в НКЦ Казань разгорелась ожесточенная дискуссия. Ее суть: нужна ли России метадоновая программа? Представители 20-ти субъектов РФ оживленно обсуждали ее плюсы и минусы. Высокие чиновники в лице главного детско-подросткового нарколога Минздрава РФ Алексея Надеждина доказывали: запад старательно лоббирует внедрение в России заместительной терапии и выделяет на нее огромные средства. А между тем - метадон не панацея от наркотической эпидемии.
Вот что в связи с этим сообщил в эксклюзивном интервью корреспонденту "ВЭ" директор Международной организации "Европейские города против наркотиков" Томас Халлберг.
-Я считаю, что заместительная терапия должна внедряться только в двух случаях. Если речь идет о наркомане, больном СПИДом или гепатитом или же об избавлении пациента от ломки. В Швеции метадоновая программа работает вот уже 20 лет. В ней задействованы около 900-т пациентов. Они не имеют права: появляться в центре города, где продают наркотики, совершать правонарушения, использовать другие наркотики. В течение 9-ти лет медики отслеживали судьбу 279-ти из них. Итог: 33% умерли от болезней, а 69% продолжали совершать преступления. Между тем, пять лет назад у нас появились организации бывших преступников. Сейчас в них - около 5 тысяч человек. Они не пьют, не потребляют наркотики, ведут здоровый образ жизни и помогают товарищам встать на этот путь. Безо всяких метадоновых программ!
- Вы считаете, что заместительная терапия -напрасная трата средств?
- Это просто денежная яма, куда уходят доллары налогоплательщиков. Посудите сами: один метадоновый пациент обходится Швеции в 9 тысяч рублей за сутки.
- Вы, наверное, как нельзя лучше можете озвучить минусы метадоновой терапии...
- Метадон избавляет наркомана от влечения к опиатам или героину. Но наркоман, потребляющий только один наркотик - все равно, что алкоголик, который пьет исключительно красное испанское вино.
- Ваше мнение: придет ли заместительная терапия в Россию?
- Я пессимист: сейчас на заместительную терапию во всем мире выделяются колоссальные средства. Сдастся и Россия. У нас метадон продается открыто на рынках. Заметьте: это те препараты, которые "утекают" из метадоновых программ. Австралийские работники аптек и вовсе наживаются на метадоновых пациентах. Государство платит им за каждого "посаженного на метадон" наркомана около 2-х тысяч долларов в год!
- Ваш совет российским коллегам - как остановить наркоэпидемию?
-Российские проблемы с наркоэпидемией связаны с неприменением принятых законов стражами правопорядка. У нас полицейский имеет право задержать человека только по подозрению, что он "под кайфом" и обязать его сдать соответствующие анализы. Если окажется, что задержанный - наркоман его ждет штраф от 50 до нескольких сотен долларов. Вам нужно увеличить зарплату милиции, чтобы она не искала - где подработать, а ловила наркоманов, как в Швеции. А также ввести уголовное наказание не только за распространение, но и за потребление наркотиков.

[DrRo]

(Как обычно в психиатрии) нужно поставить вопрос кого мы лечим, больного или общество. В первую очередь все же больного и уж конечно не общество в разрез с интересами конкретного человека.
Субституционная терапия (метадон или героин, даже кокаин пробуют)- в первую очередь для человека (наркомана, пациента), полезна ли она для общества, стоит ли дорого или не очень- вопрос второстепенный. Хорошо бы отбросить догму о всемогуществе "человека в белом" и просто смириться с тем, что наркомания тяжелая ХРОНИЧЕСКАЯ болезнь, которая вылечивается крайне редко, приводит к катастрофическим осложнениям и смерти. Индикацией к определённой терапии является не характер и не личные качества человека,не то как относится к нему общество или он к обществу, а его заболевание. Метадоном можно помочим миллионам больных. Пока у нас (врачей) нет однозначно эффективного лечения нарк. зависимости, а у общества нет однозначно эффективных мер борьбы с наркоторговлей, нам остаётся только лечить (пусть даже не вылечивать) наших пациентов.

[bill]

Беда в том, что это понимают наркоманы и их родственники или очень небольшое количество аддиктологов.
Россией брошены на "борьбу" средства по нашим меркам очень большие.
Беда в том, что они либо будут разворованы, либо не эффективно использованы. Я уже не верю в "государственность", для меня это стало в порядке вещей. Логики в действиях практически нет.
Мы конечно не Штаты... бедные!... однако забивка таких сумм в "комлексную программу", которая в принципе ничего не решает и ничего не дают..........
Мы - богатые, денег девать ну просто некуда, блин. Сплошные Абрамовичи живут.
Такая чиновничья чушь!!!!!!!!!!!

[Secret Squirrel]

Bill, не совсем поняла из вашего поста - вы не сторонник субституции?

Точка зрения Халлберга - очень и очень спорна. Меня вообще настораживают безапелляционные заявления про "бездонныую яму" и все такое.
Какие 9 тыс. рублей в сутки? Годовой курс метадона стоит около 60 (шестьдесят) долларов.

Да, это не панацея, а разве есть вообще панацея в наркологии?. Другое дело, что метадон выдают не просто так, он идет в комплексе с психотерапией, контролем соматики и т.д. Так вот на сопутствующие меры, те же регулярные печеночные тесты - да, деньги нужны.

[quote:]В течение 9-ти лет медики отслеживали судьбу 279-ти из них. Итог: 33% умерли от болезней, а 69% продолжали совершать преступления.[/quote]

И этот пассаж мне непонятен. Выходит, медики имели возможность следить?! Не на слежку ли шли эти 9 тыс. руб? Да еще и узнавали, кто совершил преступления? А это уже идет вразрез с еврозаконами о защите личных данных.

[quote:]это те препараты, которые "утекают" из метадоновых программ. Австралийские работники аптек и вовсе наживаются на метадоновых пациентах. Государство платит им за каждого "посаженного на метадон" наркомана около 2-х тысяч долларов в год! [/quote]

Э, я вам могу рассказать, как именно утекают препараты.... Если это интересно, конечно.
Но не как тут подразумевается - через медработников. А совсем по-другому.
Ой, надо уже остановиться, а то не будет конца моему возмущению... Действительно, чушь всякую политическую скармливают да и только.

DrRo
позвольте с вами не согласиться: метадон - средство именно для помощи обществу, а не больному.

Преимущества его для пациента в том, что он дешев, нарку не нужно напрягаться, изыскивая деньги на героин (меньше проституции, меньше криминала), меньше опасность инфекций, передоза, ввода грязного сырья, травм (в разборках, например). Пациент обязан приходить за лекарством ежедневно, значит, у него какой-то распорядок дня поневоле выходит, а потом он втягивается. Регулярные встречи с терапевтом - тоже одно из условий.

Преимущества для общества: метадонец уже не двинет вас по башке ради пары баксов. СтОит целость головы для вас 60 у.е./год?

Но метадон - опиат и токсик, этого никто пока не отменял. И он, если честно, организм сажает, как и любой другой. Но это выбор пациента: мягкое, продолжительное продолжительное чувство приятности и покоя от дешевого метадона под присмотром врача либо резкий взлет на дорогом и сомнительно чистом героине. Итог-то все равно один.

[BBC]

Secret Squirrel
А вот в таком тоне у нас на форуме общаться не принято.

Если Вы хотите, чтобы к Вашему мнению прислушались специалисты, то есть смысл представиться и указать, почему Вы считаете возможным выступать, как эксперт по метадоновым программам. В Вашем профиле указано, что Вы эпидемиолог, и не более того... Тогда почему Вы позволяете себе публичное "возмущение" мнением профессионального нарколога?

Thomas Hallberg - генеральный директор ECAD (организации "Европейские города против наркотиков") достаточно хорошо известен в России и в частности в Санкт-Петербурге, и его мнение достойно уважения – если Вы имеете возражения по существу, извольте выражать их в вежливой форме.

Ваши данные о стоимости метадона (подчеркиваю не себестоимости производства, а стоимости) удивительны, не соответствуют официальным и требуют Ваших разъяснений.

Характеристика «метадоновой программы», мягко говоря, поверхностна – возможно «в возмущении» Вы выразились неудачно. Ваше непонимание "пассажа" о возможности 9-летнего наблюдения пациентов заставляет усомниться в профессиональном знании проблемы.

Последний абзац, ИМХО, некорректен и вообще напоминает некую рекламу метадона. Термин "токсик" мне лично неизвестен.

Скажите, Вам доводилось работать с «метадоновыми» наркоманами? Насколько профессионально Вы разбираетесь в наркологии? Насколько хорошо знаете российскую наркологию, чтобы судить подобным образом?

[Secret Squirrel]

Здравствуйте, ВВС,

Извините, хотя я и прочитала правила форума, до меня не дошло, что прежде чем позволить себе высказать свое мнение по какому-либо вопросу, я обязана основательно подготовить список литературы. Давайте так: я напишу обзор статей по теме, приведу источник каждого приведенного факта, подам вам все на утверждение вместе с моим резюме и только после этого буду писать что-либо дальше. Потому что вы правы, мне действительно хочется, чтобы в России услышали альтернативные мнения.

Теперь по существу Ваших вопросов:
- стоимость метадона - вы правы, 60 долл - это себестоимость.
- опыт работы с аддиктами вообше - 3 месяца в России, 1,5 г. в Сев. Америке; опыт работы конкретно с метадоновыми наркоманами - 1 г в Зап. Европе.
- российскую наркологию знаю не очень хорошо, но о ней я и не судила.
- Насколько профессионально разбираюсь в наркологии - зависит от ваших критериев оценки. Не знаю, подойдет ли для этого диссертация.
- Почему "эпидемиолог" - не смогла найти точный эквивалент в русском языке. У нас практикуется ротация - необходимо регулярно менять профиль и так в течение 5-10 лет до получения окончательной специализации. В текушем месяце это стажировка в институте эпидемиологии.

Еше раз извините,
можете предыдущее мое сообщение удалить. Больше я вам своими некорректными и непрофессиональными "пассажами" надоедать не буду.

[bill]

Я то как раз за методонову\норфиновую политику 2 руками. Учтите, что мое мнение после 20!!! лет работы с наркозависимыми.
Есть несколько статей достаточно четко раскрывающих причину отсутствия аддекватной помощи наркозависимым. Я их с удовольствием представлю. Кроме того, обратите внимания на работы по аддикталогии поставленные на форуме и наконец на сайт поставленный под моей подписью.
Не обижайтесь и не исчезайте. Давайте лучше поработаем по теме.

К вопросу национальной катастрофы
Петр Мейлахс
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Декриминализация действий, связанных с незаконным оборотом наркотиков
А. Крюков
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Парадоксальность принципов современной российской наркологии
В. Менделевич
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Беда и в том, что попытка привлечь внимание к этой проблеме коллег( заместительная терапия) - безуспешна. Ну с наркологами - понятно. Одно слово наркологи.... А вот врачей других специальностей эта тема, вероятно просто не интересует. Наркоманы же при обсуждении, люди заитересованные,как правило начинают городить такой огород, что приходится включать пестициды ( себя как модератора ) Так, что большая просьба как к коллеге, реально занимавшийся этой проблемой - рассказать о своем опыте. Безумно интересно. Тем более своего опыта, в Россси похоже не будет....., а если появится то в "извращенной форме".

[bill]

Что касается группы " Города против наркотиков"
Я прекрасно знаком и достаточно тесно контачил с представительством в Питере. Дело в том, что позиция Швеции уже другая. И там пошла методоновая политика. У нас же все остается на уровне высказываний представителей официоза - Надеждина и Бабаяна.

[Secret Squirrel]

Bill,
спасибо.
Ваш сайт я видела еще раньше, до прихода сюда, когда искала материал для диссертации (ее предмет - поли-/сопутствующие- зависимости у метадоновых пациентов, в частности, табакозависимость. Прошу помидорами за терминологию не кидать - вполне допускаю, что на самом деле это называется по-русски по-другому, так же как и "токсик". В таком случае вам виднее).
Материалы по аддиктологии на форуме обязательно посмотрю, попозже не спеша.

Теперь собственно о программе.
В кантоне - около 10 000 опиатных наркоманов, практически все к чему-то прикреплены (клиника, аптека, домашний врач, медпункт, точка раздачи для бездомных и т.п.). и почти все либо на мет. либо на гер. программе, в-основном по фин. причинам. Мало кто может покупать героин на улице постоянно (хотя цены сильно упали).
В данной амбулатории - около 230-250 мет.клиентов (Есть и другие пациенты, и не аддикты, но вы спрашивали только про эту программу). Почти все - на инвалидности, лечение оплачивает больничная касса.

Условия участия такие:
- если это самое первое поступление, сначала осмотр, сбор анамнеза, экспресс-тест мочи на опиаты (а то были деятели, кто записывался, как аддикт, чтоб метадон перепродавать). После этого даем 30 мл мет. гидрохлорида 1% с сиропом (метик в аптеке смешивают с хинином, чтобы ассоциировался с лекарством, а не кайфом), выпить в присутствии. И ждем 30-60 мин. Если все нормально - даем 24/7 номер дежурного и пациент идет гулять до завтра.
- В начале получает ежедн. по 30+ мл, дозу прибавляют постепенно, чаще всего по 10 мл, ориентируясь на самочувствие. Потом можно перевести на 3 раза в неделю (по 2-3 дозы), 1 раз в неделю (по 7). Особенно идут навстречу тем, кто работает, им сложно приходить каждый день. Бездомные ходят каждый день (структурирование дня).
- каждые 2 недели (потом, если все стабильно - каждые 4, 6) - прием. Психотерапию каждый врач проводит ту, какой лучше всего обучен.
- каждые 1-2-4-6 недель печ.тесты и контроль мочи на сопутств.потребление (прежде всего героин, затем кокаин, каннабис, седатики и т.п.). За позитив не наказывают дозой, но это повод для беседы.
- в случае утери дозы - беседа. В случае повторной утери - перевод обратно на ежедневную раздачу.
- В случае непереносимости жидкого м. - перевод на суппозитории (пер ос); далее на м.таблетки.

Кроме метадона применяют бупренорфин (дороже, но безопасней).

Что еще может быть интересным?
Битва парадигм, абсолютное воздержание против снижения вреда? Халлберг против Секретной Белки?
Так вот, одна из главных причин (кроме финансов), почему люди идут на программу - это вовсе не стремление вылечиться. Они экспериментируют!
(точно также на детокс идут вы знаете, почему - чтоб стартовать с низкой дозы).

[Aminazinka]

Коллега!
Есть ли в "данной амбулатории" собственная статистика? Каков процент возврата? Ремиссии?

[Secret Squirrel]

Вы под ремиссией понимаете полный отказ от опиатов? Тогда - около 5% в течение 10 лет.

Или стабильно низкую дозу метадона в течение многих лет без срывов на героин с улицы плюс соцреабилитация? Более 60% (смотря какое количество лет брать за точку отсчета).

По проценту возврата статистики у меня нет, вот только эти данные под рукой: около 850 новых поступлений в год, 230-250 пациентов - в каждый отдельно взятый момент времени. Медиана лет на субституции - 4 (макс. - 12), медиана участия в метпрограммах - 2 (макс - 4). Средний возраст - 34, максимальный - 55.

[bill]

Если что-нибудь понадобится по статистике наркоманий СПб - всегда к услугам. Я информированный товарисч
И если не сложно, как все-таки зовут Секретную Белку

[Aminazinka]

Вот как раз сейчас Ваша информированность, Владимир Михайлович, очень може пригодиться. А какой у нас в нашей системе наркологии процент ремиссии и возврата?

[bill]

То, что выдается официально по ремиссиям, на основе статистических данных к реальности имеет мало отношения.
Если конкретно смотреть амбулаторные карты наркоманов, то можно обнаружить до 50% ( и выше) находящихся в ремиссии.
Эти записи учитываются и выдаются наверх.