Гипопитуитаризм?

[Kery]

Уважаемые коллеги, прошу совета.
Консультирую псих.больницу, затруднилась в установлении диагноза и что дальше делать.
Женщина, 70 лет.
Рост 156 см, вес 34 кг, ИМТ 14
Поступила в больницу впервые, к настоящему времени у нас находится 1,5 месяца. Переведена из соматической больницы в связи с хроническим бредовым расстройством.
Анамнез: в психиатрии впервые. Примерно в течение 2-х лет появились странности в поведении (стала напряжённой, подозрительной, обвиняла соседей в "преследовании, хотят убить, убрать, подглядывают, травят"). В связи с идеей отравления стала очень мало питаться, также не кормила престарелую мать. Похудела до 34 кг.
Последние дни до госпитализации отказалась от еды вовсе, не вставала. Дочь пациентки вызвала СП, больная доставлена в соматику. Там "ничего не нашли", написали хр. пиелонефрит вне обострения, нефроптоз и перевели в психиатрию. Гликемия в соматике была 4--11 ммоль/л (повторно у нас стойко нормальна).
При осмотре: соматических ослаблена, осматривалась а палате, но по отделению (до туалета и к приёму пищи) доходит сама. Ест под присмотром, рацион съедает, аппетит со слов, есть. Если не спрашивать, то сама жалоб не выскажет. При опросе соглашается, что есть слабость, сниженное настроение. Тошноты, рвоты, нарушений стула нет.
Объективно: кахексия. Кожа сухая, бледная, тургор снижен. Сгущения пигментации нет. Лицо с бедной мимикой. ЩЖ пальпаторно без патологии.
АД 120-110/70 мм рт ст.
В остальном объективные данные без каких-либо особенностей.
Лабораторно:
ТТГ 0.66 (0, 27-4, 2), св. Т4 0, 78 нг/для (0, 93-1, 71),
св. Т3 1,10 пг/мл (2, 04-4, 4).
Кортизол утро 2,59 мкг/до (6, 2-19, 4). Я, честно говоря, ожидала увидеть норму или даже повышенную цифру, что бывает у наших психических больных, да ещё дошедших от внутренних переживаний до кахексии. Обычно это и подтверждается и я с чистой совестью пишу (надпоч.недостаточности нет, лечите голову. А повышенная цифирь закономерна на фоне стресса и исправлению /дообследованию у истощенной пациентки не подлежит).
Са общий 2,15 ммоль/л, ПТГ 24,9 пг/мл (15-65)
Калий, натрий - в референсных значениях.
МРТ головного мозга не проводилось (попрошу).
Посмотреть какие-то анализы сверх в наших реалиях невозможно.
В КАК гемоглобин 116 г/л
Б/х крови - без клинич.значимвх изменений.
Из лек.препаратов получает Заласта Ку Таб.
Энтеральное питание "Фрезубин". ГК не получала ни в виде чего (в соматике указано не было, у нас точно не получала).
Динамики веса, состояния нет.
Из ГК в больнице есть только преднизолон.
Как мне дальше поступить? Переводить обратно в соматику? Если это не получится, то дать преднизолон?

[ELENA_VLAD]

Визуализация гипофиза доступна?

[Kery]

В очень быстром порядке нет, но постараюсь пристроить. В нашей больнице МРТ нет, пациентов записывают в очередь и возят, но я постараюсь, вдруг получится пролезть.
Сегодня ещё раз посмотрела пациентку, побеседовала.
При мне съела весь завтрак. Самостоятельно дошла до смотрового кабинета. Если сравнить неделю-две назад и сейчас, показалась бодрее. Но вес... 32 кг (был 34). В процессе беседы всё слушала, волне разумно и предложениями развёрнуто отвечала, истощилась, конечно, но не сильно. Что беспокоит больше всего? Отвечает слабость.
Когда стала так худеть - "последние месяцы". Толстой никогда не была, 52-55 кг (с юности занималась спортом, лёгкая атлетика, ходьба, бег). Сейчас сильно похудела. Говорит, что полгода назад дочка, обеспокоенная маминой худобой, водила её на обследование: ФГДС, УЗИ ОБП,, колоноскопия - без патологии (это со слов, мед.док.нет). При расспросе , а почему же тогда не ела? Ведь дочка заботливая, еда есть... отмахивается рукой, раскрывать не хочет. Но в больнице ест, нет идеи, что еда отравлена (это было дома).
Объективно без динамики.

[Melnichenko]

Похоже на то..
А анамнез? Роды осложненные, аменорея с какого времени? Глазное дно?

[Kery]

Спасибо, коллеги.
Пишу по мере поступления информации:
Специфического анамнез не получила.
Кровопотеря в родах обычная, переливаний крови не было. После родов месячные были до 50 лет, когда наступила менопауза.
Беременностей после единственных родов больше не было.
Каких-либо других массивных кровопотерь, операций не было.
Травм, энцефалитов не переносила, Тберкулёз не переносила.
Поля зрения (сегодня осмотрена офтальмологом) - без патологии. ДЗН без застойных явлений. Оперированная ранее катаракта на левом глазу.

[ghrh44]

МРТ с прицелом на гипофиз обязательна! Причем и с контрастом: если есть масса, то контраст отдифференцирует аденому от кранио или менингиомы. Заодно и весь мозг покажет. Ищем органическую патологию. Гипофизарную кахексию помните? Oна-таки существует, как ни странно.

Низкий свТ4 может быть при кахексии, но крайне низкий кортизол тревожит, вы правы.
Я бы измерил ЛГ и ФСГ: если низкие, то могут быть при кахексии, но если нормальные постменопаузальные, то гипопитуитаризм менее вероятен.
Ну и пролактин заодно: это при любом подозрении на что-то гипофизарное.

Пожалуйста, держитесь на связи: крайне интересный случай.

[Kery]

Спасибо, уважаемый профессор. Пролактин уже заказала для исследования.
ЛГ, ФСГ сложнее, но попробую.
На МРТ стараюсь пристроить, про контраст помню.
Господи, психиатры меня придушат, наверное, то мне то, то мне это надо.
Зато как интересно бывает, а то сплошная серая полоса и рутина, да некомплаентные больные, хоть работу другую ищи.
Ан нет, поработаю.
Обязательно напишу, как будут новые данные

[ghrh44]

Поработайте ещё. У вас необычная возможность вырывать победы из пасти поражения: попадаются психиатрические больные, у которых на самом деле причина их болезни чисто эндокринная. У меня был 20-летний парень, которого психиатры пару лет безуспешно лечили от тяжёлой депрессии и анорексии. На самом деле у него была здоровеннейшая краниофарингиома с пангипопитуитаризмом. Тот самый якобы несуществующий синдром Симмондса, гипофизарная кахексия. Я начал его на гидрокортизоне и на следующий день добавил тироксин. Ещё через день его мать позвонила мне и, рыдая, воскликнула: " Что ты сделал с моим сыном?" У меня сердце упало... " А ч-ч-ч-то случилось?" " Он сегодня встал с кровати и в первый раз за два года пошёл к почтовому ящику, взять почту!" Прооперировали, радиацию дали, полное гормональное замещение. Он с тех пор работает, прибавил в весе, качает мышцы, депрессии ни в одном глазу, завёл подругу. Только как масса молодых идиотов, купил себе мотоцикл, фугует на нём по просёлочным дорогам, причём без шлема, как настоящий мужчина :-).

И, уверен, у вас такие тоже были, и будут ещё. Так что не отчаивайтесь. 99% вашей практики это банальная коррекция диабета и гипотироидизма. Но вот тот оставшийся 1%,- это спасение жизней, что на том свете вам зачтётся прямым билетом в рай.

[ghrh44]

Dubl'

[Kery]

Спасибо за поддержку. Позволю себе ещё комментарий, пока новые данные по больной всё равно "в работе".
Вы абсолютно правы, государственная психиатрическая больница заполнена хронизированными психическими больными, которые абсолютно некомплаентны в лечении , выкидывают при выписке в ближайшую урну выписную справку и ничего из рекомендаций не выполняют (они и "свои" лекарства отменяют, что уж мне мечтать о "моих"). Поэтому поступают все запущеннее и запущеннее. Родня от них устала, контролирует мало. Больные с недавним дебютом заболевания, с появившейся критикой, адекватными любящими родственниками, даже если и попали к нам, то потом стараются не попадать и лечатся амбулаторно (чаще частным порядком). Вторая большая категория - это социально беспомощные старики, одинокие (никого из родни не осталось, детей или не было, или умерли), зачастую нуждающиеся только в уходе (кормить, мыть, перестилать, давать лекарства (и зачастую никаких психиатрич.препаратов они не получают, только соматику). Интернатов для таких больных очень мало, туда они оформляются годами, если доживут. Деменции, рекуррентные депрессии тоже наши. Эти, наверное, и более интересны в плане диф. диагноза.
Кахектичных больных много. В основном старики и тяжёлые лежачие больные (даже молодые). Т.е.запускается, как мне кажется, некий процесс, когда катаболизм превышает анаболические возможности и что уже не делай, и как не корми (аппетит у них иногда и зверский) они всё равно прогрессивно теряют вес. Плюс зачастую обездвиженность и нарастающая саркопения. А может этот процесс и называется церебральная кахексия, особенно, если это молодые. Не знаю как правильно в и/б это отражать в диагнозе. Старикам могу написать "старческая астения, саркопения. Кахексия", а молодым даже и затрудняюсь.
Исключаю эндокринные заболевания, сопровождающиеся снижением веса - СД, тиреотоксикоз и НН и всё, пишу "первичной эндокринной патологии нет".
Действительно, мой удел - это чаще всего СД, гипотиреоз (реже тиреотоксикоз), узловые нетоксические зобы, остеопороз и ожирение.
Когда встречаются интересные, наглядные больные или запущенные, к примеру "очень красивый гипотиреоз", огромный зоб, была и акромегалия (доказанная ещё до меня) и гипопитуитаризм собираю их себе в архив (привычка из прошлой жизни), потом демонстрирую на внутренней больничной конференции, рассказываю и показываю психиатрам и другим врачам, чтобы обращали внимание на таких больных и мне показывали. Мне кажется это интересным, могу позвать молодых врачей "идите, посмотрите, пойдёмте вместе".
После Вашего поста вспомнила молодую больную, женщину 46 лет. Хронический алкоголизм, Корсаковский синдром. Абсолютно непродуктивный контакт, в разговоре только мат, да и то непродуктивный, даже из тональности невозможно понять то ли хорошо себя чувствует, то ли плохо, то ли просто отстаньте. Поступила из больницы сестринского ухода, а туда из соматики. Стала беспокойной, приехала к нам. Родственников нет, анамнеза никакого нет, выраженная кахексия, вес "что-то вообще 30-32 кг", полностью лежачая. В какой-то ранее выписной справке указан СД 1 типа. У нас низкие сахара, естественно, никакого инсулина мы ей не делаем.
Ест плохо, но ест и ругается всё время. Обследовать по моему профилю на тот момент не могли (никаких анализов на гормоны мы не могли делать). Спустя несколько дней больная умерла, перевести никуда не успели. .
На секции мы ничего не нашли, от слова совсем. Перелопатили с паталогоанатомом всё и, корме хр. калькулезного панкреатита, ничего не нашли. Может это и была гипофизарная кахексия, надпочечниквая недостатоность, полиорганная недостаточность.
Как получу новые данные по первично описанной больной - напишу

[ghrh44]

Понятия “ мат” не должно существoвать: это эмоциональное акцентирование смысла фразы:-)

Синдром Корсаковы , как нас учили на неврологии, это результат дефицита тиамина у алкоголиков. Но вот тут и возможность найти “ эндокринную” причину. При синдроме Корсакова поражаются мамиллярные тела, маленькие шарики на нижней поверхности гипоталамуса. Поэтому большие опухоли гипофизарного отдела их могут сдавить. И я это видел несколько раз: у двух адамантинозных краниофарингиом с громадными кистами и у двух громадных пролактином. Потеря короткой памяти была жуткой: все они повторяли тот же вопрос раз за разом , каждые пару минут, и каждый раз наш ответ был для них откровением. У краниофарингиом все нормализовалось на утро после декомпрессии кист, a oдин с пролактиномой стал полностью нормальным на следующее утро после первой ( !) таблетки достинекса, второму понадобилось два дня достинекса. В наше время дефицит тиамина крайне редок
Кстати, в нескольких источниках я читал, что Оскар Минковский( ага, тот самый, который связал диабет с поджелудочной железой) описал синдром Корсакова за несколько лет до Корсакова, но никто источника не дал…

[Kery]

Здравствуйте, коллеги. Продолжаю про пациентку.
Всё очень не быстро делается + я была в отпуске.
1) ПРЛ 59,9 нг/мл (4, 8-23, 3)
2) ПРЛ повторно (интервал до исследования был месяц) 43,9 нг/мл (4, 8-23, 3), активный ПРЛ 40,4 нг/мл, доля активного ПРЛ 94%.
ЛГ не сделали, но я и не уверена, что на таком ПРЛ будет информативна цифра ЛГ.

Но! Получает препарат заласта Ку таб. Среди поб.эф-ов гиперПРЛ емия указана.

3) МРТ ХСО. Делали без контраста. МРТ-доктора решили контрастное усиление... не делать, т.к.
по заключению "патологии нет".

Переписываю заключение, а то что-то вставить файл не удалось.
"В веществе мозга единичные очаги глиоза до 2 мм, сосудистого характера. Срединные структуры не смещены, ликворные пространства не расширены. ХСО, пинеальная область, параселлярная область не изменены. Высота гипофиза в срединных отделах 3,7 мм".

Хотя на мой простой взгляд, высота гипофиза в 3,7 мм - низкая.

4) я перед своим отпуском на свой страх и риск дала ей преднизолон (другого у нас нет), 10 мг в сутки.
На этом фоне ест, пьёт/добавки просит....со слов больной + со слов мед.персонала. НО! Вес был 32 кг, а стал 31 кг.
На осмотр приходит сама, по отделению передвигается неплохо, хотя больше сидит (говорит "боюсь помешать, все носятся, сшибут"). Права, не хватает мне только перелома, т.т.т.
Контактна, адекватна, достаточно эмоциональна.
Есть пастозность лица, век (маскообразность, как мы видим при гипотиреозе).
И неделю назад дала ей Тироксин 50 мкг.

3) Не уверена, что психиатры поменяют ей нейролептик. Попрошу, но гарантии нет.
По диагнозу "хроническое бредовое расстройство".

Больную будут выписывать, у меня трудности в дальнейшей тактике. Прошу совета.

[Melnichenko]

Сообщение от Kery

1) ПРЛ 59,9 нг/мл (4, 8-23, 3)
2) ПРЛ повторно (интервал до исследования был месяц) 43,9 нг/мл (4, 8-23, 3), активный ПРЛ 40,4 нг/мл, доля активного ПРЛ 94%.
ЛГ не сделали, но я и не уверена, что на таком ПРЛ будет информативна цифра ЛГ.

.

Начнем с начала - просто обучение. Как Вы думаете, почему порекомендована оценка ЛГ и для чего он был бы информативен вообще ( даже не абстрагируясь от ятрогенной гиперпролакинемии)

Ну и к конкретной ситуации - почему не подойдет другой антипсхихотик?

[Kery]

Галина Афанасьевна, если я правильно понимаю, то ЛГ нас интересовал в части дальнейшей диагностики гипопитуитаризма (низкие Т4, Т3 при нормальном ТТГ, низкий утренний кортизол)
1) высокий ЛГ у менопаузальной женщины -против гипопитуитаризиа
2) низкий ЛГ - больше доводов за.

[Kery]

Насчёт смены антипсихотика напишу такое пожелание, но тут в больнице почти не из чего выбрать. Практически всё, что у нас в наличии - повышает ПРЛ, как побочный эффект.