Высокодифференцированная аденокарциома толстой кишки

Alun · #1 05.03.2019, 12:48

Здравствуйте. Больному 65 лет. Я его сын.
Изначально проблемы начались с давлением. На одной из очередных госпитализаций в кардиологию лечащим врачом была назначена калоноскопия (т.к. наблюдались проблемы со стулом), в результате был поставлен диагноз-рак сигмовидной части толстой кишки.
Прооперировали, удалили рак, сделали колостому.
Оперировали не в профильной больнице (просто городская), после чего были направлены на консультацию и последующий учет в онко-диспанцер.
Врач онколог, посмотрев биописю и пообщавшись по телефону с оперирующим врачом сообщила, что "химию" делать не нужно у Вас рака нет". Примерно через месяц мы вернулись к врачу, проводившему операция, с вопросом о закрытии колостомы. Он сказал что без "химии" ни я ни кто другой вас не возьмет.
Вопрос: почему врач онколог-не назначил никакого лечения? Нужна ли химия? И все таки что за диагноз. Биопсию, выписной эпикриз и протокол операции прилагаю.

**vtazalov** · #2 06.03.2019, 02:47

У больного имеет место быть: Рак сигмовидной кишки T4N0M0G1, II стадия, состояние после оперативного лечения.
Вопрос об адьювантной химиотерапии при данной стадии решается индивидуально. Должны быть взвешены плюсы и минусы в каждом конкретном случае. Важно понимать, что адьювантная химиотерапия при данной стадии заболевания улучшает показатели выживаемости не более, чем на 5%.
Вот и подумайте сами нужно ли пациенту в 65 лет, с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом, ампутированной нижней конечностью, высокой степенью дифференцировки опухоли проводить химиотерапию?

Alun · #3 06.03.2019, 08:08

Здравствуйте. Спасибо за ответ.
Подскажите можно ли в данной ситуации без проведения химиотерапия делать операцию по закрытию стомы?

*genbytu* · #4 06.03.2019, 14:52

Не совсем согласен с рекомендациями.
По гистологическому заключению стадирование не понятно. Сколько лимфоузлов исследовано? Что значит прорастает до серозной оболочки? Либо T3, либо T4a.
В любом случае речь идет о IIa или IIb стадии.
При II стадии и наличии высокого риска - химиотерапия показана.
Высокий риск обуславливается в первую очередь самим фактом операции вне онкологического стационара (не думаю, что выполнена лимфодиссекция хотя бы D2), операцией на фоне кишечной непроходимости, неизвестным количеством исследованных лимфоузлов (явно менее 12), отсутствием анализа на MSI (см NCCN, или даже новые отечественные рекомендации)
65 лет это достаточно молодой возраст, отсутствие ноги и компенсированная сердечная патология не являются противопоказанием к проведению химиотерапии.
Я бы рассматривал вариант монохимиотерапии Капецитабином.
Через месяц выполнять реконструктивную операцию слишком рано, желательно подождать хотя бы 3 месяца, либо окончания химиотерапии.

Alun · #5 06.03.2019, 15:14

"При II стадии и наличии высокого риска - химиотерапия показана."
Подскажите о каком риске идет речь?
Спасибо!

*genbytu* · #6 06.03.2019, 15:22

Риске прогрессирования

Alun · #7 06.03.2019, 16:45

Егор Николаевич, подскажите еще пожалуйста, рекомендуется ли проводить химио терапию если у пациента сахарный диабет (плюс ко всему вышеуказанному), а также проблемы с глазами (отслоение сетчатки).

**vtazalov** · #8 07.03.2019, 02:48

Кроме показаний существуют еще и противопоказания, а также побочные эффекты самой химиотерапии. И еще раз повторю, польза от ХТ в данной ситуации не более 5% по выживаемости.

*genbytu* · #9 07.03.2019, 13:35

Цитата:

Сообщение от Alun

Егор Николаевич, подскажите еще пожалуйста, рекомендуется ли проводить химио терапию если у пациента сахарный диабет (плюс ко всему вышеуказанному), а также проблемы с глазами (отслоение сетчатки).

Сахарный диабет - показание к лечению у эндокринологу, на адекватной терапии это ничему не мешает.
Отслоение сетчатки - показание к лечению у офтальмолога. Офтальмолог и должен решить есть ли противопоказания к проведению химиотерапии

*genbytu* · #10 07.03.2019, 13:46

Цитата:

Сообщение от vtazalov

Кроме показаний существуют еще и противопоказания

Какие противопоказания Вы здесь видите? Побочные эффекты на фоне терапии Капецитабином довольно незначительны

Цитата:

И еще раз повторю, польза от ХТ в данной ситуации не более 5% по выживаемости.

Есть такое понятие - клинические рекомендации, основанные на доказательствах довольно серьезного уровня. И отказ от проведения адьювантной химиотерапии, которая достоверно, повторюсь, достоверно увеличивает выживаемость в данной группе больных - надо очень серьезно обосновывать.
Здоровых больных у нас нет, почти все больные пожилого возраста с серьезной сопутствующей патологией, но и исследования эффективности препаратов проводятся на таких же больных. Есть абсолютные и относительные противопоказания. Возможно они есть в данном случае, но из представленных данных я не вижу ни одного, кроме виртуального "5% увеличения показателей выживаемости" и сомнительного "отягощенного сердечно-сосудистого анамнеза".
А если данный пациент попадет в те самые 5%?
Мы выполняем панкреатодуоденальные резекции с сосудистыми реконструкциями больным, большая часть из которых потом прогрессирует. Зачем мы делаем тяжелейшую многочасовую операцию с серьезными осложнениями? Ради этих самых "5%" И когда такой больной приходит к тебе через 5 лет без прогрессирования - ты понимаешь ради чего все это делается.

**vtazalov** · #11 11.03.2019, 02:27

Цитата:

Сообщение от genbytu

Какие противопоказания Вы здесь видите? Побочные эффекты на фоне терапии Капецитабином довольно незначительны
Возможно они есть в данном случае, но из представленных данных я не вижу ни одного, кроме виртуального "5% увеличения показателей выживаемости" и сомнительного "отягощенного сердечно-сосудистого анамнеза".

Не виртуальные, а основанные на уже упомянутой доказательной медицине.
Как часто вы используете капецитабин? Я вот сталкивался с очень даже значительными побочными эффектами.
И вообще, окончательное решение должен принимать пациент.

*genbytu* · #12 11.03.2019, 09:34

Цитата:

Сообщение от vtazalov

Как часто вы используете капецитабин? Я вот сталкивался с очень даже значительными побочными эффектами.

С учетом того, что мой основной профиль абдоминальная онкология - не менее 50% моих больных получают Капецитабин, как правило в виде ПХТ в сочетании с платиной. При монохимиотерапии побочных эффектов, заставляющих отказаться от продолжения терапии - не встречал, крайне редко приходится редуцировать дозу. Переносится более чем спокойно.

Цитата:

И вообще, окончательное решение должен принимать пациент.

Разумеется, имея полную и достоверную информацию.