Обезболивание онкобольных

[dyzhnova]

Здравствуйте, уважаемые врачи!
Прошу проконсультировать по вопросу обезболивания.
Моя мама, 64 года.
Находилась на стационарном лечении в онко-хирургии. Диагноз заключительный основной: С16.8 Заболевание антрального отдела желудка St II G4Т3N0М0, №бл 3087-89 перстневидно-клеточный процесс. Состояние после расширенной субтотальной дистальной резекции желудка по Б-2 с лимфодиссекцией Д 2 симультанной с грыжесечением пупочной грыжи пластики по Сапежко от 03.11.2010 г. Осложнения основного: стеноз привратника желудка субкомпенсированный. Сопутствующий: гипертоническая болезнь 2 риск 4. Кардиосклероз атеросклеротический ХСН 1. Сахарный диабет тип 2, средней степени тяжести в стадии субкомпенсации. Пупочная грыжа. Проведено радикальное лечение - 03.11.2010. Расширенная субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот II с лимфодиссекцией D2 симультанная, с грыжесечением пупочной грыжи, пластики по Сапежко. Послеоперационный период без осложнений. (Справка при выписке). После операции восстановилась, чувствовала себя неплохо.
В сентябре 2011 г. - выскабливание матки, т.к. в менопаузе были кровомазания. Гистология - серозная аденокарцинома тела матки.
В сентябре 2011 г. - МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (начались резкие сильные боли в области поясницы, буквально "скрутило" в один день): МР картина распространенных остеопластических мтс пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Участковый терапевт назначил обезболивание (убойный "коктейль"): трамадол 2 мл + баралгетас 5 мл + кеторолак 1 мл + димедрол 1 мл = в/м в 1 шприце утром, в обед, вечером добавлять сибазон 2 мл (на ночь). В результате ягодицы вывели из строя - уплотнения, синяки, компрессы не помогают.
Стали на свой страх и риск колоть по отдельности, однако облегчения не наступает. От трамала - удушье, кеторалак - только на час. Врач выписала промедол, результата нет (не более часа).
Врач реабилитолог из онкодиспансера предложила следующую схему:
- пенталгин 1т х 4 р/д
- пластырь Версатис на ночь
- амелотекс 1,5 мл утром, № 6 (прокололи)
- омез, утром до еды
- сирдалуд 2 мг, 1т х 2 р/д (утро,вечер)
- престариум 10 мг, 1т утром
- анальгин 2 мл + новокаин 2 мл, на ночь
- промедол 1 мл (по мере необходимости)
- феназепам 1т на ночь
Неделю - по этой схеме. Желаемого результата нет.
Мама практически не ест, сухость во рту (постоянно пьет воду). После убойного "коктейля" мама уже не встает, практически не спит из-за постоянных болей. Начались боли в области грудины, шеи, стало падать АД до 80/40, нарушение речи, сахар ниже 9 ед. не опускается (принимает глюренорм по 1/2 т. после еды).
Помогите, пожалуйста, советом. Какая в данном случае наиболее подходит схема обезболивания? Человек умирает в страшных мучениях.
Заранее благодарю.

[FilippovaYulia]

Советом по обезболиванию онкологи, конечно, помогут - но вмешаюсь и я, как эндокринолог - а диабет скомпенсировать не считаете нужным? 1/2 таблетки глюренорма - это практически отсутствие лечения и "постоянно пьет воду, стало падать АД, нарушение речи" - все это может быть признаками никакой не онкологии. а тяжелых осложнений декомпенсированного диабета (вплоть до начала развития кетоацидотической комы) . Мочу на ацетон проверяли (сейчас это можно сделать дома полосками)? Если нет, то проверить СРОЧНО!!! Каков уровень АЛТ, АСТ, креатинина (это важно и для назначения обезболивания - многие препараты противопоказаны при почечной недостаточности)? "Боли в области грудины и шеи" с "падением АД" - а ЭКГ сделано? Инфаркт миокарда исключен? Приведите данные гликемического профиля - сахар крови натощак, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина; будем решать насчет лечения (ИСКЛЮЧИТЬ острые состояния - моча на ацетон + ЭКГ).

[vmark]

Без данной информации ответить на ваши вопросы, по облегчению состояния мамы, не представляется возможным. Пожалуйста, если Вы действительно ждете помощи, то внимательно читайте вопросы и точно отвечайте на них. Если что-то в вопросах не понятно, то уточняйте.

1. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
2. Вес, сознание, аллергические реакции, давление, пульс.
3. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).
4. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
5. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
6. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
7. Место проживания.
8. Почему считаете, что удушье от трамала, если он применялся в "убойном коктейле"?
9. пенталгин нельзя применять более 5-7 дней.

[dyzhnova]

Огромное спасибо, что откликнулись.
Вопрос FilippovaYulia: как проверить мочу в домашних условиях? Как называются эти полоски? Возможно ли определить уровень АЛТ, АСТ, креатина в домашних условиях?
ЭКГ 2 недели назад делали по "скорой" - изменения по сравнению с прошлогодней ЭКГ есть, но не координальные.
Все Ваши указания выполню. Спасибо за понимание и помощь.

Марку Азриельевичу!
Сейчас бегу к маме, еще раз уточню все вопросы и вечером выйду на форум. Большое спасибо, что откликнулись.
Юлия.

[FilippovaYulia]

Названия есть разные, но если Вы в аптеке скажете: "Тест-полоски для проверки мочи на ацетон" - Вас поймут.Определение биохимических показателей на дому вполне возможно - обращаетесь к участковому терапевту, он пишет направление в лабораторию и дает задание участковой медсестре, та берет в лаборатории поликлиники пробирку и приходит на дом с утречка, чтобы взять у пациентки кровь из вены. Хорошая медсестра перед этим еще и созвонится, чтобы Вы запасли шприц и чтобы пациентка была натощак. Поскольку это не ездит машина из лаборатории, а ходит медсестра - то все должно быть довольно-таки быстро. Любые "отмазки" насчет "невозможно", "некому" и "не положено" - не катят. "Неходячему" пациенту - положено, и если в поликлинике есть лаборатория, а на участке есть медсестра - должны организовать и сделать. Если на участке нет медсестры, значит, кто-то из других медсестер берет подработку и получает доплату за этот участок - кто получает, тот и идет брать кровь на анализ.Почему пишу так подробно - ЛЮБАЯ попытка отказать лежачему пациенту во взятии крови на доступные поликлинике анализы на дому не имеет под собой реальных оснований.

[dyzhnova]

Сейчас пришла от мамы. Состояние все хуже и хуже. Днем все больше спит, а ночью находится в непонятном состоянии - просится в туалет, но не мочится, постоянно просит пить, из трубочки сегодня уже не может вытягивать воду. Попыталась глюкометром проверить сахар, но кровь выдавить из пальца не возможно, а то, что появляется больше похоже на сукровицу. Носом дышать не может (заложен), когда отсмаркивается - выделения с кровью, рот постоянно открыт, губы пересохшие, как асфальт. Сознание не ясное, начала заговариваться, речь не четкая, как у инсультника. Катастрофа!

Марк Азриельевич!
Как смогу, попытаюсь полнее ответить на Ваши вопросы.
1. Все последние исследования мама проводила до выскабливания, т.е. в сентябре 2011 г., они сейчас в карточке, которая находится у терапевта. Постараюсь завтра взять их, а также направления на клинический и биохимический анализ крови и общий анализ мочи.
26.09.2011 г. УЗИ печени, поджелудочной железы, почек, селезенки, забрюшинных л/узлов. Трудно разобрать почерк врача подробно по всем показателям, но заключение следующее: очаговой патологии не выявлено.
Рентген органов грудной клетки не делали, а на данный момент, как Вы понимаете, это не возможно.
ЭКГ - 24.01.2011 г.
Результаты измерений:
QRS 92 мс
QT/QTcB 394/410 мс
PQ 168 мс
P 100 мс
RR/PP 924/940 мс
P/QRS/T 0/-20/20 град.
QTD/QTcBD 30/35 мс
Sokolow 0.9 мВ
NK 8
Интерпретация: ритм синусовый 64 уд. в мин. Отклонение ЭОС влево. Умеренные диффузные изменения м-да.
Две недели назад по "скорой" делали кардиограмму - изменения есть по сравнению с вышеуказанной, но не значительные (со слов врача "скорой").

2. Вес - около 80 кг (за год похудела почти на 30 кг).
Сознание. Угасает на глазах. Начала заговариваться.
Аллергических реакций не наблюдалось.
Давление. Вообще мама гипертоник, и до того, как она слегла, давление ниже 160/90 не опускалось. А сейчас колеблется 100-145/60-80, 2 дня назад даже упало до 80/40 - вызывали "скорую": посоветовали выпить кофе.
Пульс - от 80 до 100 уд./с.

3. Боли. Сегодня уже понять не возможно где, что и как у нее болит (речь не четкая), до этого жаловалась: боль за грудиной - "как будто кол вбивают", резкая, приступами; позвоночник - поясница (резкая, особенно при движении), начала подниматься вверх по позвоночнику вплоть до шейных позвонков; боли в правом и левом подреберьях (говорила, болит печень и поджелудочная); были боли очень сильные сначала одна рука, потом другая от самого плеча до кончиков пальцев ("руки как плети" и страшные боли, которые не могли ничем снять), сейчас не жалуется, но руки практически не слушаются; головные боли - острые сменяются "тяжестью в затылке".

4. Другие жалобы. Запоры по 5-6 дней (даем слабительный сбор из трав), уже два дня затруднено мочеискускание (просится, но сходить не может или вообще 10-20 грамм), очень тяжело дышит открытым ртом, нос заложен, при высмаркивании - кровь. Сегодня обратила внимание - начал надуваться живот. Мерзнут ноги, а верхняя часть тела в испарине. Постоянно жалуется на нехватку воздуха (даже в такую холодную погоду приоткрываем балконную дверь, форточки не хватает). Постоянная жажда, сухость во рту, позавчера 04.11. дважды фонтаном шла желчь, изжога (постоянно, не только после еды). Кушает плохо, ото всего отказывается. Кроме того, как только она слегла на руках и ногах стали появляться синяки, хотя она никуда не ходила и нигде удариться не могла.

5-6. Прием препаратов. Пишу график приема за последние 2 недели:
25.10. 5.00 - баралгетас 2 мл, кеторалак 1мл в/м
10.00 - промедол 1 мл в/м
14.30 - трамал 2 мл в/м
19.00 - кеторалак 1 мл в/м
Результата никакого, весь день стонала от боли и задыхалась. Такую "суперсхему" в очередной раз предложила терапевт. А ведь промедол и трамал при совместном использовании приводит к приступам удушья (прочитала в инструкции).
26.10. 00.15 - промедол
05.30 - баралгетас 5 мл в/в (приезжала "скорая")
12.30 - анальгин 2 мл, новокаин 2 мл (после консультации в онкодиспансере)
19.00 - пенталгин 1 табл.
На ночь - пластырь с ледокаином, феназепам 1 табл.
Стало немного легче, стали давать обезболивающее по мере нарастания боли, но на 100% боль не уходила.
27.10. 08.00 - омез 1 табл.
09.00 - сердалуд 2 мг 1 табл., глюренорм 1/2 табл.
11.00 - престариум 10 мг. - 1 табл.
13.00 - амелотекс 1,5 мл в/м, пенталгин 1 табл.
18.00 - анальгин 2 мл, новокаин 2 мл. - в/м
На ночь - пластырь с ледокаином, феназепам 1 табл.
28.10 04.30 - омез
05.00 - пенталгин, глюренорм
10.30 - сирдалуд, глюренорм
12.30 - амелотекс в/м
14.30 - анальгин, новокаин в/м
15.30 - престариум, глюренорм
23.30 - пенталгин, сирдалуд, феназемап, пластырь
Далее до 01.11. по этой схеме, только несколько менялось время, 100% облегчения не наступало, но боль немного притуплялась - 60-70%. С 1.11. по совету профессора Огнерубова Н.А к пенталгину стали добавлять парацетамол и чередовать их с но-шпалгином.
С 03.11. помогать перестало, я стала добавлять кеторалак 1 мл в/м, а с 04.11. на ночь стали колоть промедол 1 мл + 2 табл. феназепама, однако после такой убойной дозы мама спит не более двух часов. Престариум отменили (постепенно).
Как видите никакой системы обезболивания не было, все было достаточно хаотично, может быть поэтому и не было должного результата. Но добиться от кого-либо вразумительного ответа на поставленные вопросы практически не возможно.

В связи с этим, Марк Азриельевич, у меня к Вам вопрос: может быть хватит мне "издеваться" над мамой и экспериментировать, а начать колоть промедол 3-4 раза в сутки. Потому как состояние у нее больше походит на коматозное. Или вообще перевести ее на морфин, но слышала от него может возникнуть рвота, а лежит она в основном на спине.

7. Живем в Воронеже.

8. От трамала действительно удушье, т.к. кололи его не только в "коктейле", но и отдельно, как в/м, так и в/в (по "скорой") - результат один: моментальное резкое потоотделение и начинается затрудненное дыхание, нехватка кислорода.

9. За совет о пенталгине - спасибо. Никто из врачей не предупредил. Больше давать не будем.

Понимаю, что написала очень много, но вроде бы все самое важное.
Боюсь, что жить маме осталось не долго, т.к. угасает на глазах (не по дням, а по часам), но очень хотелось бы облегчить последние ее дни.

[vmark]

1. Крайне сложная ситуация для интернет консультации. Тут необходимо понять с чем связано нарушение сознания. варианты: диабетическая кома, прогрессирование основного процесса, неправильный подбор терапии (включая обезболивающие). Может быть сочетание причин.
2. Анализы обязательно.
3. Осмотр эндокринолога обязательно.
4. Стул должен быть не реже 1 раза в 3 дня. А газы отходят?
5. Забыл написать про промедол. Его нельзя применять более 2-х недель. Но я думаю, что он не нужен.
6. Кеторолак тоже нельзя более 5 дней. Лучше кетонал по 100мг по часам 7-15-23.
7. Внутривенно трамал нельзя.
8. Необходимо, чтобы доктора послушали лёгкие.
9. В морфине смысла пока не вижу.
10. На мой взгляд ситуация для стационара.

[dyzhnova]

Уважаемый Марк Азриельевич!
Большое Вам спасибо за внимание и человеколюбие. Действительно я очень поздно к Вам обратилась. Моя мама умерла 07.11. в 0.30 в мой день рожденья, не дожив до часа моего рождения всего 14 часов.
Спасибо всем, кто откликнулся на мою беду.

[vmark]

Искренне соболезную...