|
#1
24.12.2006, 15:29
|
|||
|
|||
|
Инфаркт миокарда у молодой женщины.
Выполняю обещание, данное уважаемому Михаилу Юрьевичу вот в этой теме:
http://forums.rusmedserv.com/showthr...t=25706&page=2 Женщина, 37 лет, поступила 25.10 по «скорой» с остаточным дискомфортом в прекордиальной области. В анамнезе несколько лет нелеченная АГ с АД до 160/100. Около полугода эпизодические нетипичные боли в области сердца, иногда связанные с физической нагрузкой, проходившие в покое самостоятельно, нитратами не пользовалась. В день госпитализации после обеда интенсивная боль за грудиной с потом и слабостью, боль длилась около 3 часов. СМП обезболена трамалом-промедолом-дроперидолом, также вводили гепарин (но не аспирин  ).Факторы риска: наследственность (у отца инфаркт в молодом возрасте), курение, прием оральных контрацептивов (про АГ я уже говорил). При поступлении состояние тяжелое, бледная, акроцианоз, ЧСС 90, АД 140/90. В легких чисто, аускультация сердца без особенностей. ЭКГ приаттачена. Первые две пленки – при поступлении, третья – на 7-е сутки. (Других просто нет в истории, которую я добыл из архива). При поступлении в крови L 8,8; Hb148, эр 4,7; СОЭ 15. Через 4 дня, как и полагается «перекрест» - СОЭ 31, L 8,0. Биохимия: холестерин 3,8; АСТ 2,2 (!), АЛТ 0,9. Лечение: перлинганит, гепарин в/в, потом гепарин п/к, атенолол, аспирин, милдронат (ну как без него). Чуть позднее – энап. На 3-и сутки на фоне стабильной гемодинамики появились практически постоянный дискомфорт за грудиной и периодические колющие боли в правой половине грудной клетке, усиливающиеся на правом боку и при глубоком дыхании. Нитраты без эффекта, боль уменьшалась от анальгетиков (кеторол в/м), однако дискомфорт сохранялся. На следующий день дискомфорт за грудиной и в прекардиальной области отмечался в основном при глубоком дыхании. Кто то из врачей по дежурству выслушал шум трения перикарда, который сохранялся, судя по дневникам (ибо я больную вел только ближе к выписке), пару дней. Подозревая Дресслера назначили преднизолон, хотя мне вот задним числом кажется, что это был pericarditis epistenocardica. К 6-м суткам боли, дискомфорт закончились, но появился субфебрилитет, а днем позже –тахикардия при минимальных нагрузках, да и в покое – дозу бета-блокеров пришлось повышать. Субфебрилитет держался 10 суток на фоне преднизолона и НПВС. Только на 15-е сутки сделано Эхо: КДР 5,3; ФВ 48 % (по Teichholz); удивительно, но ГЛЖ нет – ИММЛЖ 95. Акинезия верхушки с зоной дискинеза и массивным пристеночным тромбозом, истончение и гипокинезия МЖП, гипокинезия апикального и среднего сегментов передней и боковой стенки ЛЖ. С учетом всего этого решили, что был тромбоэндокардит. Тут как раз я и начал ее вести, заменил атенолол на кориол, назначил варфарин, но увы, дозу оттитровать не удалось, т. к. на самом интересном месте лаборатория начудила с грязным пробирками и, видимо, с горя, перестала определять МНО вообще Отправлять ее в санаторий, не выйдя на терапевтический уровень, я не решился, поскольку там возможностей контроля нет. Статины при выписке рекомендовал, также как и повторное Эхо и подбор дозы варфарина амбулаторно. Вот, собственно, такая история.P.S. Sorry за качество Не дружу я со сканером, но вроде бы разобрать можно...
|
|
#2
24.12.2006, 15:52
|
|||
|
|||
|
Михаилу Юрьевичу.
В пятницу получил истинное наслаждение, слушая Вашего шефа на предмет ОКС и безболевой ишемии. А это третья обещанная ЭКГ (7-е сутки): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#3
24.12.2006, 17:04
|
|||
|
|||
|
И еще один пациент, в отношении которого мне хотелось бы получить совет коллег.
Мужчина, 68 лет. ИБС: стенокардия напряжения 3 ф.к. ПБЛНПГ. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Самое главное – пароксизмальная мерцательная аритмия. Из сопутствующих дивертикулез толстого кишечника. В анамнезе полипэктомия из толстого кишечника. Кровотечений не было, не курит, избыточной массы тела нет. В октябре перенес немассивную ТЭЛА, осложнившуюся инфаркт-пневмонией в нижней доле справа. На Эхо небольшая ГЛЖ, ФВ 48%, КДР 5,7; ЛП 4,5. Тромбоза в венах нижних конечностей не найдено. Выписан на следующей терапии: сотагексал по 40 мг 2 раза, берлиприл по 5 мг 2 раза, моночинкве утром 50, вечером 40 мг, варфарин 1,5 таблетки – при этом МНО в терапевтическом диапазоне (2-3), ближе к верхней границе, хотя последнее определение дней за 10 до этого МНО 2,34. Вообще – очень положительный, комплаентный и аккуратный пациент. В четверг поступил по скорой в связи с эпизодом кровохарканья, по словам пациента примерно полстакана в общей сложности, но прекратилось самостоятельно еще до приезда скорой, в стационаре не рецидивировало. При поступлении сделан викасол 2 куба в/м. Варфарин на выходные отменен. МНО в пятницу 1,1. Вопрос же в дальнейшей тактике. Согласно европейским Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism 2000 г. после ТЭЛА ОАК назначают на 3-6 месяцев, с другой стороны там же: «Oral anticoagulants should be continued for a longer period, possibly indefinitely, in patients with recurrent VTE, or continuing risk factors such as cancer». А пароксизмы мерцалки то у пациента никуда не денутся, стало быть, «неопределенно долго»? И оптимальный уровень антикоагуляции: с одной стороны, сохраняется риск повторных эмболических событий, с другой, мы уже имеем геморрагические осложнения в анамнезе. Я планирую вернуться к варфарину, исходя из того, что риск инсульта при МА даже у больных с восстановленным ритмом достигает 7 %, а частота больших кровотечений на варфарине (при МНО 2-3) 1,3 % (The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy), а также «Approximately 10% of patients who develop PE die within the first hour, and 30% die subsequently from recurrent embolism. Anticoagulant treatment decreases the mortality rate to less than 5%» (eMedicine Pulmonary Embolism) и постараться держать МНО в пределах 2-2,5. Хотя в ISOCAT довольно много геморрагических осложнений возникало при МНО даже меньше 2. Ваше мнение, уважаемые коллеги.
|
|
#4
24.12.2006, 17:46
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Спасибо.
|
|
#5
24.12.2006, 18:22
|
|||
|
|||
|
Спасибо и Вам за участие.
Под геморрагическими осложнениями я разумею именно этот эпизод кровохарканья. В октябре источник ТЭЛА предположительно кардиогенный. Клиника (одышка, боль в грудной клетке, не гипотензия, но снижение АД у гипертоника, кровохарканье опять же) тогда развились после успешно купированного пароксизма МА. Про повторную ТЭЛА, разумеется, подумали - не похоже как то. Клиники никакой, нарушений ритма в последние 3 недели не было.
|
|
#6
24.12.2006, 18:46
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Денис!
Женщина вполне впечатляет. Конечно, это был не Дресслер, а эпистенокардитический перикардит у пациентки с большим передним ИМ. В преднизолоне он не нуждается, только в обезболивании. Что касается второго пациента, то варфарин ему показан даже за мерцалку (старше 65, АГ+ИБС). А тут еще ТЭЛА. Учитывая эпизод кровохарканья и предыдущую ТЭЛА при отсутствии поражения вен НК, я бы упорно искал рак легкого (КТ, бронхоскопия).
|
|
#7
24.12.2006, 18:52
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Клиника ТЭЛА часто стерта, симптомы неспецифичны. Нарушения ритма вообще не особо характерны, хотя, конечно, могут присутствовать. Для постановки этого диагноза нужна более объективная информация. В любом случае, по моему мнению, источник такого массивного кровохарканья найдется. И если это ТЭЛА, то у Вас могут появятся дополнительные основания для назначения анткоагулянтной терапии.
|
|
|
|
#8
24.12.2006, 19:35
|
||||
|
||||
|
Денис, по первому пациенту. Какие были противопоказания для ТПН? Как исключалась остаточная ишемия перед выпиской? Проводился ли нагрузочный тест? Какая была реально фракция выброса (визуально, или по Симпсонс) (сами понимаете, что процент по Тейхольцу ровным счетом ничего не значит). Почему не был назначен спиронолактон? В случае с "неопределяемым" INR более правильно было бы держать пациентку на эноксапарине 1.5 мг на кг в сутки до тех пор, пока не появится возможность контролироть свертываемость.
По второму пациенту. Кровохарканье как осложнение лечения варфарином возможно скорее всего только при наличии рака легкого или значительных бронхоэктазов. Повтор ТЭЛА, приведший к кровохарканью маловероятен, ведь INR находилось в терапевтическом диапазоне. Соглашусь с Михаилом. Сначала КТ легких с контрастом и бронхоскопия и только после этого продолжение антикоагуляции. У меня лично было два пациента с кровохарканьем на варфарине. У всех оказался рак.
|
|
#9
25.12.2006, 00:30
|
|||
|
|||
|
Уважаемый Михаил Юрьевич, показан варфарин – это понятно. Меня больше интересует длительность и интенсивность антикоагулянтной терапии.
Уважаемый коллега dmblok, да, подразумевался из правых. Интересно, что правые отделы как источник (сразу скажем – нечастый) эмболии почти всегда упоминается отечественными авторами, и почти не встречаются в «буржуйских» книжках. Шунт не искали. Свое предположение я уже высказал – осложнение антикоагулянтной терапии. Уважаемый Александр, я торможу, но что такое ТПН? На холтере ишемии не выявлено, ангинозных болей не было, нагрузочный тест не делали, к сожалению, у нас common practice – ВЭМ после ОИМ уже амбулаторно в условиях кардиоцентра после «реабилитации» в санатории. ФВ визуально процентов 40 – задняя стенка и базальные сегменты работали очень прилично. Про спиронолактон: формально ФВ больше 40 % (умолчим про метод), клиники сердечной недостаточности при выписке не было – по лестницам ходила без одышки довольно быстро. Кроме того, строго говоря, в RALES включались все-таки больные с 3-4 классом по NYHA, а в EPHESUS изучался эплеренон. Но вообще то это я оправдываюсь, скорее, Вы правы – надо было назначить – класс I, уровень А все-таки. Про второго пациента – больших бронхоэктазов нет, рентгенографию делали пару раз за последний год. А про рак будем думать. Контраст то для КТ какой должен быть?
|
|
#11
25.12.2006, 14:01
|
||||
|
||||
|
Нет у них ТРА, уважаемый Александр... Не уверен, есть ли стрептокиназа. Что касается дозы эноксопарина, то 1,5 мг/кг не слишком много ли?
Уважаемый Денис! При ФП - варфарин пожизненно. Только, если причину ФП не убрали (тиреотоксикоз, например) и ФП ушла совсем, варфарин можно убрать.
|
|
#12
25.12.2006, 17:28
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
ушла совсем, варфарин можно убрать.[/quote]
|
|
#13
25.12.2006, 21:43
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Любопытно, что в областных центрах состояние дел с тромболитиками (стрептазой) часто лучше, чем в Москве. Видимо, за счет массовых закупок в свое время. Не знаю, как в Твери, но в Белгороде и Волгограде стрептаза была до недавнего времени. Что касается дозы эноксАпарина, то лечебная доза препарата - 1 мг/кг каждые 12 ч, т.е. 2 мг/кг/сут. Это больше, чем предложил Александр. Цитата:
To Александр. Вопрос. На сколько часто в США применяется анализ ДНК плазмы крови для ранней диагностики рака легкого? Спасибо. P.S. Прочитал ответ насчет ТЛТ уважаемого Dtver позже. Сочувствую. Ходят слухи, что к весне 2007 ситуация с тромболитиками должна улучшиться.
|
|
#14
26.12.2006, 00:09
|
|||
|
|||
|
C пациентом дело обстоит так. Кровохарканье как таковое не повторялось. Однако в выходные и сегодня по утрам при полоскании горла отмечает выделение небольшого количества алой крови (с кашлем не связано). Других признаков кровоточивости нет. На сухость во рту и затруднения при глотании жаловался и ранее, однако ЛОР в пятницу «своего» источника кровотечения не нашла. ПТИ в пятницу 70 %, АЧТВ 40 сек. Красная кровь без особенностей, тромбоциты будут завтра. На завтра ЭГДС, на среду ФБС планируется.
|
|
#15
26.12.2006, 20:22
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Ref: UpToDate 14.3
|
Линейный вид
