Тромбоз глубоких вен ног

[Gilarov]

На мой взгляд, просто терапия антикоагулянтами как правило неоптимальна. А показания к имплантации кава-фильтров рискну напомнить:
Абсолютные
• Непереносимость антикоагулянтов или другие противопоказания к их назначению
• Повторная ТЭЛА на фоне приема антикоагулянтов в адекватной дозе
• Хирургическая эмболэктомия
Относительные
• Флотирующий тромб
• Массивная ТЭЛА
• Больные с высоким риском ТЭЛА перед ортопедическими операциями (временный)
• Тяжелая сердечная и/или дыхательная недостаточность

[Dr.Boris]

Сообщение от VanushkoVE

Т.е., если я правильно Вас понял, нарастание уровня тромбоза происходит на фоне адекватной терапии варфарином (МНО 2 – 3 ) или НМГ?

Именно.

[Dr.Boris]

Сообщение от thorn

Sorry, но "сотни книг" - не аргумент... Я привел данные единственного проспективного исследования по этому вопросу и они противоречат "сотням книг". С уважением.

Я не детективы имел в виду, а монографии и учебники, основанные, как можно ожидать, на проведенных исследованиях. Несколько ссылок на статьи, кстати, более современные:
1. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Цитата: "...Iliofemoral thrombosis with a 5 cm or longer free-floating tail may have a higher risk of emboli and could undergo prophylactic vena cava filter placement through a pathway that avoids the involved vessel for filter placement..."
2. Greenfield LJ. Caval Interruption Procedures. In Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 2000.

Тем не менее, справедливости ради должен заметить, что в последние годы действительно появились работы, свидетельствующие, что риск ТЭЛА не всегда напрямую связан с самим фактом наличия флотирующей верхушка, а прежде всего с ее локализацией и размерами.

[thorn]

Сообщение от Dr.Boris

Я не детективы имел в виду, а монографии и учебники, основанные, как можно ожидать, на проведенных исследованиях. Несколько ссылок на статьи, кстати, более современные:
1. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Цитата: "...Iliofemoral thrombosis with a 5 cm or longer free-floating tail may have a higher risk of emboli and could undergo prophylactic vena cava filter placement through a pathway that avoids the involved vessel for filter placement..."
2. Greenfield LJ. Caval Interruption Procedures. In Rutherford RB, ed. Vascular Surgery. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 2000.

Позволю процитировать полностью приведенную Вами цитату:

Prophylaxis for proximal free-floating thrombus: A 60% incidence of PE has been reported when free-floating thrombus in an iliofemoral vein exist, even in the presence of therapeutic anticoagulation. [6] Iliofemoral thrombosis with a 5 cm or longer free-floating tail may have a higher risk of emboli and could undergo prophylactic vena cava filter placement through a pathway that avoids the involved vessel for filter placement. [7] However, this indication is not universally accepted, and many experts do not recommend filters for these patients.

На самом деле исследований по флотирующим тромбам по пальцам пересчитать, так что «сотни книг» должны ссылаться именно на них. Главное и единственное проспективное я привел выше. Теперь по приведенной Вами цитате. Что касается ссылки [6], где фигурирует ужасная цифра 60% ТЭЛА при флотирующем тромбозе - вот эта работа (ретроспективная):

Сообщение от Norris CS, Greenfield LJ, Herrmann JB. Free-floating iliofemoral thrombus. A risk of pulmonary embolism. Arch Surg. 1985 Jul;120(7):806-8

The incidence of pulmonary embolism confirmed by high-probability radioisotope ventilation-perfusion lung scanning within ten days following venography was 9% (7/78) and was associated with 60% (3/5) free-floating and 5.5% (4/73) occlusive phlebographic criteria (P less than .05).

Судите сами - 3 из всего лишь пяти...
Собственно ссылка [7], это те же авторы в учебнике, вероятно, ссылаются на свою работу.
Позже было еще несколько исследований (оба - ретроспективных) по этому вопросу, существенно отличавшихся от первой работы.
Baldridge ED, Martin MA, Welling RE. Clinical significance of free-floating venous thrombi. J Vasc Surg. 1990 Jan; 11(1):62-7
У 9 была ТЭЛА из 72 с флотирующим тромбозом. Причем у 7 (!) из 9 до постановки диагноза флотирующего тромбоза, т. е. до лечения. На фоне лечения (несколько недель а/к) 55% FFT оказались прикреплены к стенке вены, 26% значительно уменьшились в размерах или растворились и только 3 - увеличились.
Berry RE, George JE, Shaver WA. Free-floating deep venous thrombosis. A retrospective analysis. Ann Surg. 1990 Jun;211(6):719-2
Частота ТЭЛА 26%, однако, по абстракту не понятно до или после лечения. Судя по выводам авторов, которые говорят о целесообразности установки фильтра при персистирующих, билатеральных и прогрессирующих FFT на фоне а/к терапии – опять же большинство - до.

И еще раз напомню, что в приведенной мною выше проспективной работе риск ТЭЛА на фоне адекватной а/к терапии не отличался при флотирующем и окклюзивном тромбозе.
Не понимаю, почему так прочно укоренилось мнение, что при любом флотирующем илеофеморальном тромбозе необходим фильтр. Интересно, как часто коллеги видели клинически значимую ТЭЛА на фоне адекватной а/к терапии у пациентов, которые не имели средств на фильтр при флотирующем тромбозе? Таких больных у нас, наверное, должно быть немало... Я - ни у одного.

Сообщение от Dr.Boris

Тем не менее, справедливости ради должен заметить, что в последние годы действительно появились работы, свидетельствующие, что риск ТЭЛА не всегда напрямую связан с самим фактом наличия флотирующей верхушка, а прежде всего с ее локализацией и размерами.

Можно ссылки?

[Dr.Vad]

Уважаемые коллеги,

Действительно, существуют ситуации, когда идет рецидив тромбоза на фоне адекватной терапии пероральными антикоагулянтами (можно взять любое долгосрочное клин. исследование и там всегда конечные точки - % кровотечений и % тромбозов). Наиболее, на мой взгляд, частая ситуация - это антифосфолипидный синдром. Вот что об этом пишут в недавней обучалке

Relatively few data are available for those patients who sustain a recurrent thromboembolic event in the setting of therapeutic oral anticoagulation. A variety of treatment strategies have been used, including addition of antiplatelet agents to higher-intensity oral anticoagulation, conversion from oral anticoagulants to therapeutic dose low-molecular weight heparin, and addition of immunomodulatory strategies.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В недавней статье анализируется долгосрочный прогноз постановки кава фильтров (там кстати среди имплантируемых было 15% тех, у кого были ретромбозы были на адекватной антикоагуляции), как видно прогноз у пациентов без антикоагулянтов в 2,5 раза хуже

Postgrad Med J. 2006 Feb;82(964):150-3.
Retrospective analysis of the use of inferior vena cava filters in routine hospital practice.
Dovrish Z, Hadary R, Blickstein D, Shilo L, Ellis MH.
Department of Medicine C, Meir Hospital and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel.

INTRODUCTION: Characteristics and outcomes of patients undergoing inferior vena cava (IVC) filter insertion are not well reported. Particularly, the role of long term anticoagulation in these patients is unclear.
AIMS: (1) To describe in a cohort of patients undergoing IVC filter insertion, underlying diseases, indications for filter insertion, complications, and survival. (2) To determine the effect of long term anticoagulant treatment on thromboembolism and patient survival.
STUDY DESIGN: A retrospective analysis of 109 consecutive patients undergoing IVC filter insertion in two university hospitals.
RESULTS: Average age was 67.4 years. Median duration of follow up was two years. Indications for IVC filter insertion were:
contraindication to anticoagulation (n = 61, 56%),
prophylactic insertion (n = 29, 27%),
thromboembolism while receiving adequate anticoagulation (n = 17, 15%),
and non-compliance with anticoagulation (n = 2, 2%).
Insertion related complications were groin haematoma in four patients (3.5%) and localised infection at the puncture site in one patient (0.9%). Fifty six patients (51.4%) died during the study period. Of these, 22 received long term anticoagulants and 34 did not. Overall and thrombosis free survival was greater in the anticoagulant treated group (median survival not reached) than in the untreated group (median survival = 12 months). Patients not receiving long term anticoagulation after IVC filter insertion were nearly 2.5-fold more likely to die or experience venous thromboembolism.
CONCLUSION: IVC filter insertion was a safe procedure and was performed for appropriate indications in the patients studied. In patients surviving for longer than 30 days, prolonged administration of oral anticoagulants was associated with improved survival with no significant increase in haemorrhagic complications.

[Iluhin]

Уважаемый Dr.Boris! Это не Вы зимой в Питер приезжали с очень интересным выступлением по эндоваскулярной хирургии? В часности, по реолитической тромбэктомми - так, кажется? А еще такой "капюшон с удавкой", которыми флотирующий хвост откусывается, улавливается, и извлекается?

[heron]

[Вопрос сугубо клинический.
Как в России проводится профилактика и лечение этого процесса?]

А меня лечили таким образом.
Поступила в реанимацию с диагнозом:флеботрамбоз правой нижней конечности, осложненный рецидивирующей ТЭЛА, инфарктной правосторонней пневмонией, ДН 2 степени. Проводилась а/бактериальная терапия, терапия гепарином,дезагрегантами. Сканирование глуб. вен- в прав.бедренной пристен. тромб, стенозирующий просвет вены на 90%, медиальная вена бедра стенозирована тромбом на 90%, латеральная окклюзирована, подколенная тоже, глуб. вены голени частично проходимы ит.д. Произведена имплантация кавафильтра. На гепарине 4 мес. круглосуточно (инфузор), затем клексан- 2 мес. ,теперь варфарин и детралекс. Состояние нормальное, рада ,что попала в хорошие руки.

[Iluhin]

По-моему, очень на уровне!
А вообще, коллеги, согласитесь, что очень много зависит от организационных моментов. Вот для меня вопрос, что делать с больным, который вечером пришел на прием, а у него флотирующий тромб - очень актуален! Например, вызываешь РХБ, а его везут в общехир. отделение, где кладут на 3 дня компресс с мазью Вишневского. О гепарине и не вспоминают. Или договариваешся со специализированным отделением, а больного там из-за накладок разных не принимают, и он сутки вместо того, чтобы лечения получать, мотается по всему городу.
В каких -то отделениях, клиниках тяготеют к тромбэктомиям, в каких-то - к кавафильтрам, а где-то просто глубокие вены перевязывают! Показания к хирургическому лечению ТГВ и к эндовазальным методикам сейчас четко не определены, и будут, наверное, вызывать еще много дискуссий.
Мне кажется, не вызывает споров, что основное - антикоагулянтная терапия и компрессия.
Не ответил несколько ранее для Thorn:

Я совсем запутался... И фильтры всем и тромбэктомия всем? Зачем всем съемные фильтры? В чем смысл отсроченной тромбэктомии? О каких пациентах идет речь? Какая антикоагулянтная терапия проводится?

Речь о пациентах со свежим проксимальным тромбозом с флотирующим хвостом. Фильтр ставят ургентно, при поступлении. На след. день, или в ближайшие в плановом порядке (получается отсроченная операция ) делают тромбэктомию. Антикоагулянтная терапия все та же - начинают с низкомолек. гепаринов, переводят на варфарин. Но это как пример, как вариант.

[Dr.Boris]

Сообщение от Iluhin

Уважаемый Dr.Boris! Это не Вы зимой в Питер приезжали с очень интересным выступлением по эндоваскулярной хирургии? В часности, по реолитической тромбэктомми - так, кажется? А еще такой "капюшон с удавкой", которыми флотирующий хвост откусывается, улавливается, и извлекается?

Это мой шеф - профессор Капранов приезжал.

[thorn]

Сообщение от heron

...теперь варфарин и детралекс. Состояние нормальное, рада ,что попала в хорошие руки.

Надеюсь, МНО контролируете?

[thorn]

Сообщение от Iluhin

В каких -то отделениях, клиниках тяготеют к тромбэктомиям, в каких-то - к кавафильтрам, а где-то просто глубокие вены перевязывают! Показания к хирургическому лечению ТГВ и к эндовазальным методикам сейчас четко не определены, и будут, наверное, вызывать еще много дискуссий...

Где вены перевязывают? Честно говоря, я несколько шокирован. Ну ладно спорить о том ставить фильтр при флотирующем ИФТ или нет, но рутинно тромбэктомия при остром тромбозе или перевязка!!! Homans еще в 1949 году благословил на антикоагулянты и завязал с лигацией... Что значит - показания к хирургическому лечению четко не определены? В чем неопределенность?

Сообщение от Iluhin

Речь о пациентах со свежим проксимальным тромбозом с флотирующим хвостом. Фильтр ставят ургентно, при поступлении. На след. день, или в ближайшие в плановом порядке (получается отсроченная операция ) делают тромбэктомию.

Интересно, что они говорят пациентам...

[Dr.Boris]

Сообщение от thorn

Где вены перевязывают? Честно говоря, я несколько шокирован. Ну ладно спорить о том ставить фильтр при флотирующем ИФТ или нет, но рутинно тромбэктомия при остром тромбозе или перевязка!!! Homans еще в 1949 году благословил на антикоагулянты и завязал с лигацией... Что значит - показания к хирургическому лечению четко не определены? В чем неопределенность?
Интересно, что они говорят пациентам...

В московских стационарах нередко перевязывают общую бедренную!!! Говорят, что раз у пациента денег нет на кава-фильтр, то это единственный вариант. Как правило, при этом пациентам вообще не говорят о возможности использовать кава-фильтр. Они потом с ПТБ к нам приходят и очень удивляются.
И пликацию делают.
Даже в Первой Градской...

[Dr.Boris]

Сообщение от thorn

Интересно, как часто коллеги видели клинически значимую ТЭЛА на фоне адекватной а/к терапии у пациентов, которые не имели средств на фильтр при флотирующем тромбозе? Таких больных у нас, наверное, должно быть немало... Я - ни у одного.
Можно ссылки?

Довольно часто, раз в месяц-два такое происходит в Первой Градской. Правда, довольно трудно оценить была ли у них адекватной проводимая антикоагулянтная терапия.

[senya-122]

Чтобы не было споров существует 233 приказ МЗ или как оно там называется от 2003 или 2004 года - так вот там всё подробно написано и не надо лохматить бабушку со всякими там выдумками. Это медицина , где люди, а не институт экспериментальной медицины , где советские граждане.

[Dr.Boris]

Хотелось бы подробнее об этом приказе.
Должен заметить, что медицина - это развивающаяся область знания и эксперимент - это единственный инструмент доказательства эффективности новых методов лечения. Собственно, применение экспериментальных методов лечения и анализ их эффективности и является задачей медицинских научных подразделений. Или не стоит отходить от стандартов 60-х годов?