Я не офтальмолог, но у моего пациента тяжелый конъюнктивит :(

*o_udovichenko* · #1 26.01.2013, 21:08

Коллеги, обращаюсь за советом

Не ради заочного лечения, а надеюсь, подскажете, в каком направлении двигаться. А лучше всего - если кто-то возьмется это вылечить (пациент - в Москве).

Пациент 73 лет, работающий, с сахарным диабетом 2 типа, лечится у меня в течение 1.5 лет по поводу трофической язвы голени (в настоящее время - почти зажила). В язве обнаружена ассоциация Ps. aeruginosa и St. aureus (MRSA), по поводу чего он получал лечение амбулаторно (ципрофлоксацин, далее рифампицин+фузидин), явления раневой инфекции ликвидированы.

Около 1 года назад появились признаки конъюнктивита (расцененного как гнойный?), по поводу чего он лечился сначала в НИИ ГБ РАМН, затем в клинике проф. Столяренко, и эффекта до сих пор нет (пациент исполнительный, назначенное лечение принимает).
В посеве с конъюнктивы - эпидермальный стафилококк, также метициллино-резистентный.

Я сейчас выложу фото глаз и часть лаб. данных (он мне передал копии своих мед.документов из офтальмологических клиник), но главный вопрос вот какой: если есть основания считать конъюнктивит бактериальным - достаточно ли эрадикации возбудителя для излечения? (можно предположить, что проводившаяся мною и офтальмологами антибиотикотерапия "не достала" резистентный микроорганизм, и, например, применить мощные антибиотики резерва типа зивокса (или ванкомицина в/в)).
Или же вероятен аутоиммунный (аллергический?) компонент, и эрадикация возбудителя - необходимое, но не достаточное условие?

*o_udovichenko* · #2 26.01.2013, 21:16

Вот фото глаз
Сорри, качество плохое.
У пациента светобоязнь, фотографировал без вспышки, телефоном

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

*alexsel1981* · #3 26.01.2013, 22:30

Уважаемый Олег Викторович. конечно по фото трудно судить, но в лечении таких пациентов главное это исключить токсическое воздействие самих местных препаратов которых он получил немало. я бы поступил следующим образом - отменил всю местную терапию (антибиотики, противовспалительные - имею в виду капли и мази), назначил на пару дней препарат холодной искусственной слезы 4 раза в день - и оценил картину после этого. в моей практике в ряде случаев проблема с выделениями и гиперемией глаза разрешалась. отвечая на ваш вопрос - нет оснований для того чтобы считать это состояние бак конъюнктивитом мало. не исключен махровый блефарит, роговично-конъюнктивальный ксероз, ирритационный конъюнктивит,хронический рецидивирующий эписклерит. поэтому пауза в лечении, плюс холодная искусственная слеза, плюс элементарная гигиена век (описано подробно в разделе по лечению блефаритов).

*o_udovichenko* · #4 26.01.2013, 22:44

Анализы пациента (сентябрь 2012):

Общий анализ крови (сент. 12): СОЭ = 61 (но может быть и следствием язвы голени), в остальном - без выраженных отклонений от нормы.

Биохимия крови: креатинин - 127 (71-115 мкМ), мочевина - 15 (1.7-7.3), холестерин - 3.49, АЛТ, АСТ и др. - в норме.

Поскольку у пациента небольшой кашель - искали источник инфекции в мокроте. Мокрота есть (клинический анализ мокроты выполнен), ничего особенного

В моче роста микроорганизмов не выявлено.

Обнаружены антитела к Chlamidia pneunoniae (IgG), и anti-EBV-IgG
IgM антитела к тем же агентам - отр, другие типы антител (к Chlam. trachomatis, Varicella zoster, Herpes I, Herpes 2, цитомегаловирусу) - отрицательны.

В сентябре же 2012 получил курс вильпрафена (джозамицин) 1000 мг х 2р - 7 дней (+флуконазол 50 мг/сут 1 неделя).

Вот. Пока все, что смог выложить

Напишите, если чего не хватает...

*alexsel1981* · #5 26.01.2013, 23:07

Олег Викторович, всего хватает и а\б терапия более чем. напишите пожалуйста перечень инстилляционных препаратов для анализа их.

*Rameyka* · #6 27.01.2013, 07:23

Олег Викторович, здравствуйте!
Здесь проблемы достаточно серьезны: и токсический кон-вит, и, похоже, нарушение слезотведения, и синдром сухого глаза. Я считаю, что пациента нужно направить к Майчуку Дмитрию Юрьевичу(МНТК), Либо в институт им. Гельмгольца - отдел кон-витов/кератитов - но тут нужно какое-то направление из МИН ЗДРАВа. Лечение будет непростым и длительным, но,к сожалению, оно очень показано - т.к. процесс выражен и является угрозой роговице.
Если чего - звоните. С уважением, Б.Ю.Н.

*o_udovichenko* · #7 27.01.2013, 21:10

Уважаемые Коллеги, большое спасибо всем участникам обсуждения!

Цитата:

Сообщение от alexsel1981

Олег Викторович, всего хватает и а\б терапия более чем. напишите пожалуйста перечень инстилляционных препаратов для анализа их.

Пациент как раз написал мне список из 27 (!) инстилляционных препаратов, которые ему назначались. Очевидно, что он применял их не одновременно... Я пока не могу сказать, что он применяет в настоящее время.

Вот этот список (его орфография - извините, если где неточности):
1. Корнерегель
2. Вита-пос
3. Витабакт
4. Дикло-ф
5. Фтагель
6. Сигницеф
7. Индоколлир
8. Левомицетин
9. Фурацилин
10. Блефарогель
11. Баларпан-Н
12. Хилозар-комод(?)
13. Хлоргексидин (недавно я прекратил применение хлоргексидина в ране в связи с серьезным подозрением, что на него аллергия)
14. Флоксал
15. Тобрекс
16. Оксиал
17. Офтальмоферон
18. Офтан дексаметазон
19. Блефаролосьон
20. Окоместин
21. Офтаквикс
22. Кромогексал
23. Витамин Е
24. Офтагель
25. Систейн ультра
26. "Визин" чистая слеза
27. Косопт.

Юлия, я буду очень благодарен за возможность направить его к Вам (надеюсь, у Вас есть платный прием?). В любом случае, на очной консультации можно более глубоко разобраться в ситуации и направить в правильное место на консультацию при необходимости
Если Вы согласны с идеей alexel1981, я могу посоветовать ему сделать перед визитом к Вам паузу в лечении (сколько дней?), закапывать холодную искусственную слезу (коллеги, напишите кратность. Холодная = из холодильника? Похоже, нечто подобное он уже применял) и проводить гигиену век (если его ранее не инструктировали).

Если Вы не увидите эффекта от этих мероприятий - будете действовать дальше...