НМЦ, гормональные нарушения и беременность (ВРТ)

Sincerity · #1 22.07.2010, 16:48

Здравствуйте, уважаемые доктора!

Меня зовут Анна, мне 25 лет, вешу 49 кг (это мой постоянный вес +-1 кг), рост: 160 см.
Нуждаюсь в Вашей помощи, поскольку планируем ЭКО/ИИ донорской спермой (у мужа аспермия, в анамнезе гидроцеле – оперирован).
У меня нерегулярный месячный цикл с менархе и периодические боли слева внизу живота (в т.ч. во время половых актов). Последние 2 года волосы стали жирными и достаточно сильно выпадают, на лице тоже изменения: кожа в Т-зоне стала жирной, появилось акне. На спине прыщики были всегда. Несколько волосков над верхней губой и около сосков.
Обследуюсь с 2006 года, за это время накопилось достаточно большое количество анализов (в описании они разделены по годам), менструальный цикл так и не удалось сделать регулярным. Сейчас стоит вопрос подготовки к беременности и выбора метода ВРТ.

Гинекологический анамнез:
Месячные с 15 лет, по 5-7 дней через 30-120 дней. Менструации безболезненные, обильные только в первые 2 дня. Половая жизнь с 17 лет. 1 половой партнер. Контрацепция: до осени 2009 – презерватив, после не предохранялись. Абортов/родов не было. Операции: аппендэктомия в 2005 г. (основной диагноз: флегмонозной аппендицит, заключение гинеколога при лапароскопии: хронический сальпингоофорит). Последние месячные: 11.07.10-15.07.10

2006 год (Кратко: повышен ТТГ, диагноз: гипотиреоз идиопатический, прием L-тироксина)

30.01.06
ТТГ 4,35 (0,23-3,4 мкме/мл)
АТ к ТПО < 10 (<35 ме/мл)
УЗИ щитовидной железы:
правая доля: 4,7*1,7*1,5 см, V=5,7 см3
перешеек: 0.2 см
левая доля:4,7*1,5*1,6 см, V=5,4 см3
Контуры ровные, структура однородная, обычной эхогенногсти, узлы не определяются, л/узлы не увеличены.
Исследование методом ПЦР: Gardnerella vaginalis, Herpes simplex virus тип I и II, Cytomegalovirus, Human papillomavirus тип 16,18 не выявлено.
14.02.06 ( 5 д.м.ц.)
ЛГ 15,2 мМЕ/мл (пометки врача: >N, норма не указана);
ФСГ 10,1 мМЕ/мл (пометки врача: >N, норма не указана);
Пролактин 555 (пометки врача: N, норма не указана)
17.04.06
Диагноз: гипотиреоз идиопатический
Назначение: с 17.04.06 L-тироксин 25 мкгр/сут, с 26.05.06 06 L-тироксин 50 мкгр/сут
Окончание приема L-тироксина: ферваль 2007 г.
23.05.06, L-тироксин 25 мкгр/сут
ТТГ 2,42 (0,4-4 мкме/мл)
06.06.06, 7 д.м.ц., L-тироксин 50 мкгр/сут
ЛГ 27,3 мМЕ/мл (норма не указана)
ФСГ 9,5 мМЕ/мл (норма не указана)
20.06.06, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 2,09 (0,4-4 мкме/мл)
22.08.06, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 3,82 (0,4-4 мкме/мл)
ЛГ 6,9 мМЕ/мл (норма не указана)
ФСГ 10,7 мМЕ/мл (норма не указана)
28.09.06, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 4,88 (0,4-4 мкме/мл)
УЗИ щитовидной железы:
Правая доля: 3,8*1,6*1,5 см, V=4,4 см3
Перешеек: 0,2-0,3 см
Левая доля: 3,5*1,4*1,7 см, V=4,0 см3
Контуры волнистые, структура диффузно-неоднородная, с участками пониженной эхогенности 0- 0,4 см с нечеткими контурами. В верхней трети шеи с обеих сторон – единичные гипо-эхогенные л/узлы, справа до 1,2*0,4 см, слева до 1.0*0,5 см.
Заключение: диффузные изменения
07.11.06, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 2,90 (0,35-5,5 мкме/мл)
30.11.06, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 1,73 (0,4-4 мкме/мл)

2007 и 2008 год (Кратко: проводилось лечение гомеопатией, в теч. 5 месяцев месячный цикл был регулярным, данных о наличии/отсутствии овуляции нет. Впервые ставится диагноз СПКЯ)

19.01.07, L-тироксин 50 мкгр/сут
ТТГ 5,36 (0,4-4 мкме/мл)
30.01.07, прием L-тироксина завершен
Т3 1,1 (1,0-2,8 нмоль/л)
Т4 80 (53-158 нмоль/л)
ТТГ 2,1 (0,23-3,4 мкМЕ/мл)
А/Т 174 (0-65 ЕД/мл)
АТ-ТПО 2 (0-30 ЕД/мл)
13.03.07
ТТГ 2,36 (0,4-4,0 мЕд/л)
АТ-ТПО <10.0 (<35 Ед/мл)
22.03.07
АТ-ТГ 250(<40 Ед/мл)
06.08.07
ТТГ 2,05 (0,4-4,0 мЕд/л)
АТ-ТГ 209 (<40 Ед\мл)
УЗИ щитовидной железы:
Правая доля: 1,5*1,6*3,9 см, V=5,0 см3
Перешеек: 0,2 см
Левая доля: 1,5*1,5*4,2 см, V=4,9 см3
Эхоструктура однородная, эхогенность средняя, зернисточть мелкая, очаговые образования не обнаружены, цветное допплеровское картирование без особенностей, перифирические лимфоузлы не увеличены. Заключение: без структурных изменений.
22.11.08, 4 д.м.ц.
Т4 св. 18.5 (9,0-22,0 пмоль/л)
ТТГ 2,15 (0,4-4,0 мЕд\л)
АТ-ТПО <10,0 (<35 Ед/мл)
ФСГ 6,95 (фолликулярная фаза: 3,09-7,90 мЕд/мл)
ЛГ 16,43 (фолликулярная фаза: 1,0-18,0 мЕд/мл)
Пролактин 677 (69-617 мЕд/л)
ДЭА – SO4 7,0 (1,8-10,3 мкмоль/л)
Тестостерон 2,69 (0,17-2,2 нмоль/л)
01.12.08, 13 д.м.ц.
УЗИ органов малого таза:
Матка не смещена, 4,1*3,1*4,7, контуры ровные, миоматочные узлы не обнаружены, эндометрий толщиной5,2 мм на 13 д.цикла. Полость и шейка матки без особенностей.
Правый яичник: 3,7*2,4, эхоструктура не изменена
Левый яичник: 4,4*2,2, эхоструктура не изменена
По периферии множественные фолликулы 5-9 мм
Диагноз: СПКЯ, ановуляция
11.12.08, 23 д.м.ц.
Пролактин 973 (69-617 мЕд/л)
Присутствие значимого количества макропролактина сомнительно.
Прогестерон 1,8 (фолликулярная фаза: 0,86-8,3; лютеиновая фаза: 10,4-122,8)

2009 год (Кратко: диагноз гиперпролактенемия, гиперпродукция ЛГ. Прием достинекса и дюфастона)

01.03.09
УЗИ щитовидной железы:
Правая доля:1,6*1,7*4,4 см, V=5,7 см3
Перешеек: до 0,2 см, диффузно неоднородная
Левая доля: 1,8*1.8*4,5 см, V=6,9 см3
Эхоструктура диффузно-неоднородная, эхогенность средняя, зернистость мелкая, очаговые образования не обнаружены, цветное допплеровское картирование без особенностей, перифирические лимфоузлы не увеличены. Заключение: диффузные изменения.
27.04.09
УЗИ органов малого таза:
Матка: длина тела 4,5 см, переднее-задний размер – 3,0 см, поперечный размер – 3,7 см. Контруры ровные, структура однородная. Эндометрий 0,59 см, структура трехслойная.
Шейка матки: толщина 2,29 см, контуры ровные, структура однородная.
Левый яичник: 3,28*1,82 см, прилегает к ребру матки, эхогенность не изменена, в структуре до 7 гипоэхогенных включений 0,3-0,4-0,6-0,65 см, одно включение – 0,94 см (фолликулы разного размера + доминирующий фолликул?, киста?)
Правый яичник: 2,8*1,8 см. расположен правильно, эхогенность не изменена, в структуре до 5 гипоэхогенных включений 0,3-0,4-0,59 см (фолликулы разного размера).
В мочевом пузыре…гиперэхогенные включения до 0,2 см без акустической..в небольшом количестве (песок?..)
Заключение: матка небольших размеров, изменений в структуре на момент осмотра не выявлено. Яичники нормальных размеров, содержат множественные фолликулы разного диаметра, нельзя исключать наличие кист левого яичника, расположение левого яичника может свидетельствовать о наличии спаек. В мочевом пузыре обнаружен осадок.
03.10.09
Диагноз: гиперпролактенэмия, гиперпродукция ЛГ
Назначение: достинекс ½ т. 2 раза в неделю; дюфастон: с 5 по 26 д.мц. по 10 мг 2 раза в день
Принимала до 2010 года, потом препараты отменили, т.к. пролактин упал ниже нормы, цикл сократился до 14 дней.
10.10.09
Исследование на урогенитальные микоплазмы культурным методом: Ureaplazma urealyticum обнаружены очень скудно < 10 в 4 степени КОЕ
ноябрь 2009, достинекс+дюфастон
ЛГ 11,67 (фолликулярная фаза: 1,1-8,7 мМЕ/л)
Пролактин 163,3 (67-726 мМЕ/л)
Генетический анализ: (ГЕ64, ГЕ65, ГЕ66) ген фермента цитохрома CYP21 (del/conv, llt 172Asn, Pro30Leu): норма
17.12.09, 5 д.м.ц., достинекс+дюфастон
ЛГ 9,89 (фолликулярная фаза: 1,1 -11,6 мЕд/мл)
Пролактин 37 (69-617 мЕд/л)
30.12.09, 3-5 д.м.ц., достинекс+дюфастон
ЛГ 13,50 (фолликулярная фаза: 1,1 -11,6 мЕд/мл)
Пролактин 25 (69-617 мЕд/л)

2010 год (Кратко: планируем беременность методом ВРТ. Назначение сиофора и дюфастона. Прием лекарств не начат.)

06.02.10, 3 д.м.ц., отмена достинекса и дюфастона
ЛГ 7,75 (фолликулярная фаза: 1,1 -11,6 мЕд/мл)
Пролактин 483 (69-617 мЕд/л)
10.03.10-17.03.10 месячные, после них длительная задержка и следующие месячные только с 11.07.10-15.07.10.
06.07.10, задержка более 90 дней
УЗИ малого таза:
Матка в afw, размеры 5,6*3,5*4,2 см, миометрий однородный, эндометрий 1,5 см неоднородный.
Правый яичник: 3,5*2,5 см с множеством фолликулов по периферии
Левый яичник: 4,3*3,5 см, содержит крупное жидкостное образование 2,5 см со взвешенными частицами – киста желтого тела, по периферии яичника множественные фолликулы.
16.07.10, 5 д.м.ц.
УЗИ малого таза: матка в afw, размеры 5,6*3,5*4,2 см, миометрий однородный, эндометрий 4 мм.
Правый яичник: 3,7*2,5 см
Левый яичник: 4,0*2,7 см.
Оба яичника с множественными фолликулами до 1 см по периферии, жидкостного образования в левом яичнике нет.
Диагноз: СПКЯ. Ановуляция.
17.07.10
Глюкоза, ГТТ натощак 5,0 (3,9-5,8 ммоль/л)
Инсулин 6,9 (2,7-10,4 мкЕд/мл)
Глюкоза, ГТТ ч/з 2 часа 5,5 (3,9-7,8 ммоль/л)
Инсулин 17,0 (2,7-10,4 мкЕд/мл)
19.07.10,9 д.м.ц.
УЗИ органов малого таза:
Тело матки: 3,6*3,0*3,6 см, контуры ровные, четкие.
Эндометрий 4,3 мм, однородный, трехслойный.
Правый яичник: 3,7*2,1 см, строма уплотнена, фолликулы 4-7мм, № 12
Левый яичник:3,6*2,0 см, строма уплотнена, фолликулы 3-8мм, № 10.
Жидкость в малом тазу не лоцируется.

Sincerity · #2 22.07.2010, 16:50

19.07.10 врач назначает следующее обследование:
Кровь на генетику (11 анализов на свертывающую систему крови и метаболизм гомоцистеина), гомоцистеин, ТТГ, свТ4, 17-ОН Прг, Прл – 2-5 д.м.ц. и прл. - 22 д.м.ц.
Общий 17-KS мочи, развернутая коагуламма крови, кровь на RW, HbsAg, HCV, Ф-50, кровь на а/т к хламидиям Chlamydia trachomatis, удаление кондилом (о их наличии впервые услышала от этого врача, никогда не беспокоило), УЗИ-мониторинг, посевы на ИППП, трихомонаду в месячные после провокации.
Назначение:
Сиофор 500 мг 1т*2 раза в день в теч. года
Дюфастон: 1 т.* 2 раза с 16 – 25 д.м.ц.

Мои вопросы:
-какие анализы/обследования реально необходимо сделать для постановки диагноза или данных уже достаточно (тогда какой он)?
-на что следует обратить внимание при подготовке к беременности в моем случае, какие лекарства имеет смысл принимать (ЭКО/ИИ планируем провести зарубежом зимой)?

Благодарю Вас за потраченное время, и надеюсь, что изложила все в правильной и доступной форме.

С уважением, Анна.

DrTatyana · #3 26.07.2010, 08:24

прочитайте чаво - генетические анализы ничего не дадут в отношении тактики, метаболизм гомоцистеина виден по мамому уроню гомоцистеина, гормоны крови оправданы, но нет необходимости сдавать пролактин 2 раза по дня цикла, 17-КС крайне утстаревший и неточный анализ, он не нужен.
АТ-к хламидиям не являются основанием для постановки диагноза - см. ЧАВО по ИППП (только ПЦР)
Никакие провокации для выявления трихомониаза не нужны и запрещены!
Кондиломы лечат только если они большие

Прочитайте выложенные на форуме ЧАВО по различным темам - гематология (АФС и генетические исследования), 17-ОПГ, планирование беременности, ИППП - диагностика... Еще есть раздел бесплодный брак, в котором есть обследование, необходимое для проведение ЭКО.
Вообщето-то количество и качество назначенного обследования заставляет задуматься над рекомендацией по поводу смены врача.

P/S пожалуйста, не пишите так много - это невозможно прочитать

**Melnichenko** · #4 26.07.2010, 08:32

[quote=Sincerity;1159300][b]19.07.Общий 17-KS мочи,
.[/QUOTто исследование уже давно в сундуке с нафталином.

Анна, попрробуйте прочесть Тиронет для пациентов- ваш рассказ о преоблемах гипотироза у Вас невероятно перегружен и абсолютно бесси стемен

**Melnichenko** · #5 26.07.2010, 08:36

Цитата:

Сообщение от Sincerity

2006 год (Кратко: повышен ТТГ, диагноз: гипотиреоз идиопатический, прием L-тироксина)

30.01.06
ТТГ 4,35 (0,23-3,4 мкме/мл)
.

Если Вы привели цифру ТТГ без лечения , то следует иметь в виду , что ВНЕ планируемой беремности требуется подтверждение факта субклиничсекого гипотироза ( СГ ) через три мес повторным исследованием , при этом вне планируемой беременности лечение СГ не обязательно

Sincerity · #6 26.07.2010, 12:59

DrTatyana, Галина Афанасьевна, большое спасибо Вам за ответы!

Знаю, что написала очень много и бессистемно.. И, если бы я понимала, какие исследования и заключения из перечисленных мною являются важными, а какие - нет, то сформулировала бы все иначе.

Перечитывая ЧАВО и Ваши ответы, сделала такие выводы:
1. Нужен хороший врач, которого я пытаюсь найти в своем немаленьком городе уже больше 4-ех лет. Насколько я понимаю, до диагноза мне еще далеко.
2. Показано ли мне исследование на АФА, если у дедушки по маминой линии был инфаркт в возрасте до 55 лет (семейный анамнез АФС?)?
3. Нужно ли сдать 17-ОПГ на 4-5 д.м.ц., если гететический анализ (CYP21, недостаточность 21-ОН гидроксилазы) норма?

Обследование, необходимое для проведения ЭКО будем проводить в клинике, занимающейся ВРТ.
Волнуюсь, т.к. в случае подтверждения диагноза СПКЯ, при проведении стимуляции, высока вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников и невынашиваемости беременности, чего можно было бы избежать или существенно снизить риск при правильной подготовке (читала про метформин, кок..)

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

Если Вы привели цифру ТТГ без лечения , то следует иметь в виду , что ВНЕ планируемой беремности требуется подтверждение факта субклиничсекого гипотироза ( СГ ) через три мес повторным исследованием , при этом вне планируемой беременности лечение СГ не обязательно

Значение ТТГ приведено без лечения. После этого анализа сразу был поставлен диагноз идиопатический гипотериоз и назанчен L-тироксин.

**Melnichenko** · #7 26.07.2010, 13:05

3 -нет

У Вас речь могла идти о субклиничсеком гипотирозе - примем эту версию
Наиболее благоприятен для зачатия ( условно ) ТТГ в диапазоне ниже 2, 5
Если Выв сейчас получаете тироксин, то какой ТТГ на фоне приемма какой дозы не мнее чем два мес ?

Sincerity · #8 26.07.2010, 15:52

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

Если Выв сейчас получаете тироксин, то какой ТТГ на фоне приема какой дозы не мнее чем два мес ?

Галина Афанасьевна, сейчас я L-тироксин не принимаю. Последний анализ был сделан через 2 года после окончания приема L-тироксина:
ТТГ 2,15 (0,4-4,0 мЕд/л) от 22.11.08.

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

Наиболее благоприятен для зачатия ( условно ) ТТГ в диапазоне ниже 2,5

Поняла, спасибо большое за информацию! Буду обращать внимание при сдаче анализов для ЭКО.

________________________________________________
ТТГ до приема L-тироксина: 4,35 (0,23-3,4 мкме/мл)
ТТГ на фоне приема L-тироксина 50 мкгр/сут в теч. 9 месяцев:
2,42 (0,4-4 мкме/мл)
2,09 (0,4-4 мкме/мл)
3,82 (0,4-4 мкме/мл)
4,88 (0,4-4 мкме/мл)
2,90 (0,35-5,5 мкме/мл)
1,73 (0,4-4 мкме/мл)
5,36 (0,4-4 мкме/мл)

После этого прием L-тироксина был закончен и значение ТТГ было следующим:

ТТГ 2,1 (0,23-3,4 мкМЕ/мл)
ТТГ 2,36 (0,4-4,0 мЕд/л)
ТТГ 2,05 (0,4-4,0 мЕд/л)
ТТГ 2,15 (0,4-4,0 мЕд/л) от 22.11.08

Sincerity · #9 26.07.2010, 15:56

DrTatyana, благодарю Вас за дополнительную информацию!