Золедроновая кислота при множественной миеломе

[Pola_ris]

Здравствуйте, уважаемые специалисты. Мама, 82 года, рост 164 см (в молодости был 170), вес 60 кг. Патологические компрессионные переломы Th7, Th8 (10 ноября, 5 декабря 2014). В декабре 2014 г. диагностирована миеломная болезнь. Пункцию не делали, т.к. сдает анализы и лечится на дому. Прошла один курс химии: алкеран 26 декабря 2014 -2 января 2015 + преднизолон + аспаркам+омез. Второй курс химии планировался через месяц, но врач отложила в связи с низкими лейкоцитами (2,9). При этом назначила золедроновую кислоту уже сейчас. Вопросы по применению золедроновой кислоты:
1. В инструкции сказано, что дополнительно пациенты должны получать внутрь препараты кальция в дозе 500 мг/сут и витамин D в дозе 400 МЕ/сут. Но врач мне об этом ничего не сказала. Следующий плановый прием (на прием хожу я, пациентку врач не видела) 27 февраля. Что мне делать - вводить сейчас золедроновую кислоту, не дополняя кальцием и витамином D? Или идти к врачу вне очереди с этим вопросом? Это существенный вопрос? Кальций крови не повышен, если он снизится ниже нормы, то что?
2. В инструкции говорится, что доза зависит от функции почек. Врач мне ничего о дозе не говорила, хотя, конечно, анализы смотрела. Надо понимать, что следует использовать весь флакон? На онлайн калькуляторе получается:
Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта = 70 мл/мин
Клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Голта со стандартизацией на площадь поверхности тела = 73 мл/мин/1,73м2
Если это правильный расчет, то по инструкции вписываемся в целый флакон.
Однако по анализам 11.12.2014 креатинин крови был в 2 раза выше, результат выдан с комментарием «существенно сниженная функция почек».
3. По технике инфузии. Планирую официально вызвать специалиста из платной фирмы. Я получила флакон золерикса 4 мг (5 мл) и купила стеклянную бутылку 200 мл физраствора. По инструкции положено разводить в 100 мл физраствора. Медсестра может из 200 сделать 100 и что для этого мне нужно купить?

Анализы прилагаю. Также, если будут вопросы, могу дать результаты обследования 11-12 декабря 2014 г. в больнице (описания МРТ, РКТ, рентгена, узи). Спасибо.

[Dr.Vad]

Вкратце, есть положит. динамика - белок в крови начал снижаться мочевина и креатинин нормализовались, нейтрофилов достаточно для проведения повторного курса, если что можно их приподнять нейпогеном.

Золедроновую кислоту для больных миеломой вводят без кальция или вит. Д и вне зависимости от уровня кальция в крови, о преимуществах ее введения при миеломе написано здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Из 200 мл легко сделать 100: перед введением полфлакона легко вылить через систему при ее заполнении, насколько знаю, если введете на 200 ничего страшного не будет (хуже только при введении на очень малых обьемах раствора), соблюдайте скорость введения.

[Pola_ris]

Большое спасибо, Вадим Валерьевич, за исчерпывающие ответы и ссылку.

[Pola_ris]

Вчера сделали первую инфузию золедроновой кислоты в течение 30 мин. К вечеру заболели ребра, заныли пальцы, испортилось настроение. Ночь не спала, был озноб, первое что сказала утром - больше это "лекарство" мне не надо. Слабость сильнейшая, не смогла пуговицы на халате застегнуть, чашку поднять. Аппетит исчез полностью, пересохли губы, кружится голова, боли, одышка, депрессия, обида. Я позвонила назначившему врачу. Она сказала "быстро ввели, надо было в течение часа". Но она меня не предупреждала об этом. Более того, я спрашивала её, как вводить, и она ответила - вы не медик, объяснять вам не буду, вот придет медик, прочитает инструкцию и сделает. Спросила, мочится ли - да. Назначила магне В6 по 1 т. 2 р. в день две недели, обезболивающие, а если завтра не полегчает, вызвать терапевта.

Посмотрела статью Morgan и др. по ссылке. Уяснила следующее.
Золедроновая повышает выживаемость на 16% по ср. с клодроновой, период без прогрессирования на 12% по ср. с ней же. Но мне интересно, как она повышает по сравнению с ничем. Упоминается, что выживаемость на клодроновой кислоте в целом не отличалась от выживаемости на плацебо, но повышалась для пациентов без переломов.
У нас исходно есть переломы. Остается непонятным, зачем нам золедроновая кислота.

Каковы критерии лабораторного контроля её эффективности при миеломной болезни? Текущего, а не посмертного? Для химии это, например, снижение белка крови. А для золедроновой что? Если функцию почек она только портит, анемию и нейтропению вызывает.

[Dr.Vad]

компактно по вопросам назначения бифосфонатов при миеломе изложено здесь:

как понимаю, нет специфичных критериев ответа на бифосфонаты при миеломе - может наблюдаться изменение концентрации кальция или фосфора в крови, и при развитии поб. эффекта рекомендуют давать витамин Д и препараты кальция: For the management of these side effects, we suggest that calcium and vitamin D3 supplementation should be used in all patients to maintain calcium homeostasis (GRADE 1A).

Optimal use of bisphosphonates in patients with multiple myeloma
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и еще если быть точным, то ответом на лечение является снижение количества именно моноклон. белка, просто в Вашей ситуации он был настолько велик, что вызвал повышение общего.

[Pola_ris]

Здравствуйте, уважаемый Вадим Валерьевич.
Мама продолжает лечиться на дому. Лежит, может сделать несколько шагов. Часто приступы сильных болей в пояснице, по 2 недели. Прошла 9 курсов алкерана. Сейчас гематолог сказала, что анализы ухудшились (приложение). Мы подписали отказ от госпитализации. Назначено: 2 недели нолицин, затем химия: алкеран по 3 т. в день 8 дней; преднизолон по 12 т. в день 8 дней, затем плавно снижать; панангин по 2 т. 3 раза в день, омез 1 капс. утром. Вопрос по преднизолону. Такую дозировку она дважды принимала, первый раз хорошо перенесла (самая первая химия), потом было тяжело (сильная слабость), и врач назначала следующие схемы с 3 т. преднизолона в день. Кстати, последние курсы были по 2 т. алкерана, т.к. 3 тоже угнетали. Я спросила, а можно не по 3 преднизолона, но и не 12, а, например, по 6. Она ответила, что нет, или 3, или 12. "Сейчас жары нет, попробуйте по 12". Пока мы пили нолицин (тоже тяжело было в начале: головокружение, слабость), жара наступила. Пора начинать алкеран с преднизолоном. Мне всё-таки непонятно, почему нельзя по 6 преднизолона? Я точно знаю, что 12 будет очень тяжело, а если начнем, мгновенно отменить нельзя.

[Dr.Vad]

К сожалению, помочь заочно не представляется возможным, попробуйте обсудить с очным врачом начало с 6 таблеток и постепенным повышением до 10-12, каждый день по таблетке