Сохранить беременность при ОАГА и нарушениях гемостаза.

[Margaretta]

Здравствуйте, уважаемые специалисты. Очень надеюсь на вашу квалифицированную помощь.

Меня зовут Маргарита, возраст 35 лет, рост 172см, вес до беременности 60 кг. В настоящее время беременность 22 недели – вес 69,6 кг. Месячные с 14 лет регулярные умеренные, практически безболезненные по 5 дней через 28. Дата последних месячных - 13.12.2011г.

Первая беременность – 2004 г. замершая на сроке 11-12 недель (результаты гистологии: дистрофично измененная хориональная ткань с полями некротического расслаивания).

Вторая беременность – 2005-2006г. – на сроке 38 недель антенатальная гибель плода. Длительнотекущий гестоз, классический вариант. ср. степени тяжести, АГII, риск 3, Хроническая ФПН декомпенсированная, Первичная слабость и дискоординация родовой деятельности, ПЭА, разрыв шейки матки I ст. Осложнения: Позднее послеродовое гипотоническое кровотечение, геморрагический шок I ст. ОКП 1800 мл. ДВС-синдром.
Гистология последа: ХФПН декомпенсированная (m плаценты 320,0), вариант патологической незрелости. Очаговый продуктивный базальный децидуит, париетальный хориодецидуит.
Патологический диагноз: Антенатальная гибель плода (вес 3200, рост 50 см) обусловленная декомпенс. ХПН, мацерация кожных покровов, аутолиз вн. органов.
За вторую беременность 6 раз проводилось стандартное лечение в стационарах по поводу УСВ, угрозы преждевременных родов – дюфастон, в/в магнезия, гинипрал, но-шпа, папаверин, хофитол, курантил, витамины, допегит, верапамил, актовегин.

В настоящее время третья беременность 22 недели, ОАГА, отсутствие резус-фактора, нарушение гемостаза, УСВ. Из сопутствующих диагнозов: хр. гломерулонефрит с синдромом гематурии (ремиссия, диагноз с 2004г.). Хр. пиелонефрит (ремиссия, диагноз с 1994 г). Сложная киста левой почки. Дисплазия соединительной ткани. Нарушение микроциркуляции на фоне избыточного свертывания. Риск развития гестоза. Хр. тонзиллит. Первичный субклинический гипотериоз, зоб 0. Аутоимунный тиреодит. (диагноз поставлен впервые на 16 неделе настоящей беременности по рез-ам анализов Т3=4,6, Т4 своб.=13,4, ТТГ=5,0, АТ к ТПО=837,4) Гипоплазия щитовидной железы.

Очень хочу сохранить имеющуюся беременность. Беспокоят боли и тянущие ощущения в животе и внизу поясницы с первых недель, спазмолитики (но-шпа, папаверин) боли практически не облегчают, также как и гинипрал, назначенный с 19 нед. Еще из субъективных жалоб – такикардия (пульс в покое 105-115), одышка при физ. нагрузках. АД до 20 недели 110/70, сейчас 125/80
По назанчениям ак-гинеколога, эндокринолога и гемостазиолога принимаю сейчас следующие препараты:

-Эутирокс – 50 мг утром (за месяц лечения ТТГ снизился до 1,34)+йодомарин 250 мкг 1р. в день;
-Утрожестан 200мг*2 р. в день ;
-Магне В6 1табл*2 р. в день;
-Резалют Про 2табл*3 р. в день;
-Кудесан форте 1табл.*1 р. в день;
-Курантил 25мг*3 р. в день;
-Гинипрал ¼ табл.*4 р. в день
-Поливитамины Мульти-табс пренатал.
Проведено 2 курса уколов:
- I курс – фраксипарин 0,3 - 1 раз в день 14 дней;
-II курс – гемапаксан 0,4 – 1 раз в день 20 дней.

Результаты анализов: Б/х, ОАМ, ОАК, мазки на ГН без особенностей,аллоимунные а/т отр.

По рез-ам УЗИ (21 неделя) проблем не выявлено, малыш развивается по срокам, ЧСС 144 уд. в мин., маточно-плацентарный кровоток в норме.

По результатам исследования гемостаза, реологии эритроцитов от 11.03.12 (беременность 13 недель) – признаки избыточного свертывания, микротромбообразования. Гиперфибреногенемия . Выраженные проявления нарушений микроциркуляции, косвенные признаки тканевой гипоксии обусловлены изменением реологических характеристик клеток крови. Мембранопатия с нестабильностью клеточных мембран, сфероцитоз, синром «жестких эритроцитов» Вероятно наличие сосудистой недостаточности по микроциркуляторному типу. Нарушение микроциркуляции в сочетании с избыточным свертыванием обуславливают развитие ФПН:

-Амплитуда деформации эритроцитов при 1МГц - 0,54Е-06 (норма 1,05-1,87Е-0,6 м)
-Ср. жесткость клет. мембран - 10,22Е-06 (норма 3,57-4,83Е-0,6 Н/м)
-Ср. вязкость клет. мембран - 0,78 (норма 0,23-0,37 Па с)
-Электропроводность мембран - 5,57Е-05 (норма 2,61-3,21Е-0,5 см/м)
-Индекс агрегации эритроцитов - 0,62 (норма 0,48-0,52)
-АКТ: А2, % - 48% (норма 4-39%)
-Протромбиновый индекс - 94% (норма 80-105%)
-РКФМ, г/л – 0,1 (нома <0,04)
-фибриноген - 6,21 г/л (норма 2-4)
-Хагеман-зависимый фибринолиз (ХЗФ), мин. – 25 (норма 6-12 мин)
-Антитромбин III, % - 82% (норма 80-120%)
-волчаночный антикоагулянт 1, 09 (норма 0,91-1,09)

По результатам данного анализа назначен курс фраксипарина 0,3 №14. После курса результат экспресс исследования:

-Протромбин (по Квику) 129% (норма 78-142%)
-Протромбин 9 сек (норма 9-12)
-Фибриноген 4,6 г/л (норма 2-4)
-Протромбиновый индекс 112% (норма 80-105%)

После этого по рекомендации гемостазиолога - курс гемапаксана 0,4*20 дней и результаты последнего экспресс-исследования еще хуже:

-Протромбин (по Квику) 150%
-Протромбин 9 сек (норма 9-12)
-Фибриноген 5,4 г/л
-Протромбиновый индекс 129%

Моя гинеколог, которая ведет беременность в замешательстве, направляет снова на расширенный гемостаз с реологией и требует повторного заключения гемостазиолога. Все это делается по записи и не раньше чем через 3-4 недели.
Я очень беспокоюсь, не наступит ли ухудшение за этот период, с какой периодичностью стоит повторять курсы НМГ (в моем случае в частности) или может стоит колоть гемапаксан непрерывно ежедневно? И еще, если возможно, прокомментируйте, пожалуйста назначенную терапию. Очень вам благодарна. Надеюсь на ответ.

[MrsPetson]

Margaretta, расскажите подробнее:
- как протекал гестоз в прошлую беременность
- данные гемостаза ВНЕ беременности
- обследование на инфекции (ИППП, листерии, посев на флору)
- какие сейчас ощущаете боли: когда возникают, сколько продолжаются, мешают ли спать/выполнять обычные дела
- какое сейчас состояние шейки матки

Из длинного списка лекарств, которые Вы принимаете, по делу может быть только утрожестан и эутирокс. Доза гинипрала - практически гомеопатическая, не эффективна. Все остальное - не эффективно и небезопасно. Про гепарин - спросим мнение гематолога, но тоже сомневаюсь в их нужности.

[Dr.Vad]

Параметры гемостаза будут изменяться (повышаться) по мере прогрессирования беременности и никакими курсами или пост. назначением фраксипарина/гемапаксана их не вернуть к добеременной норме. Фраксипарин/гемапаксан теоретически может быть назначен очным доктором для профилактики тромбообразования в плаценте в последующие беременности, если причиной пред. невынашивания была плацентарная недостаточность в связи с ее микротромбированием, но это фиксированная доза, которая дается непрерывно до 37-38 недель, а не периодические курсы, направленные на "нормализацию" гемостаза.

[Margaretta]

Спасибо большое за отклик! Постараюсь ответить на Ваши вопросы:

-гестоз в прошлую беременность начался с подъема АД выше 130/85, небольшой одышки. максимально уровень АД при приеме допегита достигал 160/100 (при этом было очень плохо - тахикардия, одышка, "мушки" в глазах. Отеки были небольшие - на руках, ногах, животе. В ОАМ белок поднимался только до уровня 0,66. В целом, тяжелых проявлений можно сказать не было.

-к большому сожалению, у меня нет данных гемостаза вне беременности. После случившегося в предыдущую беременность, ведущий меня ак-гинеколог не назначил ни анализ на гемостаз, также ни разу до настоящей беременности не определялся уровень гормонов ЩЗ.

-ИППП отрицательны все, ТОРЧ инфекции - носительство ЦМВ и вируса простого герпеса. Посев на флору б/о (до беременности год назад находили escherichia coli - успешно пролечена).

-боли беспокоят тянущие, не схваткообразные, вызывают напряжение матки (ощущение "комка"), сразу же начинается ноющая боль в нижних отделы спины. Становится больно ходить, сидеть, выполнять обычные дела, даже лежать - в общем дискомфорт в любом положении тела. Не могу понять, с чем связано возникновение этих болей - прямой причины нет. Могут начаться лежа на кровати, а могут даже после нагрузки (длительной ходьбы или стояния) не возникать. Иногда просыпаюсь ночью от этих болей (но не часто). Матка очень чувствительна при пальпации (отмечает гинеколог). Продолжительность тоже разная - порой целые сутки не могу найти себе места от этих болей, иногда длятся минут 20-30. Прием спазмолитиков не улучшает ситуацию. Однажды (на 18 неделе беременности) с жалобой на сильные боли (после бессонной ночи по этой причине) экстренно обратилась к своему гинекологу, было проведено узи - по результатам гипертонус передней стенки миометрия 2ст., данных за ИЦН нет. После капельницы с гинипралом состояние немного улучшилось, однако к вечеру боли возобновились с новой силой. Интенсивность боли снизилась самостоятельно через 2-3 дня. Надо сказать в предыдущую беременность такие же боли меня преследовали на всем ее протяжении, равно как и диагнозы УСВ, угроза преждевременных родов. Уже только после родов я поняла, как живот может и должен НЕ болеть. Сейчас ситуация по болевым ощущениям похожа очень. Гинеколог предполагает, что изменение положения матки может давать такие боли (у меня до беременности матка была сильно отклонена кзади). Еще опишу одну взаимосвязь. Рассказала про нее своему гинекологу, на что получила ответ, что это бред. Дело в том, что всегда при этих болях у меня бывают очень-очень странные выделения - будто маленькие темно-серые вплоть до черного цвета волоски - могут собираться в маленькие комочки. У меня такие же выделения раньше всегда начинались за день-два до месячных. Когда болей нет - выделения обычные светло-желтые. Очень мучает то, что я не могу найти способ облегчения этих болей - ни растирание спины, ни уколы папаверина, но-шпы их не снимают.

-по данным узи ШМ от 08.05.12 длина цервикального канала 39 мм , вн.зев сомкнут.

Вы написали доза гинипрала маленькая? Может разговаривать с врачом, чтобы ее повысить или не надо? Утрожестан мне уже постепенно отменяют или рано еще? Спасибо.

[Margaretta]

Dr.Vad! Спасибо! Я и переживаю, что с этими "нормализациями" и курсами упущу время. Это я и рассчитывала услышать. Дозировка 0,4 клексан или гемапаксан (я ее хорошо переношу) в день - нормальная поддерживающая доза? А курантил он ни к чему?

[MrsPetson]

Margaretta, курантил точно ни к чему.
Судя по вашему опасанию, токолитическая терапия целесообразна. Спазмолитики не эффективны, не мучайте себя. Гинипрал не самый безопасный токолитик. Обсудите с доктором возможность применения нифедипина в качестве токолитика и утрожестана 200 мг на ночь вагинально я бы советовала оставить. В качестве профилактики гестоза эффективны препараты кальция и малые дозы аспирина - обсудите это с очным врачом.

[Margaretta]

MrsPetson! Спасибо за очень ценный совет! А то я уже отчаялась. На приеме все уточню обязательно.

[Dr.Vad]

не могу Вам подсказать, достаточная доза или нет или отказаться от него вообше и быть может перейти на малые дозы аспирина, как советует коллега выше - все ето на усмотрение леч. врача

[Margaretta]

Еще раз здравствуйте, уважаемые врачи! Сейчас 23 недели беременности, продолжаются боли в животе и спине (даже была госпитализация на сутки в стационар с подозрением на преждевременные роды), слава Богу, не подтвердилось. Если вас не затруднит, прошу прокомментировать лечение, которое составили мне очные специалисты с учетом "моих" пожеланий (т.е. ваших рекомендаций) и последних показателей системы гемостаза (маркеры тромбообразования) от 18.05.12:

-РКФМ, г/л 0,1 (норма<0,040)
-Хагеман-зависимый фибринолиз (ХЗФ), мин. – 16 (норма 6-12 мин)
-Фибриноген 6,1 г/л (норма 2-4)

-нифедипин 1т*2 раза в день

-утрожестан 200 на ночь до 26 недель

-кардиомагнил 1/3 табл*1 раз в день утром (сомневаюсь, не маленькая ли доза?)

-клексан (гемапаксан) 0,4 подкожно через день до 36 недель с контролем гемостаза

-резалют про 2к*3 раза в день очень длительно (гемостазиолог настаивает на особой необходимости этого препарата при моих показателях реологии крови)

-магне В6 2т*2 раза в день (снимает тонус матки?)

-индометацин свечи 1 р. на ночь (по описанию препарат не безопасен при беременности, вот сомневаюсь нужно ли применять?)

-витамины, йодомарин, эутирокс в прежней дозировке

Спасибо за Вашу работу!

[Dr.Vad]

в кардиомагниле 100 мг аспирина, миним. рекомендуемая 75 мг, все что ниже - можно и не принимать, клексан под контролем гемостаза - бессмыслица, контролировать гемостаз при беременности при любом лечении - НЕ нужно; резалют про - не нужен, на реологию крови он не влияет, индометацин противопоказан, нифедипин-то зачем???

любой препарат при беременности: если жизненно не показан, то противопоказан

[Margaretta]

Вадим Валерьевич, спасибо за быстрый ответ! То есть я верно поняла - должна принимать одну таблетку кардиомагнила раз в день (там как раз 75мг ацетилсалициловой кислоты), меньше нет смысла?

а вообще клексан через день колоть смысл есть или нужно ежедневно?

индометацин не буду

Нифедипином заменили гинипрал (тонус матки должен снимать??)

Резалют уже месяца 3 пропила - значит деньги на ветер...

[Dr.Vad]

если аспирин нужен, то 1 в день, если клексан нужен, то ежедневно;

нифедипин изредка применяется для лечения преждевременных родов, но он обладает выраженным гипотензивным еффектом и его доза не должна превышать 60 мг в день, предпочтение отдается ретардным формам лекарства...

[MrsPetson]

Margaretta, как себя сейчас чувствуете? Как часто беспокоит тонус?
Для лечения угрозы преждевременных родов используется нифедипин - это препарат "первой линии". На мой взгляд, дозировка маловата, но начните пока с неё, далее можно будет скорректировать. Индометацин тоже используется, если по каким-то причинам не подошел нифедипин, все вместе не надо.

[Margaretta]

MrsPetson, спасибо! Самочувствие нестабильно - пару раз за день тонус беспокоит очень сильно, продолжительность тоже разная от 40 минут до 2-4 часов. Еще рано утром просыпаюсь от ощущения "комка в животе", да и визуально живот уменьшается, перемещается вниз и превращается в "плотный шарик". Совсем боли не отпускают, просто в остальное время - стабильная ноющая боль внизу спины терпима.

Значит я верно поняла - пока принимаю нифедипин 1т. 0,01 *2 раза в день?
Вадим Валерьевич посоветовал пролонгированные аналоги (пролонг или ретард), но у них уже дозировка больше 0,02 - тогда по пол-таблетки можно принимать?

И еще у меня такой вопрос-чем можно снимать возникающие сильные боли, или их не должно быть на фоне приема нифедипина? И с какой периодичностью надо контролировать состояние шейки матки? (в больнице сказали, что нужен очень частый контроль). Спасибо!

[MrsPetson]

Margaretta, пока нифедипин по 10 мг х 2 раза, боли должны прекратиться или значительно уменьшиться. Если в течение 2-3 дней не будет явного улучшения, то надо увеличивать дозу. Контроль за состоянием шейки матки 1 раз в 10-14 дней.