Лечение депрессии тиреоидными гормонами

[Kery]

Уважаемые коллеги, мой вопрос может показаться наивным, но мне нужно ваше мнение и, если сочтёте возможным указание ссылок.
Консультируя пациентов психиатрического стационара столкнулась с запросом психиатра о назначении Тироксина (и/или трийодтиронина) при плохо поддающейся медикаментозной терапии депрессии.
Эндокоинной патологии у больной нет. Тиреоидный статус - в норме. Я лечение не рекомендовала.
В то же время Психиатр сослался на зарубежные исследования по назначению тиреоидных гормонов при тяжёлой, резистентной депрессии. Мне почему-то попалось..... 'исследование на крысах "
Если кто сталкивался с подобной дискуссий с психиатрами, подскажите быстрый и аргументированный ответ.

[ghrh44]

Есть несколько таких работ. Большинство было сделано в открытых экспериментах, поэтому не засчитываются из-за эффекта плацебо.
Малое количество было сделано под контролем плацебо: число больных было в основном 5-10 на группу. Статистика ничего не показала. Поэтому в обзорах все эти протоколы, несмотря на различия между ними, сваливали в общую кучу. Это со статистикой тоже не помогло. Тогда говорили « а в 4 из 7 вроде стало лучше». Оттуда и пошёл ажиотаж.





Психиатрия самая терапевтически сложная область медицины: мы понятия не имеем, с чем мы имеем дело, наши лекарства не направлены на патогенетический процесс, большинство их едва-едва перешли границу плацебо. Литий самое эффективное вещество, но мы понятия не имеем где и как он работает. Все, что мы подметили, это то, что вызывание судорог или снижение их порога вроде помогает уменьшить депрессию, а повышение судорожного порога вроде бы успокаивает манию. С шизофренией вообще дело туго: мы можем забить положительные симптомы ( типа галлюцинаций) , превратив больного в подобие зомби, но отрицательные симптомы ( тина аутичного мышления) лечению не поддаются.

Измерить не можем ничего релевантного кроме выдуманных нами же шкал тяжести.
Поэтому психиатры и судорожно цепляются за « гормоны»: дексаметазоновый тест для диагноза депрессии, трииодотиронин для улучшения депрессии. Больше ничего у них нет.
Ну, хотят дать, и господь с ними: вроде не вредит, и спасибо на этом. А плацебо самое мощное лекарство в мире: помогает от всего в 30% случаев.

В последние годы начали медленно и осторожно думать , что может быть то, что мы запрещаем как жуткие наркотики ( ЛСД, НМДА) могут чем-то помочь, и вроде что-то в этом есть. Кетаминовый наркоз немедленно убирает суицидальность депрессии и работает на пост-травматический синдром, ЛСД в микроскопических дозах вроде убирает депрессию. Как? Почему? Опять же понятия не имеем, но хрен с ним, с пониманием механизмов, главное чтобы работало.
А то болезни эти во многом страшнее рака, а психиатры это герои медицины.
Наши «железы» по сравнению с мозгом просты и примитивны, а мы из себя корчим что-то высоко интеллектуальное.

[Dr.Vad]

могу предложить почитать практическую квинтэссенцию от американских психиатров здесь:

Augmenting antidepressants with triiodothyronine: An underutilized strategy
Current Psychiatry. 2011 July;10(7):43-44
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

подробнее в недавней публикации
Liothyronine for Depression: A Review and Guidance for Safety Monitoring
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

в дискуссии с отечественными психиатрами хороший аргумент - отсутствие Т3 как лекарства в аптеках, а назначение тироксина не изучалось в данном контексте, так как при депрессии он и так бывает повышен в крови, а эффективное лечение депрессии его снижает:

Studies examining total and free plasmatic T4 levels in patients with depression have shown inconsistent results. Serum T4 levels in the upper range of normal or slightly higher have been reported in depressed patients as compared to healthy or psychiatric controls. These levels have been found to regress after successful treatment of depression [32].
One mechanism explaining the increase in T4 seen in depression is the activation of hypothalamic TRH producing neurons and subsequent increase in thyroid function secondary to the rise in cortisol associated with depression [19, 24, 33]. In addition, it has been shown that elevated serum T4 levels fall after successful treatment of depression. A direct effect of antidepressants on the TRH neuron has been demonstrated resulting in an inhibition of TRH secretion [34]. This suggests that the decrease in T4 levels with initiation of antidepressants could be secondary to a direct effect on TRH neuron and thus to a reduced stimulation of the thyroid axis. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[camelot]

Ну, хотят дать, и господь с ними: вроде не вредит, и спасибо на этом

я думаю, тут немного в другом дело. С учетом сильно нервной обстановки в российской медицине и угрозой уголовного преследования за все что хочешь, доктор хочет обезопасить себя "бумажкой с большой печатью", где прописаны основания для назначения трийодтиронина. И это очень правильно.

[Kery]

Спасибо, уважаемые коллеги. За ссылки - отдельное спасибо. Прочту. Согласна, что психиатрия - самая субъективная медицинская специальность, где нет никаких объективных данных для подтверждения правильности диагноза и терапии. И именно в этой специальности, как ни в какой другой терапевтической, судьба больного всецело в руках специалиста и зависит от знаний и моральных качеств врача. Поэтому почтение профессионалам своего дела.
То и дело возникают консультации с припиской "ну это точно что-то эндокринное!"
И после моего осмотра обратной записью "нет, это что-то мозговое!"
Изменения со стороны эндокринной системы чаще всего имеют вторичный характер и нередко обусловлены побочными явлениями от лечения основного психического заболевания.
Периодически опять всплывает дексаметазоновая проба при депрессии. Я начинаю объяснять, что цифры кортизола в данном случае могут быть высокими из-за депрессии и мало подавляться на пробе..... И что я должна теперь искать эндогенный гиперкортицизм с пат. надпоч. /гипофиза? У больного без всякой клиники Кушинга. Ненужные исследования порождают ненужные консультации и записи. К сожалению.

[ghrh44]

Нынешние рекомендации эндокринных организаций говорят о трёх тестах, принятых для диагноза синдрома Кушинга: 24-часовая экскреция кортизола с мочой; 1 мг дексаметазоновый тест ; кортизол слюны близко к полуночи.

Наличие двух положительных тестов из этих трёх считается достаточным для диагноза синдрома Кушинга.

Проблема частично в том, что наличие двух последних ( «крайних» по нынешнему российскому парлансу) крайне неспецифично: практически все психиатрические состояния, сопровождающиеся повышенным психологическим стрессом, ассоциируются с неполным подавлением кортизола, а уж нарушений ритма сна у больных с чем бы то ни было 13 на дюжину. И при этом не говоря о том, что есть много лекарств, индуцирующих активность Р450 3А4 энзимов в кишечнике и в печени: они просто разрушают дексаметазон, и то, что мы считаем 1 мг, на самом деле у больного намного ниже. Даже запить дексаметазон грейпфрутовым соком для этого достаточно. А уж женщин с депрессией и повышением веса ( якобы клинических намеков на наличие Кушинга), принимающих эстрогены , которые повышают КБГ, вагон и маленькая тележка. Вот и приходят к нам больные с теми самыми « двумя последними» критериями в твёрдом убеждении своем и своих врачей, что их проблемы вызваны маленьким гипоинтенсивным пятнышком на МРТ или даже без него.

Эти « два последних» критерия без наличия стойко повышенного кортизола мочи обладают пониженной информативностью и ( подозреваю) являются большим процентом отчаявшихся посетителей в наших клиниках.


Да и с кортизолом мочи тоже проблема: ожирение и просто полиурия повышают его.

Поэтому Кушинг это самая что ни на есть диагностически сложная эндокринная болезнь. Его клинически тяжелые формы диагностической трудности не представляют, но вот мягкие или начальные это громадная проблема.

Пару лет назад в New England Journal of Medicine была статья Линна Лорио, где он постулировал, что отсутствие катаболических знаков ( тонкая кожа, остеопороз без рационального объяснения, кровоподтеки, красные растяжки, проксимальная мышечная слабость) серьезно уменьшают индекс подозрения на Кушинга. Он рекомендовал измерять толщину кожи простеньким штангенциркулем на пальцевом суставе с тыльной стороны ладони: если, якобы, больше 2 мм, то диагноз крайне сомнителен. Насколько знаю, это никто не делает:-) По его прикидкам, вероятность Кушинга у людей с тонкой кожей ( см. выше) более 90%. В сочетании же с не-травматическими синяками и остеопенией он прикинул вероятность 95%. Но это прикидка, не более.


А вот было бы забавно посмотреть этот параметр у больных на хроническом ( более года) преднизоне порядка 10-15 мг в день ( эквивалент мягкого Кушинга). Их таких тысячи, собрать данные у разных возрастов ( кожа с возрастом тончает) абсолютно не проблема.

Критиковали эту его статью до посинения, но я уверен, что в принципе он прав: диагноз Кушинга требует чертовски опытного врача с твёрдой старомодной верой в клинику.

Советую статью почитать: Линн крайне мудрый мужик

Diagnosis and Differential Diagnosis of Cushing's Syndrome.
Loriaux DL.
N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1451-1459. doi: 10.1056/NEJMra1505550.

[Melnichenko]

Парланс,указанный Вами, это парланс персонажей Зощенко
А за Линна спасибо - в бытность свою в 1 меде я всегда студентам показывала три фокуса - просила больного( - ую) рукрами показать, где появился избыток жира, и серия стереотипных движений с указание на живот, верхнюю часть груди и лицо была первым трюком, затем просила присесть и встать- роскошные затруднения и покачивания, и затем брала кожу в складку на кисти

К нас была парочка полубезумных журналисток - мама и дочь, при этом периодически ( лет 20) у дочери находили отклонение того или иного параметра , и дамы бежали доказывать, что у дочери « Кушинг»
Но вот клинически ключевым доказательство было уплощение ягодиц ( для лечения артериальной гипертензи= принципиально использовалась только магнезия в/ попочно) , и дочь в самый критический момент неожиданно задирала юбку и , сняв обычно прекраные винтажные фланелевые штаны , приближала свой зад к носу близсидевших врачей.
Вероятно, привычное исполнение этого фокуса в тн " коридорах власти" после того, как Ваша покорная слуга организовала консилиум со всеми ее смотревшими и даже дианоз ставившими,посмела диагноз отвергнуть, убедило таки " коридоры" что тут не Кушинг...

[ghrh44]

А я вот пару недель назад смотрел даму с депрессией, ожирением и диабетом ( ну, не Кушинг ли?) Разве что никаких катаболических симптомов и мышцы « стали очень сильными».
За последние несколько лет кортизол мочи измерялся 15(!!!) раз, все от 22 до 52 мкг/день ( норма до 60). Но зато кортизол крови после 1 мг декса всегда «повышен». Местная врачиха посадила ее на Корлим ( мифепристон), от чего даме стало очень плохо. Послана к нам для операции.
Я ей долго объяснял, что Кушинга у неё нет и советовал Корлим отменить. Послал мои рекомендации врачихе.

Которая мне в эту пятницу позвонила в гневе: как я мог неколлегиально и тупо отвергнуть ее диагноз, когда декс всегда положительный! Послал ей ссылки. Засчитал себе это как часть «усовершенствования врачей»:-)


А давным-давно пришли мать с дочерью, у которой тоже «Кушинг». Таки да, кушингоидная, и декс тест положительный. От нее разит водкой, она желтушная, отечная, с асцитом и печенью до пупа. Гордо заявила мне, что она киноактриса и велела матери показать мне ее альбом с профессиональными фото. Та, сияя от гордости за дочь-кинозвезду, дала мне его; я глянул и покраснел: она там в разных позах на фоне настоящих и искусственных мужских причиндалов Геркулесовских пропорций и без столь врезавшихся ГА в память фланелевых или каких других исподних. Актриса-то да, только порно.

Я ее прямо на месте положил в больницу к гепатологам: пост-гепатитный/алкогольный цирроз. Мой единственный опыт с псевдо-Кушингом.

[Kery]

Спасибо, уважаемые коллеги. Судя по тому, что психиатры сами указывают на то, что только 54% современного населения психически здоровы, а остальные....извините, нет, работать-не переоаботать нам рука об руку, диф. диагностировать и дискутировать еще очень много-много лет