Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 22.06.2016, 20:20
SNana SNana вне форума ВРАЧ
Серфер
 
Регистрация: 27.03.2012
Адрес: Пермский край
Сообщений: 7
Сказал(а) спасибо: 4
SNana *
РЩЖ - тактика ведения

Пациентка М., 52г.
Наблюдалась по поводу узлового зоба с 2006г . Ко мне на прием пришла в 2015г. Контроль УЗИ ЩЖ - рост узлов. Направлена к онкологу для проведения ТАБ.
ТАБ (13.05.15): Мазок небольшой, но очень густой. Смесь коллоида и клеток щит.железы. Клетки в большом кол-ве, в виде скоплений и одиночные, клетки разных размеров, но без атипии. Можно предположить фолликулярную опухоль.
Консультрована онкологом в РКОД (г.Ижевск): заболевание щит.железы. Рекомендовано оперативное лечение.
23.06.2015г. - гемиструмэктомия с паратрахеальной лимфодиссекцией справа (оперирована в РКОД г.Ижевск)
ГИ №45818 от 03.07.2015. Макроскопическое описание препарата - в доле узел до 1,7 см с началом инвазии капсулы. ЛУ до 5 мм, б/о. Заключение: гистокартина папиллярной карциномы с началом инвазии капсулы щит.железы. В ЛУ (3 шт) и в ткани паращитовидной железы опухолевого роста не выявлено.
Принимает L-тироксин 100 мкг/сут. → 125 мкг/сут.
ТТГ= 0,16 - 0,20 мкМЕ/мл (0,4-4,0).
Тиреоглобулин (02.02.2016)=16,4 нг/мл (1,6-60)
Анти-тиреоглобулин (02.02.2016)=87,89 МЕ/мл (0-4,11)
УЗИ щит.железы (02.03.2016): V пд=8,2 см3. В левой доле - участки сниженной эхогенности с нечетким контуром до 5,5х4 мм; по внутреннему контуру - узловое образование 3,5 мм -гипоэхогенное; у нижнего полюса - 3,5х1,5 мм; в проекции перешейка - гипоэхогенные округлые структуры (цепочкой расположенные) от 3,5 до 7х5 мм - паратрахеальные ЛУ (?). Вблизи нижнего полюса левой доли -аналогичные структуры до 8,5х5 мм. по боковой поверхности шеи слева также гипоэхогенные с утолщенной корковой частью ЛУ (цепочкой) - макс 14х5,5 мм. ЦЭК лоцируется в единичных ЛУ -линейный. Заключение: Оперированная щит.железа. Диффузные изменения ткани левой доли щит.железы по типу АИТ с наличием мелких узловых образований. ЛАП шеи.
Контроль УЗИ щит.железы в РКОД г.Ижевск (15.03.16): ПД-удалена, ЛД - б/о. В с/3 шеи справа ЛУ 15х4 мм об. эхогенности, п/челюст ЛУ 10х4 мм. В с/3 слева 2 ЛУ до 15х5 мм, п/челюст ЛУ 8х4 мм. По боковой поверхности 3 ЛУ от 10х4 до 12х6 мм. Под- и надключичные ЛУ не определяются. Заключение: Состояние после ГТЭ справа, тиреоидита ЛД шит.железы. ЛАП шеи.
УЗИ щит.железы (02.03.2016): Vлд=7,4 см3. В левой доле – участки сниженной эхогенности небольших размеров, расширенные фолликулы до 2 мм. По переднее-боковой поверхности шеи слева визуализируются полностью гипоэхогенные ЛУ – 7х5, 9х4,5, 11х5 мм. Заключение: состояние после гемиструмэктомии справа. Диффузные изменения ткани левой доли щит.железы. Не исключается АИТ. ЛАП шейных ЛУ слева.
7.06.16 консультирована онкологом в КОД + проведено контрольное УЗИ ЩЖ - точно данные не помню, но ЛУ сохраняются, размер прежний.
По эл.почте консультрована в Тюменском радиологическом центре - рекомендуют сцинтиграфию или ПЭТ. Созванивалась с радиологической лабораторией нашей краевой больницы - рекомендуют сцинтиграфию в условиях КОД, но онкологи пишут. что данных за mts и rec нет, наблюдение эндокринолога по м/ж.

Помогите с тактикой ведения. Что делать с ЛУ? Может я зря паникую?
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 23.06.2016, 09:13
Samitin Samitin вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 27.08.2009
Адрес: Саратов
Сообщений: 2,155
Сказал(а) спасибо: 8
Поблагодарили 742 раз(а) за 670 сообщений
Samitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форумеSamitin этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Открываем [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Там есть рисунок 6 (стр. 49), который описывает последовательность наблюдения за пациентом группы низкого риска рецидива (пациентка попадает в стадию T1bN0M0): показано УЗИ в динамике, поддержание целевого ТТГ, динамический контроль ТГ (одна и та же тест-система!).
Сцинтиграфия при оставленной доле ЩЖ не предусмотрена.

Про лимфоузлы - раздел [C18].

Последний раз редактировалось Samitin, 23.06.2016 в 09:27.
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 23.06.2016, 09:15
SNana SNana вне форума ВРАЧ
Серфер
 
Регистрация: 27.03.2012
Адрес: Пермский край
Сообщений: 7
Сказал(а) спасибо: 4
SNana *
Спасибо. Смутила появившая ЛАП спустя 6-8 мес после операции.
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 23.06.2016, 19:59
Аватар для FilippovaYulia
FilippovaYulia FilippovaYulia вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 30.01.2011
Адрес: Волгоград
Сообщений: 13,298
Сказал(а) спасибо: 17
Поблагодарили 5,547 раз(а) за 5,342 сообщений
FilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFilippovaYulia этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Она смутит кого угодно - и при стадии Т1 может быть регионарное метастазирование, и мелкие лимфоузлы могут содержать метастазы - но при оставленной доле щитовидной железы из надежных методов диагностики регионарного метастазирования в арсенале только ТАБ особо "подозрительного" лимфоузла под контролем УЗИ при тех размерах и том расположении лимфоузла, которые это позволяют.
К сожалению, оставленная доля значительно снижает наши диагностические возможности.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 23.06.2016, 20:38
Аватар для Anna_Shvedova
Anna_Shvedova Anna_Shvedova вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.02.2006
Адрес: Воронеж
Сообщений: 15,998
Поблагодарили 4,800 раз(а) за 4,638 сообщений
Anna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Вообще описание лимфоузлов похоже на лимфоаденопатию при АИТ, который и есть в оставшейся доле.
__________________
Анна, врач-эндокринолог
Очная консультация эндокринолога в Воронеже: 223 03 03; 2 555 220
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 10.02.2019, 15:18
SNana SNana вне форума ВРАЧ
Серфер
 
Регистрация: 27.03.2012
Адрес: Пермский край
Сообщений: 7
Сказал(а) спасибо: 4
SNana *
Здравствуйте, подниму тему. После операции прошло ~3,5 года. Принимает L-тироксин 175 мкг/сут. ТТГ (14.11.18)=0,07 (в динамике всегда менее 0,1 был).
ТГ=2,30 нг/мл (1,6-60), анти-ТГ=180,93 МЕ/мл (0-4,11). Ранее анти-ТГ=87,89 - 94 (сдает всегда в одной и той же лаборатории). Стимуляционный тест не делали -пациентка работает учителем, не может выбрать время для отмены L-тироксина.
УЗИ ЩЖ (26.12.18): Vлд=12,4 см куб. Наличие гипоэхогенных участков небольших размеров, определяется добавочная долька 19*9 мм. Передне-боковые ЛУ слева макс. 14*5 мм (без динамики).
Как расценить повышение анти-ТГ в динамике? По проекту российских клинич. рекомендаций по РЩЖ вираж анти-ТГ можно рассматривать как возможный показатель персистенции опухоли, но речь идет о тиреоидэктомии, а у пациентки была ГСЭ с ПТЛ.
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 10.02.2019, 16:38
Аватар для Anna_Shvedova
Anna_Shvedova Anna_Shvedova вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.02.2006
Адрес: Воронеж
Сообщений: 15,998
Поблагодарили 4,800 раз(а) за 4,638 сообщений
Anna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от SNana Посмотреть сообщение
Здравствуйте, подниму тему. После операции прошло ~3,5 года. Принимает L-тироксин 175 мкг/сут. ТТГ (14.11.18)=0,07 (в динамике всегда менее 0,1 был).
ТГ=2,30 нг/мл (1,6-60), анти-ТГ=180,93 МЕ/мл (0-4,11). Ранее анти-ТГ=87,89 - 94 (сдает всегда в одной и той же лаборатории). Стимуляционный тест не делали -пациентка работает учителем, не может выбрать время для отмены L-тироксина.
УЗИ ЩЖ (26.12.18): Vлд=12,4 см куб. Наличие гипоэхогенных участков небольших размеров, определяется добавочная долька 19*9 мм. Передне-боковые ЛУ слева макс. 14*5 мм (без динамики).
Как расценить повышение анти-ТГ в динамике? По проекту российских клинич. рекомендаций по РЩЖ вираж анти-ТГ можно рассматривать как возможный показатель персистенции опухоли, но речь идет о тиреоидэктомии, а у пациентки была ГСЭ с ПТЛ.
Здравствуйте. У пациентки осталась одна доля щитовидной железы с признаками АИТ, о каком вираже АТ к ТГ Вы говорите?

НЕЛЬЗЯ ничего рассматривать как признак персистенции опухоли при оставшейся доле. Есть кусок щитовидной железы - естественно, будет и тиреоглобулин, а при АИТ и антитела к тиреоглобулину будут! Только УЗИ и осторожная оценка тиреоглобулина. Был ТГ 2,3 нг/мл, а стал 62,3- вот тут уж точно стоит поискать, откуда.

Длить годами субклинический тиреотоксикоз после гемитиреоидэктомии вряд ли стоит, особенно у женщины в постменопаузе.
__________________
Анна, врач-эндокринолог
Очная консультация эндокринолога в Воронеже: 223 03 03; 2 555 220

Последний раз редактировалось Dr.Vad, 10.02.2019 в 18:51.
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 10.02.2019, 16:41
Аватар для Anna_Shvedova
Anna_Shvedova Anna_Shvedova вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.02.2006
Адрес: Воронеж
Сообщений: 15,998
Поблагодарили 4,800 раз(а) за 4,638 сообщений
Anna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Очень хорошо, что пациентка так и не выбрала время для стимуляционного теста! Ну ведь была гемитиреоидэктомия, зачем проводить стимуляционный тест и как оценивать его результаты??
__________________
Анна, врач-эндокринолог
Очная консультация эндокринолога в Воронеже: 223 03 03; 2 555 220
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 12.02.2019, 23:39
Dr_Jara Dr_Jara вне форума
ВРАЧ
 
Регистрация: 22.01.2017
Адрес: СКФО (Грозный)
Сообщений: 915
Сказал(а) спасибо: 29
Поблагодарили 389 раз(а) за 375 сообщений
Dr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
как я поняла в начале ТГ был выше, а сейчас только 2,3 нг/мл, что тем более ни о чем плохом не говорит (про 62,3 я не увидела). а тиреотоксикоз видать уже идёт не субклинический, а явный на такой-то дозе.
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 14.02.2019, 11:36
Аватар для Anna_Shvedova
Anna_Shvedova Anna_Shvedova вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 24.02.2006
Адрес: Воронеж
Сообщений: 15,998
Поблагодарили 4,800 раз(а) за 4,638 сообщений
Anna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnna_Shvedova этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от Dr_Jara Посмотреть сообщение
как я поняла в начале ТГ был выше, а сейчас только 2,3 нг/мл, что тем более ни о чем плохом не говорит (про 62,3 я не увидела). а тиреотоксикоз видать уже идёт не субклинический, а явный на такой-то дозе.
Это я пример привела, при какой динамике ТГ нужно искать прогрессирование заболевания у пациентки после гемитиреоидэктомии. Тут никакого 62,3 не было.

ПРо тиреотоксикоз мы не знаем, потому что данных о свТ4 нет (надеюсь, его уровень тоже проверяют, а не только ТТГ смотрят).

На мой взгляд, главная проблема в том, что лечащий врач до сих пор не разобрался в принципиальной разнице ведения пациентов после радикальной операции и после гемитиреоидэктомии. Активными нашими действиями(медикаментозный тиреотоксикоз, зачем-то тесты со стимуляцией) мы вполне можем навредить человеку с хорошим прогнозом.
__________________
Анна, врач-эндокринолог
Очная консультация эндокринолога в Воронеже: 223 03 03; 2 555 220
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 15.02.2019, 00:12
Dr_Jara Dr_Jara вне форума
ВРАЧ
 
Регистрация: 22.01.2017
Адрес: СКФО (Грозный)
Сообщений: 915
Сказал(а) спасибо: 29
Поблагодарили 389 раз(а) за 375 сообщений
Dr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr_Jara этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
абсолютно с вами согласна
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 23:47.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2019, Jelsoft Enterprises Ltd.