Артериальная гипертензия с подъемами АД

[Rbaleee]

Женщина 71 год, рост 162, вес 74.
Это моя бабушка, ее согласие на консультацию получено.

В 2011 г. и 2013 г. по разу госпитализировалась с гипертоническими кризами.
Диагноз: Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ИБС: ССН ФК2. Желудочковая экстрасистолия, пароксизмы фибрилляции предсердий в анамнезе (при госпитализации в 2011 г, больше не фиксировались). Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых и периферических артерий. Сахарный диабет II типа в ст. клинико-метаболической компенсации.

ЛПНП 2.28, ЛПВП 1.23, ХО 3.75
ЭхоКГ: Незначительная ГЛЖ. ДЛА сист 8,2 ммртст. Размеры камер сердца, сократительная способность миокарда в предалах нормы.
ЭКГ 1: ритм синусовый с тенденцией к брадикардии. Признаки ГЛЖ. Периодически регистрируются ЖЭС.
ЭКГ 2: желудочковая бигеминия. Признаки ГЛЖ.
ХМ ЭКГ: 46 ЖЭС, 4 эпизода бигеминии, 3 СВЭ. На протяжении 20 минут депрессия ST на 1 мм во 2 отведении. ЧСС 60/мин.
(изображений нет)

Беспокоят эпизоды вечернего/ночного повышения АД с головной болью, ощущениями "неработающего сердца", слабостью, холодными ногами. АД в среднем 130/80, во время этих эпизодов поднимается до 170-190/80-90. Происходит 1-2 раза в месяц, летом гораздо реже. Всегда вечером или поздно вечером, почти всегда, когда она ложится позже обычного. Несколько раз вызывалась СМП, на ЭКГ синусовый ритм с экстрасистолией или желудочковая бигеминия с относительно учащенным пульсом (70-80). АД сбивали и уезжали. Хотя бабушка в целом флегматик, есть ощущение, что тут примешан и психологический момент. Экстрасистолия ее вообще очень пугает.
При этом надо заметить, что в "обычные" дни АД вечером не поднимается, редко до 145/, чувствует она себя хорошо.


После того как мы об этом узнали и начали "копать" тему, сложилось впечатление, что сейчас принято подбирать терапию так, чтобы подобных эпизодов вообще не случалось. За тем отправили бабушку к участковому терапевту и та, оставив существующую схему, просто рассказала ей, как нужно разово сбивать повышенное вечером АД.

Таким образом, она принимает:
1) Престанс 10/5 утром 1 таб.
2) Гликлазид МВ 60 мг утром 2 таб.
3) Аспикард (ацетилсалициловая кислота) утром 1 таб.
4) Индапамид 2,5 мг - "утром, когда вижу, что отекаю" - примерно раз в неделю
5) Этацизин 50 мг - "когда ритм сбивается" - речь об экстрасистолии. Тоже примерно раз в неделю
6) Моксонидин-ЛФ 0,2 мг - тот самый препарат от терапевта на случай, если "вы видите, что давление поднимается"
7) Каптоприл - когда эффект от предыдущего не устраивает (самоназначение)
8) Клофелин - когда эффект от предыдущего не устраивает (самоназначение)
9) Статины не принимает: врачи по очереди назначают и отменяют

Вопросы:
1. Кажется логичным попробовать разбить прием на утренний и вечерний. Можем ли мы попробовать разделить эту дозировку или добавить Престанс 5/5 вечером?
2. Если нет, то движение в каком направлении (увеличение дозировки, изменение схемы) будет правильным? Я понимаю, что назначать по интернету не принято, поэтому спрашиваю хотя бы для того, чтобы иметь возможность сразу оценить рекомендации следующего врача.
3. Этацизин? Бабушка его обожает, эффект волшебный, сердце сразу "правильно" работает.
4. Индапамид? Вроде бы в выписке был назначен постоянно, почему пьет, когда хочет, - неясно.
5. Статины?

Спасибо.

[Korzun]

Сообщение от Rbaleee

Таким образом, она принимает:
1) Престанс 10/5 утром 1 таб.
2) Гликлазид МВ 60 мг утром 2 таб.
3) Аспикард (ацетилсалициловая кислота) утром 1 таб.
4) Индапамид 2,5 мг - "утром, когда вижу, что отекаю" - примерно раз в неделю
5) Этацизин 50 мг - "когда ритм сбивается" - речь об экстрасистолии. Тоже примерно раз в неделю
6) Моксонидин-ЛФ 0,2 мг - тот самый препарат от терапевта на случай, если "вы видите, что давление поднимается"
7) Каптоприл - когда эффект от предыдущего не устраивает (самоназначение)
8) Клофелин - когда эффект от предыдущего не устраивает (самоназначение)
9) Статины не принимает: врачи по очереди назначают и отменяют

Вопросы:
1. Кажется логичным попробовать разбить прием на утренний и вечерний. Можем ли мы попробовать разделить эту дозировку или добавить Престанс 5/5 вечером?
2. Если нет, то движение в каком направлении (увеличение дозировки, изменение схемы) будет правильным? Я понимаю, что назначать по интернету не принято, поэтому спрашиваю хотя бы для того, чтобы иметь возможность сразу оценить рекомендации следующего врача.
3. Этацизин? Бабушка его обожает, эффект волшебный, сердце сразу "правильно" работает.
4. Индапамид? Вроде бы в выписке был назначен постоянно, почему пьет, когда хочет, - неясно.
5. Статины?

Спасибо.

1. Периндоприл в составе престанса - слабый. Нужно менять его на более эффективный: например, рамиприл, лизиноприл или на сартаны: валсартан, телмисартан и т.д. А амлодипин из престанса можно продолжить, но уже в отдельном виде. Второй шаг после смены на более эффективное - это подбор адекватных доз - никаких вечерних подъемов, кризов и клофелинов быть не должно.
3. Этацизин - опасен, отнимите и выбросьте.
4. Тоже слабый, можно будет заменить на гипотиазид, если рамиприла 10 мг + Амлодипина 10 мг будет мало для нормализации давления.
5. Нужно достичь ЛПНП 1,8 ммоль/л, поэтому статины нужны. Они продлевают жизнь.

Диабет. Не уверен, что гликлазид - лучший выбор. Какой у нее гликозилированный гемоглобин сейчас?

Нет ли анемии и железодефицита (гемоглобин, MCV, MCH, ферритин)?

[Rbaleee]

Спасибо за ответ. Как будет возможность, я уточню все, что требуется.