Варус ножек в 1 год 9 мес

[ordin]

Здравствуйте.

Дочке 1 год 9 мес.
Вес 12,3 кг
Рост 83 см
Отлучили от груди в 8 мес.
Живем в Одинцово, МО.

Рентген 5-месячной давности и фото ножек месячной давности:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кривизну ножек заметили еще до полугодовалого возраста когда дочь еще не ходила. Пошла в год и ножки были уже кривенькие. Субъективно ухудшений / улучшений за последние 9 мес не заметили, за исключением разве что того что раньше ножки она заметнор шире ставила.

Сейчас рекомендованный нам хороший ортопед по внешним признакам после очной консультации ставит предварительный диагноз "Рахитоподобное заболоевание V1+D - зависимый рахит. Варусная деформация н/конечностей". Было прописано лечение 4 капли аквадетрима + носить на руках не давая нагружать ножки.

Учитывая вот эту тему мы серьезно усомнились в правильности постановки диагноза только по внешним признакам (явный варус ножек).
И естественно мы считаем что прежде чем что-то лечить надо иметь точный диагноз.

Вопросы:

1) можно ли без дополнительных анализов ответить на вопрос 2 ?
Если нельзя - какие анализы надо сдать ?
2) что с ножками - естественный процесс без паталогии который не надо лечить, или болезнь которую надо лечить ?
3) если это таки болезнь - какая и как лечить ?

Далее привожу выдержку из старой темы

В 3 месяца в детской поликлинике поставили подозрение на Рахит по внешним признакам:
- потеет головка и ножки, даже когда явно прохладно
- вытерта (облысение) небольшая область на затылке, где контакт головы с постелью
- небольшое уплощение затылка
Был назначен D3 (аквадетрим) по 1 капле в день.

В 4,5 месяца:
подтвердили Рахит по совокупности признаков, определенных в 3,5 месяца, кроме того:
- повторный Сулькович повторно выдал "-"
- легкое отставание в физразвитии (в 4,5 головку держит, пытается ползти, но на ручки не опирается и еще не переворачивается полностью ни со спины ни с живота, а только со спины на бок)
При этом ребенок активный.
Назначили продолжать по 4 капли Аквадетрим в день.

Результаты биохимии крови (в 4,5 месяцев):
Креатинин_________________32 (при норме 18 - 35)
Мочевина__________________2,6 (при норме 1,8 - 6,4)
Фосфатаза щелочная_______765 (при норме 150 - 507)
Кальций ионизированный____1,35 (при норме 1,05 - 1,30)
Магний___________________0,83 (при норме 0,60 - 0,90)
Фосфор неорганический____1,22 (при норме 1,45 -2,16)
Паратгормон_______________33,5 пг/мл ~ 3,5175 пмоль/л (при норме 1,3 - 10,0 пмоль/л)

В 5 месяцев, после визита к очень хорошему педиатру отменили повышенные дозы Д3 в связи с необоснованностью и недоказанностью диагноза.

[StopoVed]

Сообщение от ordin

1) можно ли без дополнительных анализов ответить на вопрос 2 ?
Если нельзя - какие анализы надо сдать ?
2) что с ножками - естественный процесс без паталогии который не надо лечить, или болезнь которую надо лечить ?
3) если это таки болезнь - какая и как лечить ?[/b][/indent]

1. По рентгенограмме ответить однозначно нельзя. Во-первых, не очень хорошо видна рентгенограмма и было-бы неплохо, если вы сможете оцифровать ее более четко. Во-вторых, изменения на рентгенограмме нижних конечностей могут лишь навести на мысль о наличии рахитоподобного заболевания и не являются критерием подтверждающим диагноз.
2. С другой стороны, судя по прошлым анализам - данных за рахитоподобное заболевание не было. Если сейчас других данных за VitD (1,2) зависимого рахита нет (мышечная гипотония, облысение, деформации в метафизах других костей, симптомы гипокальцемии, семейный анамнез), то без проведения дальнейших исследований у Вашей дочки вариант "естественного" развития. В этом случае необходимо только наблюдать.
3. Назначенное лечение пока не обосновано. И уж точно не надо "носить на руках", так как это не нужно даже в случае D зависимого рахита и, более того, может привести к возникновению проблем со спиной у Вас.

[ordin]

Огромное спасибо за ответ.

По поводу наследственности - вроде у многих родственников включая меня, отца, в детстве были слегка кривоватые ножки (правда далеко не настолько) и впоследствии выправились.

Облысения сейчас вроде нет, но было - затылочной части головы было в возрасте еще до того как пошла.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (если и так не очень - скажите, будем делать заново).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Немножко непонятно что относится к "симптомы гипокальцемии".
Если поможет разобраться - можем сдать нужные анализы.

[StopoVed]

Рентгенограмму все же лучше рассмотреть подробнее, так как сейчас не очень видно, а метафизы значительно увеличены. Попробуйте сделать фотографию рентгенограммы без вспышки на фоне белого источника света, например поместив на экран монитора с белой засветкой. Желательно фотоаппарат поставить на опору или на штатив.
Гипокальцемия у детей может проявляться по разному: "подергивания" мышц, судороги, заторможенность, вздутие живота, рвота и т.д. Хотя может и вовсе не быть никаких симптомов.

[ordin]

Сообщение от StopoVed

Рентгенограмму все же лучше рассмотреть подробнее, так как сейчас не очень видно, а метафизы значительно увеличены. Попробуйте сделать фотографию рентгенограммы без вспышки на фоне белого источника света, например поместив на экран монитора с белой засветкой. Желательно фотоаппарат поставить на опору или на штатив.
Гипокальцемия у детей может проявляться по разному: "подергивания" мышц, судороги, заторможенность, вздутие живота, рвота и т.д. Хотя может и вовсе не быть никаких симптомов.

Спасибо. Обязательно перефотографируем рентгенограмму.

А насчет гипокальциемии - можно ли ее диагностировать лабораторно, как ?
Например вот такие результаты у нас были когда ножки уже были кривенькие но еще до того как пошла:

Результаты биохимии крови (в 4,5 месяцев):
Креатинин_________________32 (при норме 18 - 35)
Мочевина__________________2,6 (при норме 1,8 - 6,4)
Фосфатаза щелочная_______765 (при норме 150 - 507)
Кальций ионизированный____1,35 (при норме 1,05 - 1,30)
Магний___________________0,83 (при норме 0,60 - 0,90)
Фосфор неорганический____1,22 (при норме 1,45 -2,16)
Паратгормон_______________33,5 пг/мл ~ 3,5175 пмоль/л (при норме 1,3 - 10,0 пмоль/л)

[StopoVed]

Сообщение от ordin

А насчет гипокальциемии - можно ли ее диагностировать лабораторно, как ?

Наверно надо было сразу объяснить: гипокальцемия - снижение уровня кальция в крови. Именно лабораторными методами и устанавливается уровень кальция, но, как уже отмечалось, по прошлым анализам все в норме, а ионизир. кальций даже повышен. Пока данных за проведение биохимического исследования крови нет. Желательно определить есть ли вообще смысл изучать что-либо. Поэтому сначала надо посмотреть внимательно тот рентген, который уже сделан, и очно осмотреть ребенка на предмет наличия других деформаций.
По поводу семейного анамнеза - есть ли нарушения минерализации зубов ("плохая" эмаль), проблемы с суставами? И еще нужно посмотреть кривую роста ребенка.

[ordin]

Сообщение от StopoVed

Наверно надо было сразу объяснить: гипокальцемия - снижение уровня кальция в крови. Именно лабораторными методами и устанавливается уровень кальция, но, как уже отмечалось, по прошлым анализам все в норме, а ионизир. кальций даже повышен. Пока данных за проведение биохимического исследования крови нет. Желательно определить есть ли вообще смысл изучать что-либо. Поэтому сначала надо посмотреть внимательно тот рентген, который уже сделан, и очно осмотреть ребенка на предмет наличия других деформаций.
По поводу семейного анамнеза - есть ли нарушения минерализации зубов ("плохая" эмаль), проблемы с суставами? И еще нужно посмотреть кривую роста ребенка.

Спасибо за внимание к нашему вопросу !

Обязательно вечером выложу правильные отцифровки рентгена.

Кривая роста ребенка довольно прямая... то есть идем по росту с рождения вровень с ВОЗ нормами в пределах "норма" - "чуть выше нормы". По весу - примерно на "чуть выше нормы" аналогично ровно.

По наследственности - с зубами и у меня и у супруги вроде все в порядке (т.т.т были у стоматолога на лечении последний раз несколько лет назад, пломб по 2 - 5). С суставами - сложно сказать... У супруги остеохандроз верхнего и нижнего участков позвоночника. У меня побаливают запястья под нагрузкой и в определенном положении, но это может быть связано со спортивным прошлым тяжлоатлета. Деформаций вроде на себе не отмечали, но если на мою кость ноги посмотреть, то наверное кривовата, а выпрямляется нога визуально за счет икроножной мышцы (вечером выложу фото для наглядности).

Сообщение от StopoVed

очно осмотреть ребенка на предмет наличия других деформаций.

вот с этим - да, надо бы... но это уже вопрос к теме в разделе "запрос на оказание ..." где мы уже отписались но пока не получили ни одного ответа. С другой стороны, даже тот ортопед который нам прописал "ношение на руках", ни вербально, ни в диагнозе ничего про другие деформации не упоминал - все что было только про нижние конечности вроде.

[eduardshraibman]

Вы четких признаков рахита не описывали в теме ранее и сейчас не описываете .Варусная деформация ножек у детей -чаще всего явление физиологическое.Подозрение на патологический варус :ухудшение с возрастом(Вы это не описываете, даже отмечаете небольшую положительную динамику и на фото кажется небольшое уменьшение кривизны и хорошее удлинение костей,хотя по 2-м снимкам судить трудно), замедление (снижение ) в кривой роста(по вашему описанию- нет),возможная задержка психимоторного развития(по описанию - у ребенка нет), усиливающаяся с возрастом переваливающаяся походка( не известно),хромота, заметное раширение эпифизов костей(особено в области лодыжек, запястья- на фото не заметно).Рекомендация в ограничении подвижности ребенка вредная ( если только ортопед не подозревает проблемы в тазобедренном суставе-вы не описали, делали ли УЗИ суставов ребенки в 1.5-3 месяца ).Если Вы и Ваш постояно наблюдающий педиатр не видите ухудшения,вполне возможно -достаточно наблюдения в течение неск.месяцев за динамикой или консультация специалиста,имеющео достаточный опыт по наблюдению за такими детьми

[ordin]

Сообщение от eduardshraibman

Вы четких признаков рахита не описывали в теме ранее и сейчас не описываете .Варусная деформация ножек у детей -чаще всего явление физиологическое.Подозрение на патологический варус :ухудшение с возрастом(Вы это не описываете, даже отмечаете небольшую положительную динамику и на фото кажется небольшое уменьшение кривизны и хорошее удлинение костей,хотя по 2-м снимкам судить трудно), замедление (снижение ) в кривой роста(по вашему описанию- нет),возможная задержка психимоторного развития(по описанию - у ребенка нет), усиливающаяся с возрастом переваливающаяся походка( не известно),хромота, заметное раширение эпифизов костей(особено в области лодыжек, запястья- на фото не заметно).Рекомендация в ограничении подвижности ребенка вредная ( если только ортопед не подозревает проблемы в тазобедренном суставе-вы не описали, делали ли УЗИ суставов ребенки в 1.5-3 месяца ).Если Вы и Ваш постояно наблюдающий педиатр не видите ухудшения,вполне возможно -достаточно наблюдения в течение неск.месяцев за динамикой или консультация специалиста,имеющео достаточный опыт по наблюдению за такими детьми

С вот этим "консультация специалиста,имеющео достаточный опыт по наблюдению " мы бы и сами рады да почему-то по нашей соответствующей теме в разделе по запросу услуг никто так и не ответил. А в поликлинике спецы конечно есть, но ставят рахит после осмотра и прописывают обездвиживание, при этом ничего не говоря про суставы.

Насчет отслеживания динамики - надо ли (не безопасно ли через 5 месяцев) сделать свежий рентген ?

"Переваливающаяся походка" - была сильно заметна когда только пошла больше полгода назад и широко расставляла ноги (да и мы еще в подгузниках все время ходили). Сейчас ходим в трусиках и "переваливание" субъективно стало меньше.

Про тазобедренные суставы никто ни слова не говорил (может просто не говорили но думали - неизвестно). Узи делали где-то до полугода и УЗИст отклонений не выявил.

Сделали правильное фото рентгена полугодовой давности:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Вот еще постановка стоп дочки - косолапит (дупаю вторично, из-за кривизны голеней):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

А вот насчет наследственности - мои (отца) ноги и затем ноги супруги (мамы):
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[StopoVed]

На ренгенограмме нижних конечностей - признаки, характерные для рахита (чашеобразное расширение метафизов, участки деменерализации). Это может быть и резидуальная картина, но, даже несмотря на то, что субъективных данных за увеличение деформации нет, полностью исключть рахитоподобное заболевание (а это не только Вит D зависимые формы) по имеющимся данным нельзя. Рекомендую показаться очно ортопеду. Так как срочности в обследовании нет, посоветуйтесь еще раз с педиатром, по плану и поиску ортопеда. Как вариант, можете обратиться в ФГБУ "Московский институт педиатрии и детской хирургии".

[ordin]

Помогут ли в нашем случае такие рекомендации ортопедов, как ношение ортопедической обуви ортек, массаж и езда на велосипеде?

[eduardshraibman]

Ортопедическая обувь нужна в этом возрасте очень редко при определеной спецефицеской патологии, куда Варус ножек в 1 год 9 мес пока невыясненной причины не входит.Значение массажа в лечении абсолютно всего значительно преувеличена.Навелосипеде ребенку кататься полезно , но только в возрасте, когда он способен научиться кататься.В 1 ги 9 мес -рановато для велогонок.Если варус физиологический- пройдет и сам.Если на фоне рахита - можно ускорить назначением вит Д(кстати, в Москве естьлаборатории , где определяют уровебь вит Д в крови),если рахитоподобное заболевание , в основе которого заболевания почек или др. органов-с возрастом без лечения варус усугубляется

[ordin]

Здравствуйте уважаемые доктора.

Провели исследование крови и мочи - ниже результаты, огромная просьба прокомментировать если возможно (сдавали на фоне приема 2 капли аквадетрима е/д с лета):

| Показатель | Результат | Референтные значения |

По крови:
Гормональные исследования
| Паратгормон | 131,0 | 16,0 - 87,0 пг/мл |
Ферменты
| Фосфатаза щелочная | 752 | 0 - 286 Ед/ |
Витамин D2/D3
| 25-гидрокси-витамин D3 | 65,8 | Взрослые: 30-80 нг/мл |
Белковый обмен
| Креатинин | 34 | 18 - 35 мкмоль/л |
Минеральный обмен
| Кальций общий | 2,30 | 2,10 - 2,67 ммоль/л |
| Кальций ионизированный | 1,13 | 1,00 - 1,27 ммоль/л |
| Фосфор неорганический | 1,04 | 0,87 - 1,90 ммоль/л |

По моче:
| Кальций/Креатинин | 0,070 | 0,100 - 0,800 ммоль/ммоль|
| Кальций | 0,36 | 1,70 - 5,30 ммоль/л|
| Фосфор | 41,8 | 12,9 - 43,9 ммоль/л|
| Фосфор/Креатинин | 8,1 | 1,4 - 3,5 ммоль/ммоль|
| Креатинин (разовая моча) | 5 147 | 2 470 - 19 200 мкмоль/л|

Предварительный диагноз: одна из форм гипофосфатемического рахита

Кстати насчет связи костей и зубов в плане кальция и т.п. - у нас все зубы по плану и прямо сейчас лезет очередной.

[eduardshraibman]

В соответсвии с клиникой,ренгеном и данных лаборатории действительно можно предположить одну из форм гипофосфатемического рахита,хотя лабораторные изменения довольно умеренные(нет снижения фосфора в крови и явного увеличения фосфора в моче).Учитывая отсутсвие явного прогрессирования симтпматики,при отсутсвии ухудшения на рентгене , лабораторного ухудшения, снижении скороста роста(смотрите по графикам)возможно,на данном этапе оправдана тактика только наблюдения ,но это мое мнение, а я не специалист в этой области.Что Вам предложили эндокринологи, ортопеды?

[ordin]

Обследовались в эндокринологическом научном центре. Поставили диагноз:рахитоподобное заболевание (гипофосфатемический рахит, легкая форма?) Рекомендовали: диету обогащенную белком, альфа Д3 тева и контроль экскреции кальция и фосфора с мочой через 2 недели.