Болезнь Грейвса - Базедова

[zarahne]

Здравствуйте, прошу помощи у более опытных коллег. На приеме мужчина, 38 лет, диагноз: Диффузно - узловой токсический зоб, 2 ст по ВОЗ, осложненный, тиреотоксичекая кардиомиопатия, ХСН 2Б, 3 ФК, фибрилляция предсердий, тахисисталия. Из анамнеза - диагноз ДТЗ установлен 10 лет назад, пациент не лечился все это время, год назад появились отеки на ногах, слабость, одышка, проходил неоднократно лечение в кардиологическом стационаре, у меня на приеме впервые. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, кожный покров бледный, на голени отеки, АД 125 и 80 мм рт ст, тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 135 в мин, щитовидная железа увеличена за счет обеих долей и перешейка, неоднородная, подвижная, слегка болезненна, зоб нарушает конфигурацию шеи, тремора нет, из глазных симптомов редкое моргание . Последние анализы от января 2016 - ТТГ - 0, 004 (0,4-4мМЕ/л), Т4 свободный 32 (10-23 пмоль/л), УЗИ на руках не было, общий анализ крови без изменений. Уже год принимает - мерказолил 5 мг 2 т утром, 2 т обед, 1т вечером, дигоксин 250 мкг однократно, панангин, диакарб 125 мг, атеналол 100 мг. Работаю недавно с таким пациентом сталкиваюсь впервые, в хирургическом лечении ему отказано, РЙТ у нас в стране не проводят, пока направила его на сдачу гормонов и УЗИ щитовидной железы, какова дальнейшая тактика ведения? Пациент планирует, возможно, лечение в России, просит совета где это лучше сделать? Заранее благодарю за ответ.

[Anna_Shvedova]

Здравствуйте. Такие пациенты бывают, к сожалению. Устранением тиреотоксикоза теперь его кардиальные проблемы решить вряд ли получится. Невозможно принимать в течение года 25 мг мерказолила и пребывать в тиреотоксикозе. Лечения он не получает, либо принимает тиростатик нерегулярно.
Если пациент готов сотрудничать, то дальнейшая тактика - компенсация тиротоксикоза и направление на радиойод либо оперативное лечение. Вы обсуждали именно радиойод?

[zarahne]

Спасибо за ответ, да я рекомендовала РЙТ, но у нас в стране ее не проводят, в хирургическом удалении ЩЖ ему отказали, в связи с патологией сердца, поэтому обсуждался вопрос о лечении в России, куда по Вашему мнению, лучше ему рекомендовать обратится и можно ли договорится о лечении дистанционно?

[Anna_Shvedova]

При условии компенсации тиреотоксикоза (а для этого нужна приверженность лечению со стороны больного хотя бы на некоторое время) и оперативное лечение возможно. К радиойодтерапии такого пациента тоже нужно готовить, потому что с сердечной недостаточностью из-за тахиформы фибрилляции предсердий прийти на РЙТ с высоким свТ4 тоже опасно, ведь первые месяцы будет обострение симптомов тиреотоксикоза.

В России есть ЭНЦ (Москва), ГКБ №13 в НИжнем Новгороде, Российский Научный Центр Рентгенрадиологии (Москва), и есть Обнинск. Везде можно договориться дистанционно, и приехать уже на лечение. Контакты легко найти в инете.

[zarahne]

Благодарю за ответ, будем компенсировать тиреотоксикоз

[Dr.Vad]

Добавлю, что крайне редко, но резистентность к тиростатикам у пациентов таки бывает - если сомнений в качестве препарата нет и пациент таки принимает лекарство регулярно, то как пример подхода к резистентности:

Dramatic response to cholestyramine in a patient with Graves' disease resistant to conventional therapy. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

The effect of combination therapy with propylthiouracil and cholestyramine in the treatment of Graves' hyperthyroidism. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Anna_Shvedova]

Сообщение от zarahne

Из анамнеза - диагноз ДТЗ установлен 10 лет назад, пациент не лечился все это время.

Мне не верится, что это он, тот самый редкий случай резистентности к тиреостатикам. С тиреостатиками часто бывают проблемы. Сыпи, артралгии, лекарственные гепатиты, агранулоцитоз и т.д. И плохой ответ на лечение бывает. Но это у тех, кто лечится.

[zarahne]

Пациент сам подтвердил, что не принимал тиреостатики после установления диагноза, до тех пор пока не возникли серьезные осложнения.

[zarahne]

Я на сайте недавно, такой вопрос - по другому случаю нужно создавать новую тему или можно задать вопрос в этой теме?

[Anna_Shvedova]

По новому случаю - новая тема. А про этого пациента речь была о приеме мерказолила в дозе 25 мг, якобы в течение года, и сохранении тиреотоксикоза при этом.
Жаль, конечно, из-за собственной глупости стать инвалидом в 38 лет - очень грустная история..

[zarahne]

Спасибо за ответ, да это пациент утверждает, что принимал год, что маловероятно, судя по гормонам.

[ELENA_VLAD]

Да и мерказолил давно снят с производства - кажется, так.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от zarahne

Спасибо за ответ, да это пациент утверждает, что принимал год, что маловероятно, судя по гормонам.

Принимал год блокирующую дозу тиростатика.. Любой эндокринолог уже на ушах бы стоял, если пациент с тахиформой мерцательной и ХСН пребывает в явном тиреотоксикозе на фоне лечения в течение года!