ИТ панкреонекроза(октреотиды?)

Paspartu · #1 13.03.2007, 22:18

Господа-коллеги-товарищи!В теме тиопентала была затронута тема панкреонекроза! Поскольку тема закрыта, предлагаю обсудить интенсивную терапию оного.А именно: как вы считаете, октреотид играет ключевую роль? А селективная кишечная деконтаминация? Вообще позиция(моя):

Тонкокишечный зонд с питанием, ГЭК-и, эпидура наропином через 6 часов(лучше без опиатов),ну и "моделирование функций"(ИВЛ,инотропы, диурез и т.п.).Ну ещё омепразол(в/в???,в зонд). А официально...можно "разводить " родственников на октреотид(сандостатин)! А голод сам по себе(пища в желудок) не является "статином " для железы?
Я уж не говорю о меронемах-тиенамах(вах!!) да контрикалах.Есть наработки? Про то, как грузить (психозы)-просьба не беспокоиться..С уважением..

*Gilarov* · #2 13.03.2007, 22:38

Эффективность октреодида весьма скромная. Опиаты назначать можно (спазм сфинктера не так страшен), но лучше, наверное, без них. Омепразол может увеличивать вероятность контаминации желудочного содержимого и применение его не всеми разделяется. Профилактическое назначение антибиотиков тоже штука спорная. В общем остается поддержка жизненных функций, мониторинг, зонд и самое главное - декомпрессия протока.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Paspartu · #3 13.03.2007, 22:49

Цитата:

Сообщение от Gilarov

Эффективность октреодида весьма скромная. Опиаты назначать можно (спазм сфинктера не так страшен), но лучше, наверное, без них. Омепразол может увеличивать вероятность контаминации желудочного содержимого и применение его не всеми разделяется. Профилактическое назначение антибиотиков тоже штука спорная. В общем остается поддержка жизненных функций, мониторинг, зонд и самое главное - декомпрессия протока.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Мысли мои читаете! И ещё-малотравматичная операция(если нужна) с адекватным дренированием. Да, про декомпрессию протока(какого?)можно подробнее? Блин, ещё бы ссылочки на авторитеты! Для наших братьев-хирургов..Упёртые!

thorn · #4 13.03.2007, 22:55

Цитата:

Сообщение от Paspartu

Я уж не говорю о меронемах-тиенамах(вах!!) да контрикалах.Есть наработки?

Как-то все в кучу... Меронем и контрикал? И селективная деконтаминация...

По каждому пункту можно долго говорить.
По октреотиду вопрос не раз уже обсуждался здесь и на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]... Вроде все ясно.

*Gilarov* · #5 14.03.2007, 01:11

Цитата:

Сообщение от Paspartu

Мысли мои читаете! И ещё-малотравматичная операция(если нужна) с адекватным дренированием. Да, про декомпрессию протока(какого?)можно подробнее? Блин, ещё бы ссылочки на авторитеты! Для наших братьев-хирургов..Упёртые!

Для упертых авторитетов нет в принципе. Для упертых хирургов - тем более

Говоря про декомпрессию имел в виду улучшение оттока из поджелудочной железы (папиллосфинктеротомия) в случае закупорки камнем (частая причина панкреатита). И еще... Без КТ постановка диагноза панкреонекроза затруднительна.

thorn · #6 14.03.2007, 14:10

Соглашусь с вышеопубликованными высказываниями - некротизирующий панкреатит - это то заболевание, многие аспекты лечения которого детально изучены в исследованиях с хорошим дизайном. Существует целый ряд шикарных международных и национальных гайдлайнов по ведению этих больных. Некоторое время назад мне пришлось готовить обзор литературы по этой теме (этот обзор послужил в дальнейшем основой статьи в русском медицинском журнале). Если позволите, я немного выскажусь о своих впечатлениях по некоторым моментам.
Принципиальные позиции в большинстве современных руководств схожи, я их перечислять не буду. Мне больше всего нравится United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis (UK Working Party on Acute Pancreatitis) //сайт gut.bmj.com// самый подробный и актуальный гайдлайн, на мой взгляд. Однако остаются определенные разногласия, например в вопросе профилактического назначения антибиотиков. Вопрос неоднозначен - существуют много аргументов и исследований как в пользу, так и против этой практики (Вы можете почитать Клинические дебаты за/против //перевод//). Рекомендации согласительной конференции 2004 г. //сайт antibiotic.ru, перевод// указывают, что : "Ввиду низкого уровния доказательств, полученных в результате нескольких клинических исследований и данных мета-анализов, профилактическое использование системных антибактериальных и противогрибковых препаратов у пациентов с панкреонекрозом не рекомендовано." Вышеуказанный британский гайд менее категоричен и оставляет этот вопрос, в виду большого количества аргументов за и против, на усмотрение клиник.
Отечественные рекомендации, выпущенные кажется РАСХИ, пока не выдерживают критики и не соответствуют международным требованиям разработки доказательно-обоснованного гайдлайна. Не указывается доказательная значимость рекомендаций, процесс разработки, конфликты интересов, материальная заинтересованность разработчиков. Кроме того, в них однозначно рекомендуются препараты соматостатина

Собственно по вопросам топика : Эфективность соматостатина и любой другой специфической терапии ("антиферментные", "противовоспалительные", "мембраностабилизирующие" и пр.) при панкреатите не доказана, поэтому назначаться она не должна.
Исследования по соматостатину :
- Berger U. Antibiotics prophylactics in severe acute pancreatitis may not improve outcomes. Garoenterology 2004;127:997–1004.
- Gjorup I.,RoikjaerO.,Andersen B. et al. A double–blinded multicenter trial of somatostatin in the treatment of acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1992; 175:397 – 400.
- McCay C., BaxterJ., Imrie C. A randomized controlled trial of octreotid in management of patients with acute pancreatitis. Int J Pancreatol 1997; 21:13–19.

Селективная деконтаминация кишечника также не оказывала влияния на смертность у больных с панкреонекрозом в исследовании Luiten EJ (Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, et al. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Surg 1995;222:57–65) и не может быть рекомендована.

Тонкокишечный зонд и эпидура также не дают очевидных преимуществ в лечении вышеуказанных больных. А родственников разводить на какие бы то ни было лекарства нам строго запрещено.

Paspartu · #7 15.03.2007, 16:07

Цитата:

Сообщение от zubarew

Соглашусь с вышеопубликованными высказываниями - некротизирующий панкреатит - это то заболевание, многие аспекты лечения которого детально изучены в исследованиях с хорошим дизайном. Существует целый ряд шикарных международных и национальных гайдлайнов по ведению этих больных. Некоторое время назад мне пришлось готовить обзор литературы по этой теме (этот обзор послужил в дальнейшем основой [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Если позволите, я немного выскажусь о своих впечатлениях по некоторым моментам.
Принципиальные позиции в большинстве современных руководств схожи, я их перечислять не буду. Мне больше всего нравится [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] самый подробный и актуальный гайдлайн, на мой взгляд. Однако остаются определенные разногласия, например в вопросе профилактического назначения антибиотиков. Вопрос неоднозначен - существуют много аргументов и исследований как в пользу, так и против этой практики (Вы можете почитать [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] указывают, что : "Ввиду низкого уровния доказательств, полученных в результате нескольких клинических исследований и данных мета-анализов, профилактическое использование системных антибактериальных и противогрибковых препаратов у пациентов с панкреонекрозом не рекомендовано." Вышеуказанный британский гайд менее категоричен и оставляет этот вопрос, в виду большого количества аргументов за и против, на усмотрение клиник.
Отечественные рекомендации, выпущенные кажется РАСХИ, пока не выдерживают критики и не соответствуют международным требованиям разработки доказательно-обоснованного гайдлайна. Не указывается доказательная значимость рекомендаций, процесс разработки, конфликты интересов, материальная заинтересованность разработчиков. Кроме того, в них однозначно рекомендуются препараты соматостатина

Собственно по вопросам топика : Эфективность соматостатина и любой другой специфической терапии ("антиферментные", "противовоспалительные", "мембраностабилизирующие" и пр.) при панкреатите не доказана, поэтому назначаться она не должна.
Исследования по соматостатину :
- Berger U. Antibiotics prophylactics in severe acute pancreatitis may not improve outcomes. Garoenterology 2004;127:997–1004.
- Gjorup I.,RoikjaerO.,Andersen B. et al. A double–blinded multicenter trial of somatostatin in the treatment of acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1992; 175:397 – 400.
- McCay C., BaxterJ., Imrie C. A randomized controlled trial of octreotid in management of patients with acute pancreatitis. Int J Pancreatol 1997; 21:13–19.

Селективная деконтаминация кишечника также не оказывала влияния на смертность у больных с панкреонекрозом в исследовании Luiten EJ (Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, et al. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Surg 1995;222:57–65) и не может быть рекомендована.

Тонкокишечный зонд и эпидура также не дают очевидных преимуществ в лечении вышеуказанных больных. А родственников разводить на какие бы то ни было лекарства нам строго запрещено.

Как раз, то,что просил-спасибо! Только вот по эпидуре интересную статью Овечкина прочёл(перед глазами сейчас нет) о противовоспалительном действии малых доз наропина..?

Paspartu · #8 15.03.2007, 16:26

Цитата:

Сообщение от thorn

Как-то все в кучу... Меронем и контрикал? И селективная деконтаминация...

По каждому пункту можно долго говорить.
По октреотиду вопрос не раз уже обсуждался здесь и на [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]... Вроде все ясно.

А как вы хирургов убеждаете,когда они приезжают со своих обществ и начинается"октреотид-вау!Антибиотик - вахх!".Да и ещё глав.врач-хирург(бывший зав.)?

*DmitryTro* · #9 15.03.2007, 16:52

Цитата:

Сообщение от Paspartu

А как вы хирургов убеждаете,когда они приезжают со своих обществ и начинается"октреотид-вау!Антибиотик - вахх!".Да и ещё глав.врач-хирург(бывший зав.)?

Аккуратно подсовывешь вышеописанные рекомендации с обязательно подчеркнутым красным фразами (слишком много букв они читать не будут), а после предлагаешь записать в и/б свое мнение.
"Вау - вахх" с и/б не вяжутся.
Могут написать просто - назначить! Отлично, по этому результату пишем ходотайство начальству о закупке (антибиотики еще пригодятся). Когда в результате все-таки получаем требуемое (приблизительно в 30%), уже можно оценивать 28-дневную выживаемость.

#10 15.03.2007, 18:13

Цитата:

Сообщение от Paspartu

.. статью Овечкина прочёл(перед глазами сейчас нет) о противовоспалительном действии малых доз наропина

Спорим я с трех раз угадаю название фирмы спонсора этого исследования

*DmitryTro* · #11 15.03.2007, 18:34

Цитата:

Сообщение от Paspartu

Как раз, то,что просил-спасибо! Только вот по эпидуре интересную статью Овечкина прочёл(перед глазами сейчас нет) о противовоспалительном действии малых доз наропина..?

Не эту ли цитату Вы имеете в виду: "Сочетанное эпидуральное введение малых доз МА и стероидов широко применяется для купирования острого корешкового болевого синдрома. Основным недостатком данной методики является возобновление болевых ощущений по окончании действия МА, сохраняющихся в течение 15-20 часов до развития противовоспалительного эффекта стероидного препарата. Авторами данного обзора было предпринято собственное исследование, посвященное поиску оптимального МА для лечебных блокад. Наилучший результат был достигнут при эпидуральном введении 4 мл 1% ропивакаина [1]. При этом болевой синдром был полностью купирован у всех пациентов, причем анальгезия сохранялась в течение 13+/-1,3 часов (после инъекции 4 мл 0,5% бупивакаина - 7,6+/-1,3 часа). Фактически боли не возобновлялись до развития действия стероидов."?

Цитата:

Сообщение от zubarew

Спорим я с трех раз угадаю название фирмы спонсора этого исследования

Никогда не угадаете, потому что в статьях, посвященных наропину, нет упоминания о конфликте интересов. Неужели Вы готовы обвинить уважаемого профессора, что он не знаком с этикой публикаций?

#12 15.03.2007, 18:50

Цитата:

Сообщение от DmitryTro

Никогда не угадаете, потому что в статьях нет упоминания о конфликте интересов. Неужели Вы готовы обвинить уважаемого профессора, что он не знаком с этикой публикаций?

А что, этика публикаций запрещает фирмам разработчикам препаратов оплачивать исследования ? Если бы все исследования проводились на энтузиазме или даже на государственных субсидиях, наука бы двигалась гораздо более медленными темпами.

Поэтому ни в коем разе не буду ни кого обвинять

, просто меня смутило слово "наропин".

*DmitryTro* · #13 15.03.2007, 19:04

Цитата:

Сообщение от zubarew

А что, этика публикаций запрещает фирмам разработчикам препаратов оплачивать исследования ?

Ни в коем разе!
Этика требует от исследователя/автора указать источник финансирования и возможные конфликты интересов.
В этом абсолютно ничего плохого либо зазорного нет, просто расставляет все точки на i.
А вот, если автор не указал на возможный конфликт интересов, то во всем мире он очень быстро потеряет свое реноме. Мечтаю дожить до такой же ситуации и на родине.

Paspartu · #14 15.03.2007, 19:05

Цитата:

Сообщение от DmitryTro

Аккуратно подсовывешь вышеописанные рекомендации с обязательно подчеркнутым красным фразами (слишком много букв они читать не будут), а после предлагаешь записать в и/б свое мнение.
"Вау - вахх" с и/б не вяжутся.
Могут написать просто - назначить! Отлично, по этому результату пишем ходотайство начальству о закупке (антибиотики еще пригодятся). Когда в результате все-таки получаем требуемое (приблизительно в 30%), уже можно оценивать 28-дневную выживаемость.

Попробум-попробум..Но осторожно(главный у нас всёж-таки хирург и ревнует к предложениям своих "питомцев").

Paspartu · #15 15.03.2007, 19:08

Цитата:

Сообщение от zubarew

Спорим я с трех раз угадаю название фирмы спонсора этого исследования

Да не хочется про Овечкина ТАК думать..Вроде думающий-то мужик? Поищу обязательно статью..