Руководство по гемодинамике

Сообщение от Fro

На самом деле нет исследований с хорошим дизайном, которые подтвеждают эффективность инотропов в отношении твердых конечных точек (кроме, пожалуй, левозиминдана, да и то с оговорками) у больных с обострением ХСН. Однако, и в рекомендациях они присутствуют и широко используются.

На самом деле, мы говорим о разных вещах. Когда говорят о "почечных дозах", речь идет о назначении низких доз дофамина больным с исходно не критической гемодинамикой и нормальными цифрами АД для лечения и профилактики острой почеченой недостаточности. Такая практика была широко распространена некоторое время назад, но затем эта концепция была опровергнута несколькими исследованиями с хорошим дизайном.

[Fro]

Сообщение от zubarew

На самом деле, мы говорим о разных вещах. Когда говорят о "почечных дозах", речь идет о назначении вазопрессоров больным с исходно не критической гемодинамикой и нормальными цифрами АД для лечения и профилактики острой почеченой недостаточности.

Складывается впечатление, что Вы не совсем внимательно прочитали мой пост несколькими сообщениями назад. Есть официальные рекомендации, где подробно написанно, когда, кому, с какой целью и какие дозы допамина (именно о нем идет речь, а не о безымянных вазопрессорах) назначают больным с обострением ХСН. Мне не лень еще раз продублировать кусочек: "«Practical use. Dopamine may be used as an inotrope (>2 mkg/kg/min Iv.) in AHF with hypotension. Infusion of low doses of dopamine (2-3 mkg/kg/min Iv.) may be used to improve renal blood flow and diuresis in decompensated heart failure with hypotension and low urine output. (Class of recommendation IIb, level of evidence C)»" Я ни словом не обмолвилась, что "почеченые дозы" допмина назначаются больным с критической декомпенсацией гемодинамики в качестве основного инотропа.

Сообщение от zubarew

Такая практика была широко распространена некоторое время назад, но к настоящему времени эта концепция была опровергнута несколькими исследованиями с хорошим дизайном.

Учитывая что указанные выше рекомендации опубликованны в 2005 г, а затем многократно дублированы и цитированы в более позднее время, для нас они являются руководством к действию. С известными оговорками естественно. Само собой разных статей, в том числе и взаимоисключающих можно привести великое множество. Поэтому мы стараемся ориентироваться на официальные рекомендации. Практика назначения небольших доз допмина, с целями о которых говорилось выше, распространена повсеместно. То что вляние допмина, как впрочем и др. инотропов на истинные кончные точки не подтверждено контролируемыми испытаниями в любых дозах - чистая правда. Это не значит, что допамин, добутамин, мезатон, норадреналин и тд не должны применяться совсем.

Для тех кто сомневается во влиянии небольших доз допамина исключительно на почечный кровоток, привожу довольно свежую статью: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


P.S. Мне известно, что цифры 2-3 мкг/кг/мин, весьма условный порог когда влияние на почечный кровоток становится значимым, без влияния на сердечный выброс

Сообщение от Fro

Infusion of low doses of dopamine (2-3 mkg/kg/min Iv.) may be used to improve renal blood flow and diuresis in decompensated heart failure with hypotension and low urine output. (Class of recommendation IIb, level of evidence C)»

Я сразу Вам ответил, уважаемая Fro, что возможно существуют исследования, показавшие эффективность низких доз допамина в узкой субпопуляции пациентов с сердечной недостаточностью. Согласитесь, "decompensated heart failure with hypotension and low urine output" сама по себе может быть показанием для назначения вазопрессоров, не только с целью стимуляции диуреза. Мне не известны исследования, на основании которых разработчики цитируемого Вами гайдлайна делают такие выводы. Буду признателен за ссылки.

2. Естесственно я не призываю отказаться от использования вазопрессоров при декомпенсированной секрдечно-сосудистой недостаточности или от ИВЛ при дыхательной недостаточности только потому, что их эффективность должным образом недоказана. Согласитесь, "не доказана эффективность" (потому, что не может быть доказана) и "доказана неэффективность" (в плацебо-контроллируемом рандомизированном исследовании, как в случае с "почечными дозами вазопрессоров") - это две большие разницы. Адресую Вас еще раз к тем ссылкам, что я постил выше.

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

"доказана неэффективность" (в плацебо-контроллируемом рандомизированном исследовании, как в случае с "почечными дозами вазопрессоров") - это две большие разницы.

Прискорбно, но слишком часто "почечные" дозы допамина (да еще и на глазок) превращаются в эдакий шаманский ритуал по факту нахождения пациента в ОРИТ, заменяя все остальные мероприятия что с параметрами гемодинамики, что без.
Кроме "доказанной неэффективности" "почечные дозы" допамина на мой взгляд, на сегодняшний день, в посещаемых мною ОРИТ в разных городах и весях страны обладают эффектом "розовых очков".

[Fro]

Уважаемый коллега Zubarew. Мое мнение: эксперты авторы солидных европейских руководств имеют адекватный доступ ко всему спектру медицинской информации и в большой степени им можно доверять. Не знаю, как принято в Вашей клинике, но у нас подобные документы ценятся и мы ими активно пользуемся. Естественно это не исключает индивидуальный подход.
Привожу несколько ссылок и Вам решать насколько обоснованны приведенные там рекомендации:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Порывшись в архиве форума, мне удалось найти подобную дискуссию, в контексте ИМ+левожелудочковая недостаточность. Заметно, что подходы анастезиологов и кардиологов различаются.

Сообщение от DmitryTro

Прискорбно, но слишком часто "почечные" дозы допамина (да еще и на глазок) превращаются в эдакий шаманский ритуал по факту нахождения пациента в ОРИТ, заменяя все остальные мероприятия что с параметрами гемодинамики, что без.
Кроме "доказанной неэффективности" "почечные дозы" допамина на мой взгляд, на сегодняшний день, в посещаемых мною ОРИТ в разных городах и весях страны обладают эффектом "розовых очков".

Это Ваше субъективное обобщающее мнение. Обращу Ваше внимание, что "доказанная неэффективность" или "недоказанная эффективнось"касается практически всех инотропов (левозимендан не в счет), в контексте означенной проблемы.

Конечно же, мы пользуемся guidelines так же, как и Вы. Однако guidelenes - это не единственный источник знаний и при решении вопроса о выборе тактики, желательно знать и исследования, на основании которых была сделана рекомендация. Кроме того, мы очень часто видели, что различные национальные общества и ассоциации могут давать противоположные рекомендации на одну и ту же проблему, например Британский гайдлайн может существенно отличаться от американского или американский от Европейского.

2. Я еще раз уточняю : возможно дофамин в низких дозах может быть эффективен в субпопуляции больных с острой сердечной недостаточностью - именно этой категории больных и посвящен гайдлайн. Рекомендаций по использованию "почечных доз" дофамина нет и не может быть в рекомендациях по ведению других критических состояний : сепсиса, тяжелой травмы, инсульта итп, потому что были получены убедительные доказательства неэффективности использования такой стратегии в этих ситуациях.

3. Если препарат показал неэффективность в сравнении с плацебо - он не должен быть использован. Это не относилось и не будет относиться, по крайней мере ближайшее время, к использованию вазопрессоров у больных с гипотензией, просто потому, что такие исследования на людях не возможны (кроме как в эсесовских концлагерях). Однако на использование дофамина в низких дозах у больных без гипотензии это не распространяется. Это тот случай, когда мы имеем убедительные доказательства неэффективности маневра. Исследование в ланцете и последующие мета-анализы позволяют классифицировать доказательную обоснованность этой позиции как уровень А - Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses Но повторюсь еще раз - возможно к вышеуказанной субпопуляции больных, которой адресован цитируемый Вами гайд, это не относится.

Да, безусловно, авторы имели доступ к исследованиям и наверняка глубоко изучили проблему, связанную с использованием вазопрессоров при сердечной недостаточности. Еще раз процитируем гайдлайн, на который Вы ссылаетесь :

Low doses of dopamine may be used to improve renal blood flow and diuresis in decompensated heart failure with hypotension and low urine output. However if no response is seen, the therapy should be terminated.
Class of recomendation IIb level of evidence C

В других разделах гайда дофамин упоминается как альтернативный препарат при резистентной к стимуляции диуретиками почечной недостаточности (опять же речь идет только о больных с СН ! ). Это также не противоречит принципиальной позиции по почечным дозам дофамина.

Спасибо за интересную дискуссию. Удачи.