Трахеотомия

[reopoliglucin]

Сообщение от Narkotizator

С Новым Годом коллеги!
Может быть поздновато обнаружил дискуссию, но удержаться и не влезть не смог. Не собираюсь агатировать за тот или иной путь ведения длительной ИВЛ, тем более что есть однозначные специфические показания к трахеостоме.
Позвольте предоставить собственную статистику.
За 7 лет у меня прошло 200 больных с ИВЛ от 15 до 92 суток. 128 больных выжило. Выполнена только одна трахеостома. Из выживших ни у одного больного не было осложнений в виде стеноза трахеи или каких-то других фатальных осложнений (все больные достаточно долго наблюдались после экстубации, многие осматривались при повторных госпитализациях). Преходящая дисфония, точечные некрозы межносовой перегородки (когда пользовались простыми трубками) — да.
Как это достигнуто?
По нашему мнению (моему и всех моих коллег) — это результат строжайшего соблюдения протокола ведения больных, находящихся на ИВЛ. Неумение или отсутствие персонала — не повод к трахеостоме. Разумеется только соответствующие расходные материалы, только одноразовые, и, повторюсь, уход, уход, уход строго по протоколу.
Основные заблуждения:
1. Через трахеостому легче проводить санацию. Легче "раздолбать" карину — это несомненно.
2. Через ИТ сложно проводить бронхоскопию. Если взять бронхоскоп соответствующего диаметра, то никаких затруднений не будет.
3. Тяжелее санировать полость рта. Не заметил.
4. Уменьшение мертвого пространства — это просто чушь.
5. Тяжелее ухаживать за больным (перевороты и пр.). Не заметил.
Можно еще добавить несколько позиций, но остановлюсь.
Несомненное преимущество трахеостомии — относительная интактность связачного аппарата.

Уважаемый Narkotizator, мой опыт в а-р значительно скромнее Вашего, немогли бы Вы поделится немного своим опытом поподробнее:
Каков был контингент больных? (рискну предположить, что неврологических было мало?)
Основные положения Вашего пртокола ухода за такими больными?
Да, больного с оро\назатрахеальной интубацией повернуть может и не сложно, но веть проблемы седации.... больные с респираторной поддержкой через трахеостому могут сами "быть активны в койке", вплоть до самостоятельного приема пищи.
Ну и может не столь важные проблемы но всеже: самопроизвольная экстубация, экстренная переинтубация может и редко бывают, но для больного с трахеостомой шанс их пережить с минимальными потерями выше, а шанс что такая ситуация возникнет у больного с длительной ИВЛ всетаки высок? вобщем некторые сомнения всетаки не дают даже в мыслях отказатся от трахеостомы... очень может быть что я не прав...
С уважением.

[alexdr]

Сообщение от papadoctor

Для чрескожной нужны, помимо набора, ассистент и бронхоскоп. Нормальный бронхосккоп даст траниллюминацию, что поможет локализовать трахею иглой, а затем ассистент контролирует через бронхоскоп провождение " струны" и бужей.Усли через бронхоскоп не виден буж , тогда.... Методика, действительно заняла свою нишу. У нас ею пользуются пульмонологи и интенсивисты, которым неразрешено выполнять " классическую" трахеостомию. Хирурги и, особенно ЛОРы её не любят

На удивление это сообщение от papadoctor прошло практически без обсуждения. При выполнении чрезкожной трахеостомии под контролем бронхоскопа огромная масса технических проблем, обсуждаемых в этом треде, отходит на задний план. В том числе и проблемы, связанные с короткой толстой шеей.
Ах, если бы видели, как это выглядит на практике! В клинике на 1400 коек, где я, до недавнего времени, имел удовольствие работать, большую часть пациентов отделения реанимации составляли пациенты с черепно-мозговой травмой (клиника скоровспомощная, с отделением нейрохирургии). А когда еще есть возможность вывести изображение на монитор!
Вначале дистальный конец эндоскопа устанавливается у дистального конца интубационной трубки, не выходя из ее просвета. Затем, при продолжающейся ИВЛ и под контролем зрения, трубка, с располагающимся внутри ее бронхоскопом, постепенно подтягивается из трахеи. При подсвечивании изнутри трахеи довольно легко выбрать место для пункции. Сама пункция также делается под визуальным контролем и практически исключает травму задней стенки трахеи. Если раньше, без визуального контроля через бронхоскоп, и отмечалось это осложнение, то после того, как методика стала рутинной, об этом осложнении удалось практически забыть. Чрезкожная пункционная трахеостомия выполняется врачом-реаниматологом, визуализации помогает врач-эндоскопист. Я описываю лишь технические моменты. Никаких отдаленных результатов, кроме отсутствия травм задней стенки трахеи и отстутствии проблем с вентиляцией легких во время и тотчас после манипуляции я, к сожалению, привести не могу.

[reopoliglucin]

Сообщение от alexdr

На удивление это сообщение от papadoctor прошло практически без обсуждения. При выполнении чрезкожной трахеостомии под контролем бронхоскопа ............... кроме отсутствия травм задней стенки трахеи и отстутствии проблем с вентиляцией легких во время и тотчас после манипуляции я, к сожалению, привести не могу.

Да , пожалуй бронхоскопия во время не помешает... всеравно после трахеостомии вызываем сразу эндоскопистов почти сразу для санационной....

[reopoliglucin]

коллеги, а как часто по правде положено трахеостомические трубки менять?

[Paspartu]

Сообщение от Narkotizator

С Новым Годом коллеги!
Может быть поздновато обнаружил дискуссию, но удержаться и не влезть не смог. Не собираюсь агатировать за тот или иной путь ведения длительной ИВЛ, тем более что есть однозначные специфические показания к трахеостоме.
Позвольте предоставить собственную статистику.
За 7 лет у меня прошло 200 больных с ИВЛ от 15 до 92 суток. 128 больных выжило. Выполнена только одна трахеостома. Из выживших ни у одного больного не было осложнений в виде стеноза трахеи или каких-то других фатальных осложнений (все больные достаточно долго наблюдались после экстубации, многие осматривались при повторных госпитализациях). Преходящая дисфония, точечные некрозы межносовой перегородки (когда пользовались простыми трубками) — да.
Как это достигнуто?
По нашему мнению (моему и всех моих коллег) — это результат строжайшего соблюдения протокола ведения больных, находящихся на ИВЛ. Неумение или отсутствие персонала — не повод к трахеостоме. Разумеется только соответствующие расходные материалы, только одноразовые, и, повторюсь, уход, уход, уход строго по протоколу.
Основные заблуждения:
1. Через трахеостому легче проводить санацию. Легче "раздолбать" карину — это несомненно.
2. Через ИТ сложно проводить бронхоскопию. Если взять бронхоскоп соответствующего диаметра, то никаких затруднений не будет.
3. Тяжелее санировать полость рта. Не заметил.
4. Уменьшение мертвого пространства — это просто чушь.
5. Тяжелее ухаживать за больным (перевороты и пр.). Не заметил.
Можно еще добавить несколько позиций, но остановлюсь.
Несомненное преимущество трахеостомии — относительная интактность связачного аппарата.

Через трахеостому действительно легче проводить адекватную санацию, особенно при обильной мокроте. Строжайшее соблюдение протоколов...Идеализация. С этой позиции и "карину раздолбать" не получится.

[ashrek]

Здравствуйте, доктора! Рад присоединиться, прочитал всю тему. Встретил пост о продольно-поперечной трахеостомии... В оригинале (по Воячеку) она называется продольно-поперечной потому, что мягкие ткани рассекаются продольно, а трахея - поперечно, а не из-за формы разреза на трахее. И вообще, существует большая путаница в методах трахеостомий - из-за этого путаница в оценке результатов и осложнений. Предлагаю упорядочить названия и способы - в связи с подготовкой диссертации по этому поводу перерыл массу литературы - современной и "с бородой". В старых книжках и публикациях написано хорошо, но дальше верхней-средней-нижней с изложением методики не рассматривается, а в новых - очень ограниченно и неполно. сколько-нибудь подробных обзоров по этому поводу встретить не удалось. У кого какая информация. Не встречал ли кто статьи-ссылки оригинала такого метода - по Рутхеймеру?(латинской транскрипции увы не нашел, суть - обычное выкраивание окна в стенке трахеи, это то и есть). Готов поделиться тем, что нашел.

[Hrustik]

И все таки, что бы не говорили при длительной ИВЛ за больным с трахеостомой ухаживать легче по многим причинам, большинство из которых уже перечислено + интубационную трубку часто прикусывают (ну не ставить же ему загубник на месяц два); отсанировать вручную на трахеостоме однозначно легче, особенно если сохранен кашлевой рефлекс, тогда и лезть глубоко нет нужды; для замены трахеостомической трубки у пациента в сознании не нужно особых усилий: лидокаин-спрей и ЛОР-зеркало (делаем сами, если шея не проблемная); можно давать пить жидкость помимо зонда; общий уход за пациентом облегчается: умыть, побрить, повернуть на бок, на живот.
У нас в отделении стараемся накладывать трехеостому на 3-5 сутки, конечно не всем подряд. Делают у нас это врачи из ЛОР-отделения не пересекая колец трахеи, вскрывают трахею между кольцами. Ухаживаем достаточно просто и силами медсестер в основном: каждые 2-3 часа приспускается манжетка трубки на полчаса, санация с бронхолитической смесью + по 1 мл физ раствора в трахею каждый час-полтора, ингаляции через небулайзер 3-4 раза в сутки, естественно замена завязок и повязок каждые сутки и по необходимости, обработка зеленкой вокруг кожного разреза. Решение об удалении трубки принимаем сами, рану заклеиваем лейкопластырем. Стенозов пока не видели ни разу за лет 15 точно.