Уважаемые специалисты, помогите, пожалуйста, определиться с диагнозом.
Мне 44 года, рост 160 см, вес 63 кг. Менопауза с октября 2016.
В течение 17 лет (с 2000г) наблюдаюсь с диагнозом "Диффузный токсический зоб". Операцию не предлагали, т.к. ДТЗ хорошо поддавался лечению, уровень гормонов быстро стабилизировался при приеме мерказолила, подолгу находилась на поддерживающих дозировках в 5 мг. Однако периодически возникали рецидивы, подъем уровня Т4(св.) выше нормы, ТТГ до нуля. Повышение дозировки мерказолила решало проблему, затем по схеме снижения, и так до очередного рецидива.

В феврале 2017 г. очередной рецидив, подъем уровня Т4 до 122,7 (норма 10,2-23,2), ТТГ 0,01 (норма 0,23-3,4). Тахикардия, одышка, слабость. Похудела за 10 дней на 3 кг.
Стандартное лечение: 30 мг мерказолила в течение месяца+анаприлин, затем контроль гормонов (март 2017):
Т3( св) - 6,39 (норма 2,00-4,40)
Т4 (св) - 1,64 (норма 1,00-1,60)
ТТГ - 0,01 (норма 0,40-3,77)
Анти ТПО - 403 (норма 0-34)
Анти ТГ - 289,7 (норма 0-115)
Повышен ионизированный кальций: 1,45 (норма 1,17-1,29), общий кальций в норме. Эндокринолог сказала, что, скорее всего, результат недостоверный, ошибка.

УЗИ ЩЖ (март 2017)
ЩЖ расположена типично, эхогенность неоднородная, эхоструктура неоднородная, рыхлая. Перешеек - 8 мм. Правая доля: 25 х ,26 х 50. Объем - 15,6 см/куб. Левая доля: 22 х 22 х 53. Объем 12,3 см/куб. Суммарный объем - 27,9 см/куб. Подчелюстные л\узлы не лоцируются. Кровоток в обеих долях усилен, деформирован. В паренхиме гипо-
и анэхогенные зоны, без четких контуров. Заключение: Выраженная гиперплазия ЩЖ, больше за счет отека. Признаки тиреоидита.

30 мг мерказолила не снизили одышку и сердцебиение, поэтому эндокринолог перевела меня на тирозол. По опыту предыдущих лет лечения, тирозол действовал более быстро, хотя и более агрессивно: слишком быстро снижался уровень Т4, появлялись отеки, т.е. наступал медикаментозный гипотиреоз.

Еще через месяц лечения (апрель 2017):
ОАК: моноциты понижены (1), лимфоциты повышены (45 при верхней границе 40)
ТТГ - 0,01 (норма 0,40-3,77)
Т4 (св) - 0,52 (норма 1,00-1,60)
Т3 (св) - 2,84 (норма 2,00-4,40)

Анализ показался эндокринологу странным, решили продолжать ту же дозировку и понаблюдать. Консультировалась еще у одного эндокринолога, которая посоветовала лечение радиоактивным йодом. Сошлись на том, что как только стабилизируется состояние, дадут направление на РЙ.

В конце апреля появились отеки лица, припухлость шеи, я пришла к выводу, что дозировка тирозола высока, нужно снижать. Снизила сразу до 15 мг (с 30 мг) и перешла с тирозола на мерказолил. Именно в этот период шея перестала поворачиваться, появился дискомфорт при глотании. Возможно было переохлаждение, продуло шею. Кстати, позже один врач-УЗИст, осматривая на аппарате щитовидку, предположил сам, что к моему ДТЗ добавился тиреоидит после простуды.

15 мг мерказолила принимала еще месяц, принимаю и сейчас. При этом дискомфорт в области шеи не снижался. Горло болело, ныли и тянули боковые мышцы шеи, припухла не только зона в области щитовидной железы, но и зоны над ключицами, и вообще вся шея была отечной. Причем ощущения странные: сегодня больше беспокоит правая сторона шеи, а завтра левая, затем снова обе зоны. В определенный момент появилось жжение за правой долей ЩЖ. По ощущениям, в этой области что-то созревало и лопнуло. Обратилась к ЛОРу: хр. тонзиллит, боковой фарингит

УЗИ ЖЩ (май 2017)
ЩЖ расположена типично, контуры неровные, нечеткие. Эхогенность неоднородно снижена, эхоструктура неоднородная, рыхлая. Перешеек - 10 мм. Правая доля: 26 х 27 х 52. Объем - 17,5 см/куб. Левая доля: 25 х 29 х 52. Объем 18,0 см/куб. Суммарный объем - 35,5 см/куб. Кровоток в паренхиме усилен, деформирован. В обеих долях гипо- и анэхогенные зоны (отек) + полиморфные узловые образования диаметром до 5 мм (по типу псевдоузлов). Сужен просвет гортани. Подчелюстные лимфоузлы справа 5 мм, слева 5 мм х 2 мм б/о, переднешейные не увеличены. Надключичные слева 4 мм, справа 5 мм, подключичные не увеличены. Заднешейные справа 5 мм х 2 мм, слева не увеличены. Заключение: Гиперплазия железы 2 степени. Диффузные изменения структуры по типу тиреоидита.

Таким образом, объем щитовидной железы растет на фоне лечения. Эндокринолог назначает плюс к 15 мг мерказолила 6,5 мг эутирокса.

Гормоны в мае:
ТТГ - 0,01 (без динамики)
Т4 (св) - 2,75 (норма 1,00-1,60)

На фоне лечения тирозолом и мерказолилом Т4 не снижается (в течение 3-х месяцев).

Жжение за щитовидкой беспокоило где-то с неделю, потом прошло. Однако появились уплотнения в боковых мышцах шеи, ощущение стягивания по бокам. Сохранилась припухлость передней шейной зоны, причем с утра, после сна дискомфорт выражен меньше, в течение дня усиливался. Иногда трудно глотать, когда припухлость больше выражена в передней шейной зоне. На поверхности шее стали заметны не видные раньше боковые вены - они извитые, иногда ощутимо пульсирующие. Такое чувство, что сосуды изменили свое положение за счет чего-то, мешающего им в шее. На боковых мышцах могу прощупать уплотнения, больше, вытянутые, 2-3 см в высоту - и слева, и справа. Иногда они более выражены, иногда ощущаются глубоко в мышце. Эндокринолог рекомендовала КТ мягких тканей шеи.

В описании КТ: ЩЖ увеличена в размерах: правая доля до 3,4 х 2,8 х 6,2 см, левая доля до 3,2 х 2,6 х 6,6 см. Плотность ее диффузно снижена до 57 - 62 Hu. Контуры четкие, ровные. Множественные лимфатические узлы переднего шейного пространства увеличены до 1,2 - 1,8 см.
Заключение: КТ-картина диффузного зоба. Дополнительных образований в проекции гортани и мягких тканей шеи при нативном исследовании не выявлено. Лимфоаденопатия.

26 июня снова сдаю гормоны и ОАК.
ТТГ по-прежнему 0,01
Т4 (св) - 1,54 (верхняя граница нормы)
Т3 (св) - 5,01 (повышен, норма 2,0 - 4,40)

ОАК:
гемоглобин повышен 149 (норма 120-140)
ср.конц. гемогл. в эритроците понижена - 31,9 (норма 32-36)
ср. объем тромбоцита чуть выше нормы - 11,2 (норма 7-11)
эозинофилы 6,3 (норма до 5)
СОЭ - 18 (повышено)

Через 20 дней пересдаю лейкоциты - упали до 3,1. Эндокринолог назначает метилурацил.

Врач-УЗИ, которая вместе со мной наблюдает за ЩЖ и лимоузлами, при осмотре брюшной полости глянула шею и сказала, что таких больших переднешейных лимфоузлов никогда не видела: справа 25 мм х 8 мм, слева 23 мм Х 8 мм. Остальные лимфоузлы тоже посмотрела:
подмышечные: 12х7, 8х6, 13х7, 5х2 мм
подчелюстные: 10х2, 11х5, 7х5 мм
заднешейные: 9х2, 8х3
паховые: 16х5, 7х5 мм
Заключение: выраженная гиперплазия переднешейных лимфоузлов. Умеренная гиперплазия подмышечных и паховых лимфоузлов.

Этих лимфоузлов месяц назад она не видела, и на КТ были только переднешейные. Мой эндокринолог, прочитав заключение, порекомендовала более глубокое исследование -МРТ. Через 3 дня после последнего УЗИ я прошла МРТ.

Описание: На серии ... изображений хорошо видны структуры шеи. Изменений калибра и просвета крупных сосудов не отмечается. ЩЖ расположена в типичном месте, размеры ее диффузно увеличены, при этом форма обычная, структура однородная без особенностей МР-сигнала и без признаков ограничения диффузии. В структуре железы видны сосуды. Лимфоузлы увеличены (подчелюстные до 15 мм), структура их однородная, перифокальных изменений не видно. Заключение: диффузное увеличение ЩЖ. Лимфоаденопатия.

Куда могли деться узлы, описанные УЗИстом?

Таким образом, шею посмотрели всю, вдоль и поперек.

Отправляюсь к гематологу, которая ощупала шею и все лимфоузлы по миллиметру. Нашла только подчелюстные. Сказал, что ЦМВ может давать такую картину, либо Эпштейн-Барр... Пунктировать узел не рекомендовала, т к на ощупь они мягкие, обычные. Рекомендовала сдать печеночные показатели из-за заключения УЗИ.

Итого:
АлаТ повышен до 35 (норма 0-31)
АсаТ - норма
ГГТП 107 (норма до 32)
Щелочн.фосф. 187 (норма 35-105)

В ОАК СОЭ выросла до 29. И второй раз за 4 месяца повышен ионизированный кальций: 1,29 (норма 1,15-1, 27)

Итого: гематолог рекомендовала лечить хронические инфекции и паразитоз (который, вероятно, является причиной повышения печеночных показателей). Больше анализов не сдавала, согласилась на лечение инфекциониста.

Почти закончила лечение. Улучшения нет, шея как тянула, так и тянет, влоть до середины груди, воротниковая зона как каменная. Тахикардия сохраняется - пью анаприлин. Эндокринолог требует сдавать паратгормон, фосфор, кальцитонин... Где копать? Подскажите, пожалуйста. Буду благодарна любому комментарию.