Плавикс и спинальная анестезия?

[thorn]

Сообщение от zubarew

Но утверждать от имени всех кардиологов, что эффективность антитромбоцитарных препаратов нигде и никак не контролируется, по моему скромному мнению, не совсем корректно.

Александр, М.Ю. сказал РУТИННО никак...см. пост 53. Как-то резковато получилось с "чрезвычайным и полномочным"... А то что, существующие методики пока мало пригодны для практики - факт, по тому же ТЭГу два - три абстракта британских и все...

[Yariko]

Сообщение от zubarew

Спасибо душевное. Позвольте вопрос. А Вы в своей практике пользуетсь только методами, имеющими уровень эвиденса A и не ниже I класса доказательности ?

Я не настаиваю на своей точке зрения. Так работают у нас и во многих других гораздо более авторитетных клинических центрах. Но утверждать от имени всех кардиологов, что эффективность антитромбоцитарных препаратов нигде и никак не контролируется, по моему скромному мнению, не совсем корректно. Собственно, что я и пытался донести.

Во-первых, я такого не утверждала, например, у глубокоуважаемого Сергея Александровича это применяется в рутинной практике, и я считаю это целесообразным, просто я хотела обратить внимание на то, что использовать приведенные Вами рекомендации в качестве аргумента не совсем корректно

Сообщение от Khomitskaya

.. просто я хотела обратить внимание на то, что использовать приведенные Вами рекомендации в качестве аргумента не совсем корректно

почему ? )) Рекомендации ACC/AHA уже не аргумент ?

[Yariko]

из-за уровня доказательности, узкого спектра показаний, самой формулировки

platelet aggregation studies may be considered

Спасибо за помошь, больше не буду ! Просто я не так давно на сайте, не совсем еще разобрался, какие можно аргументы использовать, а какие нет .. иногда путаюсь немного ))

[Yariko]

Зачем Вы ерничаете? Я, просто, высказала свое мнение

[Gilarov]

Сообщение от zubarew

Но утверждать от имени всех кардиологов, что эффективность антитромбоцитарных препаратов нигде и никак не контролируется, по моему скромному мнению, не совсем корректно. Собственно, что я и пытался донести.

Контролируется, точнее есть попытки контроля. А четких надежных методик нет. И лишнее тому подтверждение - отсутствие норм. Именно это я от имени всех кардиологов и пытался донести. Мы, кардиологи, и рады бы контролировать, но пока особо нечем. И уж тем паче нет смысла контролировать перед операцией, ибо непонятно на что Вы должны ориентироваться, исходный то уровень агрегации Вам не известен. Кроме того Ваш тромбоэластограф агрегацию не оценивает и для оценки эффективности клопидогреля бесполезен. Мне бы хотелось, чтобы Вы привели конкретный пример применения этого прибора, если это Вас не затруднит. На мой взгляд такая демонстрация полезней перекидывания ссылками.

Сообщение от Gilarov

Контролируется, точнее есть попытки контроля. А четких надежных методик нет. И лишнее тому подтверждение - отсутствие норм. Именно это я от имени всех кардиологов и пытался донести. Мы, кардиологи, и рады бы контролировать, но пока особо нечем. И уж тем паче нет смысла контролировать перед операцией, ибо непонятно на что Вы должны ориентироваться, исходный то уровень агрегации Вам не известен. Кроме того Ваш тромбоэластограф агрегацию не оценивает и для оценки эффективности клопидогреля бесполезен. Мне бы хотелось, чтобы Вы привели конкретный пример применения этого прибора, если это Вас не затруднит. На мой взгляд такая демонстрация полезней перекидывания ссылками.

Все же, мне не совсем понятно Ваше навязчивое желание высказываться от имени всех кардиологов. Тромбоэластограф функцию тромбоцитов все таки оценивает (читайте матчасть) и выраженное снижение функции тромбоцитов он тоже покажет. Эффективность клопидогреля и аспирина им тоже оценивают вполне успешно (хотя эфиденса действительно недостаточно). Как и при любом другом исследовании гемостаза, лабораторные данные желательно оценивають вкупе с клиникой.
Как выглядят результаты ТЭГ можно посмотреть здесь http://www.st-marys-anaesthesia.co.u...rpretation.pdf и здесь : http://www.rotem.de/fileadmin/user_u...ROTEM_Tests.pd

Тромбоэластограф у нас в основном на ургентные ситуации. Для планового контроля гемостаза и для контроля эффективности терапии мы его не используем. Пример использования навскидку - у больной на 5-6 сутки после нейрохирургической операции угнетение сознание, появление грубого очагового неврологического дефицита. На МРТ гематома, в области предшествующего вмешательства. Нейрохирурги решают брать на экстренное вмешательство. Последний анализ тромбоцитов - 116 х 10^6 в мкл. Уже на доступе нейрохирург отмечает выраженную кровоточивость. По ТЭГ - коагуляционный гемаостаз более менее, но явная дисфункция тромбоцитов (точно не помню, но максимальная амплитуда MA значительно снижена). Заказали тромбоциты. Лаборатория гемостаза позже подтвердила дисфункцию.

Вот еще одна симпатичная, но достаточно тяжеловесная презентация о принципах работы ТЭГ (7,3 Мб) - www.pointofcare.net/keypocc/TEG.ppt . Там об оценке эффективности аспирина и клопи тоже немного написано.

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Спасибо за помошь, больше не буду ! Просто я не так давно на сайте, не совсем еще разобрался, какие можно аргументы использовать, а какие нет .. иногда путаюсь немного ))

Сообщение от zubarew

Спасибо душевное. Позвольте вопрос. А Вы в своей практике пользуетсь только методами, имеющими уровень эвиденса A и не ниже I класса доказательности?

Уважаемый zubarew. Спешу Вас заверить, что общие представления об степени приемлемой аргументации основанной на доказанном, у всех участников данной дискуссии примерно одинаковые и мало чем отличаются от Ваших. Горячиться совершенно нет повода...

Сообщение от zubarew

Я постараюсь более подробно выяснить их позицию. Но все же интересно и Ваше мнение (или колективное мнение кардиологов РМС) ...

Есть много объективных трудностей, я согласен. А какой выход Вы видите из ситуации ? Не контролировать функцию тромбоцитов вовсе ? Или контролировать, но не принимать близко к сердцу, ориентироваться только на клинику ?

Теперь о сути вопроса. Мое мнение, что основные две проблемы с которыми сталкиваются специалисты, которые пытаются оценивать агрегацию тромбоцитов, особенно в контексте влияния на нее дезагрегантов следущие:
1)Отсуствие достаточного количества данных, что рутинный контроль за агрегацией и соответственно реагирование на полученные результаты изменением дозы дезагрегантов приводит приводит к улучшению клинических исходов.
2)Отсуствие стандартизированных методов для оценки агрегации в клинической практике.
Агрегация очень сложный процесс, в котором участвуют большое количество индукторов и в настоящий момент существуют проблемы, как оценить дифференцированное действие каждого из этих веществ, вычленить индивидуальный вклад в изменение функции тромбоцитов у конкретного пациента. Условно говоря резистентность к клопидогрелю, может сопровождаться повышенной чувствительностью к аспирину и наоборот. Более того существуют данные о том, что в ответ на медикаментозное подавление одного пути агрегации, активизируются другие.
Мои слова не значат, что в конкретном учреждении не может быть выработан оригинальный подход к проблеме, основанный на собственном клиническом опыте и научных изысканиях. Как говорилось выше, в лаборатории проф. Абугова, рутинно контролируется АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов и таким образом оценивается резистентость к плавиксу. Подобные исследования, в более индивидуальном порядке проводятся в НИИ Кардиологии и тд. Готовятся к защите диссертации по данной теме.

Сообщение от dmblok

Мои слова не значат, что в конкретном учреждении не может быть выработан оригинальный подход к проблеме, основанный на собственном клиническом опыте и научных изысканиях. Как говорилось выше, в лаборатории проф. Абугова, рутинно контролируется АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов и таким образом оценивается резистентость к плавиксу. Подобные исследования, в более индивидуальном порядке проводятся в НИИ Кардиологии и тд. Готовятся к защите диссертации по данной теме.

ОК. Видимо, я не совсем правильно понял смысл фразы, "рутинно - никак", да еще и сказанной от лица всех кардиологов. Это звучало в пику моему предшествующему высказыванию о том, что функцию тромбоцитов и эффективность антиаггрегантов (рутинно) контролируют наши кардиохирурги и кардиологи из областной больницы. Так поступаем не только мы, а ряд других гораздо более авторитетных центров.

[dmblok]

Сообщение от zubarew

Тромбоэластограф у нас в основном на ургентные ситуации. Для планового контроля гемостаза и для контроля эффективности терапии мы его не используем. Пример использования навскидку - у больной на 5-6 сутки после нейрохирургической операции угнетение сознание, появление грубого очагового неврологического дефицита. На МРТ гематома, в области предшествующего вмешательства. Нейрохирурги решают брать на экстренное вмешательство. Последний анализ тромбоцитов - 116 х 10^6 в мкл. Уже на доступе нейрохирург отмечает выраженную кровоточивость. По ТЭГ - коагуляционный гемаостаз более менее, но явная дисфункция тромбоцитов (точно не помню, но максимальная амплитуда MA значительно снижена). Заказали тромбоциты. Лаборатория гемостаза позже подтвердила дисфункцию.

Ваш пример демонстрирует еще один немаловажный момент. Хирурги и кардиологи подходят к проблеме с разных сторон. Одни борятся с патологической дисфункцией тромбоцитов, как источником кровотечения, другие наоборт искусственно и избирательно подавляют нормальный агрегационный ответ. В первом случае достаточно грубо и однократно определить место повреждения гемостаза, во втором необходимы тонкие лабораторные исследования, адекватно воиспроводимые в динамике.

[Gilarov]

Уважаемый dmblok высказал все предельно ясно. От себя добавлю, что приведенный Вами пример как раз иллюстрирует тот факт, что с помощью тромбоэластографа Вы достаточно грубо оцениваете, где имеется дефект гемостаза. Это не совсем применимо к проблеме резистентности к антиагрегантам. Во всех работах такого рода используются несколько другие методы, но и они пока несовершенны. Что я и пытался донести до Вашего сведения, не посылая Вас изучать мат. часть по данной проблеме.

Сообщение от Gilarov

.. Что я и пытался донести до Вашего сведения, не посылая Вас изучать мат. часть по данной проблеме.

Обиделись чтоли ? На предложение почитать матчасть ? Ну пошлите меня тоже - я не обижусь, а скажу спасибо. У меня нет комплексов относительно собственной суперобразованности. Изучением матчасти занимаюсь практически все свободное время (вот и сейчас извините за неровный почерк ..)

Вы опять высказываетесь в очень категоричной манере. По поводу обоих частей Вашего комментария (о "грубости" методики ТЭГ и неприменимости ее для оценки эффективности дезагрегантов) я Вас снова адресую к обзору, ссылку на который давал выше : http://www.scribd.com/doc/7323737/Pl...oelastography1
Там есть и о корреляции ТЭГ с другими тестами, оценивающими функцию тромбоцитов (АДФ-индуцированная агрегация и агрегация, индуцицрованная Арахидоновой кислотой). А также есть ссылки на исследования, в которых эффективность дезагрегантов оценивалась именно с помощью ТЭГ. Посмотрите, может быть ?

[LupusDoc]

Не флуда ради, но информации для...
Свежая книжка от АНА:
Antiplatelet Therapy In Ischemic Heart Disease . Edited by Stephen D. Wiviott
© 2009 American Heart Association. ISBN: 978-1-405-17626-2
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]