Правосторонний подчелюстной лимфаденит???

[Yurkellis]

На приеме взволнованная мать четырех детей - "прослушаться" (мелкий опт)

Вводит по очереди всех, начиная с самой мелкой дочери. Все хором перенесли простудное заболевание. Трое младших - изредка покашливают, носы подтекают немного, одним словом здоровы.

Вводит старшую - суть взволнованности. Ребенок 13 лет. Без хронических заболеваний, без особенностей в развитии. Тоже после простуды (болеет около недели). Жалоба - наличие видимого уплотнения в правой подчелюстной обл.

Данные общего осмотра - без особенностей. Самочувствие - супер (в школу ведь не пошла).

Локально - справа в подчелюстной обл. отек, цвет кожи не изменен. Пальпаторно - безболезненные ткани, с натяжкой можно назвать уплотнением, удается прощупать подчелюстные л/у, до 1 см с обеих сторон.

Слюнные железы не пальпируются. Выходы протоков спокойны. Зубы - чисто.

Мама сует бумажку от матёрого местного инфекциониста: Отказ от госпитализации. Д-з: о.лимфаденит. Назначен цефтриаксон 1.0 2 р/д в/м + клерон 500 1р/д, и что-то антигистаминное (не помню).

Мама вопросительно ждет. Говорю, что пока а/б рано. Оставляю антигистаминное. Даю направление к ЛОРу, хирургу и в лабораторию на кровь троечку (лаборанты в отпусках, с формулой не делают). Советую сдать платно с формулой. Мама в панике насчет хирурга. Вопрос - будут резать?? Психо-беседа, прощание.

У самого мысли: куда она еще пойдет после меня...

Через день. Мама сияет - отечность значительно меньше. Хирург, ЛОР - не дождалась в очереди (смело). А/б не дала. Анализы - чисто. Ребенка на приеме нет.
Отправил с благодарным миром.

Семья из окрестных сел, даже не знаю что сейчас и как. Ну, если бы загремели в стационар - знал бы.

Мой диагноз: ХЗЧ (хрен знает что).

А ваш?

[Iluhin]

Консультанты форума из хирургов в дружном недоумении - каков был смысл направления к хирургу? Пусть походит? Пусть испугается и вздохнет с облегчением, что "резать" не надо?
Я из любопытства проглядел разделы UpToDate по лимфаденитам и лимфаденопатиям у детей (надо сказать, детальнейшим образом структурированные и подробные) - ну близко нигде хирурги не маячат. К вопросу об этиологии (в тексте Вы описали двусторонний лимфаденит, точнее его "остаточные" явления, хотя в названии темы речь об одностороннем):

Acute bilateral cervical lymphadenitis is usually caused by viral upper respiratory infection

Вроде бы, с учетом всеобщих соплей в семье и положительной динамики все понятно. Зачем обследование и платный анализ "с формулой"? Буду признателен за пояснение.

[Yurkellis]

Где я описал "Acute bilateral cervical lymphadenitis"??? Я его и близко не видел, и тем более не описывал. Если вы его видите, ткните носом неука. Или л/у до 1 см это уже лимфаденит?

Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed."...With antigenic exposure, lymphoid tissue increases in volume so that the cervical, axillary, and inguinal nodes are often palpable during childhood. They are not considered enlarged until their diameter exceeds 1 cm for cervical and axillary nodes and 1.5 cm for inguinal nodes.." (может и не авторитет для хирургов, сорри, хотя огульно глянув темы по аденопатиям все равно не вижу здесь лимфаденита).


Именно потому, что не вижу в этом лимфаденита и направил к хирургу, опасаясь больше воспалительного процесса мягких тканей.
И именно поэтому назначил ОАК с формулой.

[st_aur]

У меня две версии - кошка дома - болезнь кошачьих царапин.

Вариант второй - подросток модифицирует своё тело - туннели в ухе тянет, штанги поставила, щеку\язык\бровь\кусок головы проколола, татуировка (в том числе и хной) где-нибудь за ухом, на шее, на волосистой части головы со стороны увеличенного лимфоузла.

[Yurkellis]

Еще раз повторюсь: лимфаденита как такового не было. Была больше отечность мягких тканей. А вообще тему можно закрыть. Было - ну и ладно. Прошло без лечения - тем более ну и ладно.

[Iluhin]

направил к хирургу, опасаясь больше воспалительного процесса мягких тканей

Любопытная диагностическая идея и любопытная тактика.

Было - ну и ладно. Прошло без лечения - тем более ну и ладно.

По описанию было похоже на подчелюстной лимфаденит на фоне респираторной вирусной инфекции. Исход косвенно подтверждает это предположение. Направление к хирургу было излишним - нравится Вам это, или нет.

[Yurkellis]

Сообщение от Iluhin

Направление к хирургу было излишним - нравится Вам это, или нет.

То есть, направить стоило бы только в случае флюктуирующей флегмоны или абсцесса... А так, чего напрягать занятых хирургов поликлиники. Которые, кстати, уже после всех событий у другого совершенно здорового ребенка удалили действительно увеличенный, но безболезненный подчелюстной лимфоузел. Причем в анамнезе частые контакты ребенка с кошкой и вполне вероятен упомянутый выше коллегой диагноз. Точнее даже не сами удалили. Поставили сначала диагноз "киста", отправили в область, где киста все-таки оказалась лимфоузлом, который был успешно удален с интубацией.

Пока я работаю не в страховой медицине, считаю более безопасным и для пациента и для себя перестраховаться и направить, чтобы иметь несколько мнений. Но вот последний случай показал как раз обратное. Ребенок был абсолютно здоров клинически.

Касательно напрасной консультации хирурга, не могу понять недоумения. Мне нужна была избитая писулька "хир.пат.нет". И мне спокойней. Уж извините за совковое наследие, но у меня в поликлинике еще лет сто так будет.

[genbytu]

удалили действительно увеличенный, но безболезненный подчелюстной лимфоузел.

Может в данном случае речь шла о биопсии лимфоузла при подозрении на лимфопролиферативное заболевание?

То есть, направить стоило бы только в случае флюктуирующей флегмоны или абсцесса...

В принципе - да. Если подозреваете онкологию - к онкологу. Если боитесь пропустить гной - учебник хирургии Вам в помощь. Что еще Вы хотели от хирурга - не понимаю.

Именно потому, что не вижу в этом лимфаденита и направил к хирургу, опасаясь больше воспалительного процесса мягких тканей

tumor, rubor, dolor, color, functio laesa.

[eduardshraibman]

Сообщение от Yurkellis

То есть, направить стоило бы только в случае флюктуирующей флегмоны или абсцесса.

Описанное Вами же :Локально - справа в подчелюстной обл. отек, цвет кожи не изменен. Пальпаторно - безболезненные ткани, с натяжкой можно назвать уплотнением, удается прощупать подчелюстные л/у, до 1 см с обеих сторон-не похоже на острую хирургическую патологию,требующую вмешательства.В других случаях вы можете не хуже хирургов определить, надо ли АБ лечение или нет,надо ли дополнительное исследование

[Iluhin]

Хотя выше коллеги уже все сказали, я добавлю пару слов от себя просто чтобы не обрывать беседу.

То есть, направить стоило бы только в случае флюктуирующей флегмоны или абсцесса...

Именно так, к хирургу - при наличии или обоснованном подозрении на наличие хирургической патологии.

А так, чего напрягать занятых хирургов поликлиники.

Мне импонирует, когда мы не тратим бездарно чужое время.

Которые, кстати, уже после всех событий у другого совершенно здорового ребенка удалили действительно увеличенный, но безболезненный подчелюстной лимфоузел. Причем в анамнезе частые контакты ребенка с кошкой и вполне вероятен упомянутый выше коллегой диагноз. Точнее даже не сами удалили. Поставили сначала диагноз "киста", отправили в область, где киста все-таки оказалась лимфоузлом, который был успешно удален с интубацией.

Вполне может статься, что при внимательном рассмотрении этого случая выяснится, что показания для биопсии были более чем обоснованные. Вообще выдавать суждения по "обрывкам" информации очень непродуктивно, так сказать. Согласитесь, оптимально - один случай - одно обсуждение, с максимумом информации.

Пока я работаю не в страховой медицине, считаю более безопасным и для пациента и для себя перестраховаться и направить, чтобы иметь несколько мнений.

Не понял, почему безопасность пациента зависит от типа его страхового полиса. Но это не совсем по теме топика.
Если речь о том, что Вам неясен диагноз и нужно второе мнение, то логичнее было обращение к более опытным коллегам терапевтам или к зав. отделением. Хотя и хирург для консилиума вполне подходит, только консилиум мне представлялся не в виде хождений больного по специалистам, а приглашение кого-то к пациенту во время осмотра.

Касательно напрасной консультации хирурга, не могу понять недоумения. Мне нужна была избитая писулька "хир.пат.нет". И мне спокойней. Уж извините за совковое наследие, но у меня в поликлинике еще лет сто так будет.

Видите ли, Вы совершенно определенно показываете, что Вы это совковое наследие и поддерживаете.
Не понятно Ваше упорство. Совершенно очевидно, что направление к хирургу было излишним. Согласись Вы с этим в самом начале осталось бы место для куда более интересных и познавательных обсуждений (например, тактика диагностики и возможные причины односторонних и генерализованных лимфаденопатий).

[pretty1984]

А я в случае лимфаденопатий(кои у детей очень часто) назначаю нурофен на пару дней в весовой дозировке и полуспиртовые компрессы(прошу коллег сильно не пинать). И все здоровы за пару дней(все дружно напишут , что были бы здоровы и без этого, но мамы жаждут чего нибудь поделать).

[eduardshraibman]

Сообщение от pretty1984

А я в случае лимфаденопатий(кои у детей очень часто) назначаю нурофен на пару дней в весовой дозировке и полуспиртовые компрессы(прошу коллег сильно не пинать). И все здоровы за пару дней(все дружно напишут , что были бы здоровы и без этого, но мамы жаждут чего нибудь поделать).

Ваша задача как врача - в первую очередь не вредить(назначение нурофена при отсутсвии температуры и выраженного болевого синдрома не есть полезно),просвящать родителей(1.лечить можно все, но не все надо лечить 2.хотя за "лечением",типа спиртовые компрессы при лимфоаденопатии, время до выздоровления проходит быстрее и приятно некоторым родителям активно участвовать в процессе "лечения",это не есть полезно для ребенка), а не самому участвовать в создании видимости активного лечения того, чо и без вас вылечивается за тот же срок,как бы Вам было не обидно

[Yurkellis]

Ок. Позиция хирургов ясна. Теперь модель развития ситуации: к следующему дню это все-таки оказывается флегмона.

Реакция мамы: врач первичного звена - халатный идиот, не "предусмотрел, довел..."

Реакция хирургов: врач первичного звена - самоуверенный идиот. Во-первых, ибо терапевт, во-вторых - ибо "довел" до флегмоны и не направил (пункт, вероятно, касается только нашей поликлиники, ведь повсеместно отношения к терапевтам теплые).

Реакция инфекциониста: врач первичного звена - молодой самоуверенный идиот, зря не дал а/б, как мы советовали, мы ж успешно лечим так всё.

Реакция начальства: (цитата из жизни, которую часто слышу в адрес других коллег) - "вы работаете в многопрофильном учреждении, почему же не направить, этажом выше ведь???"

"Пропустить гной"... без проблем могу, даже перелопатив учебник по хирургии. Одонтогенный абсцесс или еще какую-нибудь пакость.

Отсюда: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"...Facial swelling, with or without cellulitis: most commonly in the submandibular, sublingual, or buccal areas..."

Да и вообще, я не видел по-сути гнойной хирургии.. почему-то.. На практике еще видел флегмону шеи, которая до сих пор в памяти - открытый разрез от уха до подбородка толщиной в 2 см с дренажными трубками, и лицо как маска смещено набок. Предысторию не знаю. Знаю, что умерла потом женщина.

Рубор, тумор и т.д.. Если так все просто, то к, примеру, медиастенит тогда можно лечить без хирурга амбулаторно (недлого, конечно), ибо далеко не все 5 критериев очевидны (сорри за флудо-флэймо-трэш). А уж аппендицит... Всего лишь dolor... Конечно, можно попробовать функцию "проверить", либо тумор оценить..

По поводу совкового наследия - я его не поддерживаю, а вынужденно иду на компромисс. Иначе я бы молча согласился с назначением более авторитетной коллеги, которая назначила двойную а/б терапию.

Абсолютно согласен по поводу большей полезности обсуждения "ПРАВИЛЬНОЙ" тактики в данном случае. Ради чего, по сути, вопрос изначально и был задан: непонятный диагноз и , следовательно, что делать.

Итак, в тактике, по мнению хирургов, не верно направление к хирургу. Также звучали мысли о бесполезности ОАК. Тишина пока только от ЛОРов, что я расцениваю как солидарность с хирургами (тоже хирургическая специальность).

С напрасной консультацией хирурга с натяжкой соглашусь. Но никак не с "бесполезным" ОАК, от которого вполне можно было ожидать высоких СОЭ, лейкоцитоза с изменением формулы.

Тогда внимаю верной тактике в соответствии с ЕВМ и, если получится, с учетом работы в далеко не ЕВМ системе здравоохранения. Кроме наблюдения 2 нед, исключения инфекции/онко ничего конкретного найти не могу. Но снова же повторюсь, больше не лимфоузел беспокоил, а видимая мамой отечность с ассиметрией лица у асимптомного ребенка с НОРМАЛЬНЫМ лимфоузлом. Потом подумал о лимфостазе еще. Но снова, причина?

Если что есть по делу, пишите. Если нет, закрыли и удалили. Несмотря на "непутёвость" тактики, сейчас поступил бы также. Видимо, горбатого...

[ОльгаШа]

Сообщение от Yurkellis

Если нет, закрыли и удалили.

5 копеек от модератора. Темы на форуме не удаляются.

[genbytu]

Что-же, если боитесь пропустить что-то - направляйте. Только учитывайте, что данные направления, лишний стресс для пациента и его родителей, лишнее стояние в очереди, возможно лишние анализы и обследования.

Мама в панике насчет хирурга. Вопрос - будут резать?? Психо-беседа, прощание.

Но для пациента на данный момент лечащий врач - Вы, посему окончательное решение всегда за Вами.

Рубор, тумор и т.д.. Если так все просто, то к, примеру, медиастенит тогда можно лечить без хирурга амбулаторно (недлого, конечно), ибо далеко не все 5 критериев очевидны (сорри за флудо-флэймо-трэш). А уж аппендицит... Всего лишь dolor... Конечно, можно попробовать функцию "проверить", либо тумор оценить..

ИМХО Вы несколько передергиваете. Уж когда, как не при инфекциях мягких тканей, мы можем увидеть все признаки воспаления во всей красе?