Нужен совет по тактике.

[blanka]

Уважаемые коллеги, хочу спросить вашего совета по тактике лечения больного.
Смущает, что сифилис, туберкулез и несчастная любовь слишком много для одного ребенка.
Пациент - девочка, 4,5 года. Хронических заболеваний не имеет.
ПРи первом осмотре вчера (07.11.11) жалоба на подъем температуры до 40 градусов, несильные боли в животе, периодические головные боли. До осмотра однократно отмечался чуть размягченный стул.
Объективно: вялая, в интоксикации. Сыпи нет. Катаральные явления - небольшая гиперемия зева. Лимфоузлы не увеличены. В легких чисто. Живот мягкий, безболезненный, урчания нет. Печень и селезенка не увеличены. Положительный с-м Пастернацкого справа.

Взят анализ мочи - лейкоциты 100 в поле зрения, кетоны, бактерии.
Посев мочи - в работе.

Позже узнаю, что во время сбора мочи так же был водянистый стул, начинаю напрягаться по поводу достоверности анализа мочи. Параллельно прощу собрать и образец стула.
Получаю COP - лейкоциты не обнаружены, эритроциты не обнаружены, слизи - нет. ПОсев - в работе.
Назначаю цефиксим с предварительным диагнозом UTI ну и с расчетом прикрытия на всякий случай инфекционной диареи.
Вечером приходит еще один результат. В кале обнаружены Blastocystis hominis (+++). ДОбовляю флагил РО.

Рано утром ребенок возвращается в клинику с рвотой, невозможностью принимать лекарства перорально, жидким водянистым стулом 5-6 раз в день, отказом от питья и еды.
На тот момент из медикаментов был дан цефиксим (что-то потом вырвало) и парацетамол в свечах (французы, блин)

При поступлении - в интоксикации, Т - 37,6. Сухие губы. Вес - прежний. Сильный запах ацетона изо рта. Начата регидратационная терапия в\в раствором декстрозы и физ раствора (расценена как минимальные проявления 1 ст дегидратации + невозможность пероральной регидратации)
В анализе крови:
лейкоциты - 9,2 нейтрофилы 82% лимфоциты 14 %
тромбоциты 260
гемоглобин 12,0
электролиты - очень незначительное снижение натрия и хлора.
Сахар - нижняя граница нормы
билирубин, ALT, AST, креатинин, мочевина - норма.
CRP - 56
Ag Dengue fever - позитив.
IgM Debgue fever - негатив. Но всего 2ой день болезни, он становится положительным не ранее 4го.

Собственно, я не пойму, что с ребенком. Как спросила папа (кстати, сотрудник нашей же клиники) - надеюсь, это точно не беременность.

Получается, что клинически у ребенка с высокой температурой симптомы гастроэнтерита. При этом ни лейкоциты, ни слизь в стуле не определяются. Но есть бластоцисты, которые теоретически (и на моей практике практически) такой картины не дают.
Есть сомнительные данные за инфекцию мочевыводящих, но в общем анализе крови нормальный уровень лейкоцитов, да и нейтрофилы в абсолютном количестве не повышены (это же относится и к бактериальной природе гастроэнтерита).
Но и вирусной кровь никак при 81% нейтрофилов не назовешь.

Лихорадка Денге... я допускаю, что это специфическая тропическая зараза и многие здесь с ней не сталкивались. Но там очень всегда сложно с иммуноглобулинами (они долго отрицательны), определение антигена не 100% достоверно (могут быть кросс-реакции). Клиника, в принципе, все укладывается. Но! В чем и суть этой заразы - там должно быть прогрессивное снижение уровня лейкоцитов и, главное, тромбоцитов. Уже с первых суток. При тромбоцитах 260 и лейкоцитах выше 6 о Денге говорить обычно смешно.

Сегодня ввели ей роцифин в\в. Если пиелонефрит - поможет, если Денге - не навредит. Но больше всего меня смущают B. hominis поскольку таблетки флагила она-таки вчера не приняла, а сегодня в\в введение флагила запретил заведующий отделением (и друг этой семьи в одном лице), мотивируя тем, что 1)они такой клиники не дают и возможно это просто находка 2) в\в флагилом мы можем усилить и рвоту и понос.
Собственно вопрос - насколько оправдано не назначение флагила? Возможно ли, что бластоцисты начали давать клинику именно на фоне интеркуррентного заболевания (ИМВП, ну или Денге)?

Все контрольные анализы - в работе сейчас. Но после приема цефиксима и роцефина анализы мочи уже могут быть санированы (или теперь собраны правильно), если даже я увижу E. Coli в посеве первого анализа мочи - будет ли это основанием для подтверждения диагноза при том что есть вероятность смешение стула с мочой?.
После инфузии и роцефина девочка стала более активной, стала самостоятельно пить. Температура 38-39, рвоты нет, диарея продолжается.