#1
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Íåéðîïðîòåêòîðû ïðè èíñóëüòå. Äîñüå.
Ê êîíöó 1999 ãîäà îïóáëèêîâàíû (íà àíãëèéñêîì ÿçûêå) ðåçóëüòàòû 178 êîíòðîëèðóåìûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî ëå÷åíèþ îñòðîãî èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà. 88 ïî íåéðîïðîòåêòèâíûì ïðåïàðàòàì, 59 ïî ðåîëîãè÷åñêèì/àíòèòðîìáîòè÷åñêèì ïðåïàðàòàì, 26 ïî ïðåïàðàòàì ñ êîìáèíèðîâàííûì äåéñòâèåì (íåéðîïðîòåêòèâíûì è ðåîëîãè÷åñêèì/àíòèòðîìáîòè÷åñêèì) è 5 ïî íåôàðìàêîëîãè÷åñêèì ìåòîäàì. Òåñòèðîâàíî 37 íåéðîïðîòåêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ è 12 ïðåïàðàòîâ ñ êîìáèíèðîâàííûì äåéñòâèåì (íåéðîïðîòåêòèâíûì è ðåîëîãè÷åñêèì/àíòèòðîìáîòè÷åñêèì).
Kidwell CS, Liebeskind DS, Starkman S, Saver JL. Trends in acute ischemic stroke trials through the 20th century. Stroke. 2001;32(6):1349-59 [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#2
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Ïàòîãåíåç èøåìè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà
- èøåìèÿ
- äåïîëÿðèçàöèÿ ïðåñèíàïòè÷åñêîãî íåéðîíà - àêòèâàöèÿ Na+ K+ – ïîìïû - âûñâîáîæäåíèå ýêñàéòîòîêñè÷íûõ àìèíîêèñëîò: ãëóòàìàòà, àñïàðòàòà, -- ãëèöèíà, òàóðèíà - àêòèâàöèÿ NMDA-ðåöåïòîðîâ, AMPA-ðåöåïòîðîâ - íàêîïëåíèå Ca2+ â êëåòêå - àêòèâàöèÿ âíóòðèêëåòî÷íûõ ôåðìåíòîâ - ïîâûøåíèå ñèíòåçà NO è ðàçâèòèå îêñèäàíòíîãî ñòðåññà - ïîâðåæäåíèå êëåòêè ôåðìåíòàìè è ïðîäóêòàìè ìåòàáîëèçìà (ñâîáîäíûå ðàäèêàëû) - ðåàêöèè ìåñòíîãî âîñïàëåíèÿ, ìèêðîâàñêóëÿðíûå íàðóøåíèÿ, ïîâðåæäåíèå ÃÝÁ Danton GH, Dalton Dietrich W. The Search for Neuroprotective Strategies in Stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2004 25:181–194. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#3
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Ôàçû êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé
I ôàçà: èññëåäîâàíèå íîâîãî ïðåïàðàòà èëè ìåòîäà ëå÷åíèÿ íà íåáîëüøîé ãðóïïå ëþäåé (20 – 80) äëÿ îöåíêè áåçîïàñíîñòè, îïðåäåëåíèÿ áåçîïàñíîé äîçû è èäåíòèôèêàöèè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ
II ôàçà: èññëåäîâàíèå ïðåïàðàòà èëè ìåòîäà ëå÷åíèÿ íà áîëüøåé ãðóïïå ëþäåé (200 – 300) äëÿ ïðåäâàðèòåëüíîé îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè è äàëüíåéøåé îöåíêè áåçîïàñíîñòè III ôàçà: èññëåäîâàíèå ïðåïàðàòà èëè ìåòîäà ëå÷åíèÿ íà áîëüøîé ãðóïïå ëþäåé (1000 – 3000 è áîëåå) äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ åãî ýôôåêòèâíîñòè, ìîíèòîðèíãà ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ñðàâíåíèÿ ñ òðàäèöèîííûìè ïðåïàðàòàìè è ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ î âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ýòîãî ïðåïàðàòà (ìåòîäà ëå÷åíèÿ) â òåðàïèè IV ôàçà: ïîñòìàðêåòèíãîâîå èññëåäîâàíèå äëÿ ïîëó÷åíèÿ äîïîëíèòåëüíîé èíôîðìàöèè (ðèñê, ïîëüçà, îïòèìàëüíûå ðåæèìû) U.S. National Institutes of Health [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#4
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Àíòàãîíèñòû NMDA – ðåöåïòîðîâ
ñåëôîòåëü – íåò ýôôåêòà.
2 ÐÊÈ III ôàçû (ASSIST trials) îñòàíîâëåíû èç-çà îòñóòñòâèÿ ýôôåêòà (Barthel index > 60 ÷åðåç 3 ìåñ), óâåëè÷åíèÿ ñìåðòíîñòè ÷åðåç 8 è 30 äíåé (îñîáåííî â ïîäãðóïïå òÿæåëîãî èíñóëüòà).  ãðóïïå ñåëôîòåëÿ îòìå÷àëîñü áîëüøåå êîëè÷åñòâî ïñèõîòîìèìåòè÷åñêèõ ýôôåêòîâ. Davis SM, Lees KR, Albers GW, Diener HC, Markabi S, Karlsson G, Norris J. Selfotel in acute ischemic stroke : possible neurotoxic effects of an NMDA antagonist. Stroke. 2000 Feb;31(2):347-54. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] àïòèãàíåëü (öåðåñòàò) - íåò ýôôåêòà. Èññëåäîâàíèå III ôàçû (Aptiganel Acute Stroke Trial) ïðåêðàùåíî äîñðî÷íî. Ðàíäîìèçèðîâàíî 628 èç çàïëàíèðîâàííûõ 900 áîëüíûõ. ×åðåç 90 äíåé íåò ðàçëè÷èé â ôóíêöèîíàëüíîì èñõîäå (Modified Rankin Scale). Ñìåðòíîñòü â ãðóïïå àïòèãàíåëÿ â âûñîêîé äîçå ÷åðåç 120 äíåé áûëà âûøå (26.3% vs 19.2% ïëàöåáî; P = .06). Albers GW, Goldstein LB, Hall D, Lesko LM. Aptiganel hydrochloride in acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 2673–2682. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ýëèïðîäèë – áëîêàòîð ïîëèàìèíîâîãî ñàéòà NMDA – ðåöåïòîðà íåò ýôôåêòà. Èññëåäîâàíèå III ôàçû ïðåêðàùåíî. [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#5
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Àíòàãîíèñòû NMDA – ðåöåïòîðîâ
Àíòàãîíèñò ãëèöèîíîâîãî ñàéòà NMDA-ðåöåïòîðîâ
ãàâåñòåíèë – íåò ýôôåêòà 2 ÐÊÈ III ôàçû1, 2: 1-å ÐÊÈ (GAIN International, n=1804), 2-å ÐÊÈ (GAIN Americas, n=1367) ×åðåç 3 ìåñÿöà ôóíêöèîíàëüíûé èñõîä (Barthel index) íå óëó÷øàëñÿ, ñìåðòíîñòü íå ñíèæàëàñü 1. Lees KR, Asplund K, Carolei A et al. Glycine antagonist (gavestinel) in neuroprotection (GAIN International) in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. GAIN International Investigators. Lancet. 2000; 355(9219):1949-54 2. Sacco RL, DeRosa JT, Haley EC Jr et al; Glycine Antagonist in Neuroprotection Americas Investigators. Glycine antagonist in neuroprotection for patients with acute stroke: GAIN Americas: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 285(13):1719-28 [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] Èíãèáèòîð âûñâîáîæäåíèÿ ãëóòàìàòà ëàáåëóçîë - ìåòà-àíàëèç: 5 ÐÊÈ, 3510 ïàöèåíòîâ. Íåò ýôôåêòà îòíîñèòåëüíî ñìåðòíîñòè + èíâàëèäíîñòè (ÎØ 1.03, 95% ÄÈ 0.91-1.19) Gandolfo C, Sandercock P, Conti M. Lubeluzole for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev CD001924, 2002 [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#6
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GABA (ÃÀÌÊ) -àãîíèñòû
êëîìåòèàçîë – íåò ýôôåêòà, 2 ÐÊÈ III ôàçû (CLASS n=1360 è CLASS-1 n=1198) [1, 2]
1. Wahlgren NG, Ranasinha KW, Rosolacci T et al. Clomethiazole acute stroke study (CLASS): results of a randomized, controlled trial of clomethiazole versus placebo in 1360 acute stroke patients. Stroke. 1999; 30(1):21-8 [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] 2. Lyden P, Shuaib A, Ng K, Clomethiazole Acute Stroke Study in ischemic stroke (CLASS-I): final results. Stroke. 2002; 33(1):122-8[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] äèàçåïàì – íåò ýôôåêòà. ÐÊÈ EGASIS, n=843. Ïåðâè÷íûé èñõîä (Rankin Scale < 3) ÎØ 1.14, 95% ÄÈ 0.87 - 1.49 Lodder J, van Raak L, Hilton A, Hardy E, Kessels A; EGASIS Study Group. Diazepam to improve acute stroke outcome: results of the early GABA-Ergic activation study in stroke trial. a randomized double-blind placebo-controlled trial. Cerebrovasc Dis. 2006;21(1-2):120-7 [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] |
#7
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Ñïàñèáî Êîíñòàíòèíó çà âåñü òðóä - åùå ïàðó ñîòåí ìàëîèíâàçèâíûõ âðà÷åé ýòî ïðî÷èòàþò. È îòêàòû... È ìíîãîå äðóãîå íóæíî îáñóæäàòü, êàê è çàäàâàòü âîïðîñû, èçâèíèâøèñü, ÷òî ãëóõîâàò ñòàë ïîñëåäíåå âðåìÿ. À ñëîâî "ÂÎØÅ.. - î÷åíü ïðàâèëüíîå, òîëüêî ïðîèçíîñèòü íàäî ïîìÿã÷å, ïîìÿã÷å... (èç ñîîáùåíèÿ Ñïèðèäîíîâà). Òñññ
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#8
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Óâàæàåìûå êîëëåãè.
Íåäàâíî áûë íåâîëüíûì ñâèäåòåëåì êîíôåðåíöèè ïîä ýãèäîé íåáåçûçâåñòíîé êîìïàíèè Ebewe, íà êîòîðîé áûëî ñêàçàíî, ÷òî öåðåáðîëèçèí ïîëó÷èë ðàçðåøåíèå FDA íà èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòà â ÑØÀ. À ãëàâíûé ôàðìàêîëîã ãîðîäà, ðàíåå íå ñòîðîííèöà íîîòðîïîâ, îòíûíå âñåì ðàññêàçûâàåò, ÷òî îòêàç îò èñïîëüçîâàíèÿ íåéðîïðîòåêòîðîâ çà ðóáåæîì íåïðàâäà è âîò êîíêðåòíî â Ãåðìàíèè è Àâñòðèè èìè ñòàëè î÷åíü àêòèâíî ïîëüçîâàòüñÿ. Íî õîòåë áû âñå-òàêè óñëàøàòü ñîáñòâåííî î FDA è öåðåáðîëèçèíå ó ëþäåé, áîëåå ñâåäóùèõ â àíãëîÿçû÷íîé ñâåæåé ïåðåîäèêå. ×òî ýòî? Ìèð äåéñòâèòåëüíî ïåðåâåðíóëñÿ è ÿ ÷òî-òî ïðîïóñòèë çà ïîñëåäíåå âðåìÿ? Èëè êëèíè÷åñêîå âðàíüå è îòêðîâåííîå ïåðåäåðãèâàíèå ôàêòîâ ó íàñ â ñòðàíå óæå ïåðåðàñòàåò âñÿ÷èñêèå ðàìêè ïðèëè÷èÿ? |
#9
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Íà ñàéòå fda.gov öåðåáðîëèçèí ñëó÷àéíî óïîìèíàåòñÿ ëèøü â îäíîì äîêóìåíòå, íè î êàêèõ èññëåäîâàíèÿõ è ðàçðåøåíèÿõ òàì, êàæåòñÿ, íå çíàþò.
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#10
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Öåðåáðîëèçèí FDA íå îäîáðåí è íå ðàçðåøåí ê ïðèìåíåíèþ.
Ebewe Pharma âûïóñêàåò öèòîñòàòèêè è ïðîèçâîäñòâî îäîáðåíî FDA. Ýòî èçâåñòíûé "òðþê" - ïîêàçàòü îäîáðåíèå FDA íà ïðîèçâîäñòâåííûå ìîùíîñòè è ãîâîðèòü, ÷òî FDA îäîáðèëî ïðåïàðàò, ïðîèçâîäèìûé íà ýòèõ ìîùíîñòÿõ. Íî ýòî ñîâñåì íå îäíî è òî æå. |
#11
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Íà ÑÌÏ ã. Ìîñêâû âûäàí ìåêñèäîë â àìïóëàõ ïî 5 ìë. ñåìàêñ â êàïëÿõ è ãëèöèí. Ìåêñèäîë ïðèñóòñòâóåò óæå îêîëî 2-õ ëåò, íî áûë ïî 2 ìë, ñåìàêñ ñ ïåðåáîÿìè, ïåðèîäè÷åñêè ïîÿâëÿåòñÿ àìïóëÿðíûé êàâèíòîí.
Ýòè ïðåïàðàòû íàçíà÷àþòñÿ ó÷àñòêîâûìè è äð. íåâðîëîãàìè áîëüíûì, ñ èøåìè÷åñêèìè èíñóëüòàìè è äðóãîé öåðåáðàëüíîé (è íå òîëüêî) ïàòîëîãèåé, ñóëÿ áûñòðîå è ñêàçî÷íî-ïîëíîå èçëå÷åíèå ïîñëå êóðñà ïðèåìà ýòèõ ïðåïàðàòîâ. |
#12
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Õî÷åòñÿ âñòàâèòü ïàðó ñëîâ â äèñêóññèþ.
Íàøà ïðîôåññóðà, çíàåò êàðòèíó çàáîëåâàåìîñòè èíñóëüòîì â íàøåé ñòðàíå è ðåàëüíóþ îáåñïå÷åííîñòü è áîëüíèö è ÑÌÏ. Åñëè 80% ñòîëè÷íûõ îòäåëåíèé íå èìåþò íåéðîâèçóàëèçàöèè, òî êàê ìîæíî ãîâîðèòü îá àëüòåïëàçå? À ÷òî ñòîèò äîñòàâêà â ïåðâûå 3 ÷àñà îò íà÷àëà èíñóëüòà ïî ìîñêîâñêèì ïðîáêàì? À òî ÷òî äëÿ çàðàáîòêà íà 6 íåéðîðåàíèìàöèîííûõ êîéêàõ ëåæàò 18 áîëüíûõ? Î ÷åì òóò ãîâîðèòü. È ýòî â Ìîñêâå, à ÷åì äàëüøå îò íåå, òåì âåñåëåå, õîòÿ â íåêîòîðûõ ãîðîäàõ ïûòàþòñÿ êîå-÷òî íàëàäèòü, íî âñå î÷åíü è î÷åíü äàëåêî îò "çàïàäíûõ ñòàíäàðòàõ". È âîò ïðåäñòàâüòå ðåêîìåíäàöèè ðàéîííîìó íåâðîëîãè÷åñêîìó îòäåëåíèþ: ïîëó÷èâ äàííûå ÊÒ, ðåøàéòå âîïðîñ î ââåäåíèå àëüòåïëàçû è ïð. Âîò îòñþäà è èäåò ãëèöèí, ìàãíåçèÿ, ìåêñèäîë è àêòîâåãèí. À îáçîðû è ðåêîììåíäàöèè ïðîôåññóðà çíàåò, óæ ìîæåòå ìíå ïîâåðèòü. Ïîýòîìó íå çàáëóæäàéòåñü íàñ÷åò Ìîñêâû è Ïèòåðà - òóò ïîäîáíûå âåùè - áîëüøàÿ ðåäêîñòü, òóò ïî åâðîïåéñêèì è àìåðèêàíñêèì ìåðêàì òîæå ìÿãêî ñêàçàòü - ãëóáèíêà. |
#13
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Öèòàòà:
Òå ïðîôåññîðà, ÷òî ñî÷èíÿþò îòå÷åñòâåííûå ñòàíäàðòû è ïðîòîêîëû ïî èíñóëüòó, ìåæäóíàðîäíûõ ðåêîìåíäàöèé íå çíàþò. Ñëûøàëè - ìîæåò áûòü, äàæå ïðîñìàòðèâàëè, íî íå ÷èòàëè è íå âíèêàëè â ïðîáëåìó, íå èõ óðîâåíü...ïîâåðüòå, âñå ãîðàçäî õóæå... |
#14
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Íå ìîãó ïîëíîñòüþ ñîãëàñèòüñÿ ñ ïðåäûäóùèì îðàòîðîì
Ïðîáëåìà íå òîëüêî â òîì, ÷òî íå óäàåòñÿ áûñòðî ïðèâåçòè â ñòàöèîíàð, áûñòðî ñäåëàòü ÊÒ (èëè âîîáùå ñäåëàòü ÊÒ), íåò àëüòåïëàçû è ò. ï. Íåò ïîä ðóêîé öèôð, ñêîëüêèì ïàöèåíòàì â ÑØÀ èëè Çàïàäíîé Åâðîïå ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé è îòñóòñòâèè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê òðîìáîëèçèñó äåëàåòñÿ ýòîò ñàìûé òðîìáîëèçèñ. Íî, åñëè íå îøèáàþñü, ïî ðàçíûì ïðè÷èíàì äàëåêî íå 100%. Ïàðó ðàç ïîïàäàëèñü çàáóãîðíûå ïóáëèêàöèè ñ ñîæàëåíèÿìè ïî ýòîìó ïîâîäó. Íå ñîâñåì ïîíÿòíî òàêæå, êàêèì îáðàçîì, äàæå â âîñïàëåííîì âîîáðàæåíèè íàøåé ïðîôåññóðû, "ãëèöèí, ìàãíåçèÿ, ìåêñèäîë è àêòîâåãèí" çàìåíÿþò îòñóòñòâóþùèé òðîìáîëèçèñ. Íî, ê ñîæàëåíèþ, íå ðàç âèäåë, êàê ïåðå÷èñëåííûå ÷óäî-ïðåïàðàòû "çàìåíÿþò" äîñòàòî÷íî ïðîñòûå è âûïîëíèìûå ìåðû ïî âåäåíèþ ïàöèåíòîâ ñ èíñóëüòîì: ãîñïèòàëèçàöèþ, ìîíèòîðèíã æèçíåííûõ ôóíêöèé, ïèòàíèå, àäåêâàòíóþ ãèäðàòàöèþ, íàçíà÷åíèå àñïèðèíà, òùàòåëüíûé óõîä, ðàííþþ ðåàáèëèòàöèþ, âòîðè÷íóþ ïðîôèëàêòèêó. |
#15
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Öèòàòà:
×òî êàñàåòñÿ ïðîôåññóðû, òî åñòü è "íîâàÿ ïðîôåññóðà" - Ëåâèí, Äàìóëèí, Äàíèëîâ, ê ñîæàëåíèþ èíñóëüòû íå âõîäÿò â èõ ñôåðó. À âõîäÿò â ñôåðó, ê ïðèìåðó, ïðîôåññîðà Ã-÷åâîé, êîòîðàÿ åùå 7 ëåò íàçàä íà çàùèòå äèññåðòàöèè ìåíÿ ñïðàøèâàëà (åé óæå òîãäà çà 70 áûëî), à íå ñëèøêîì ëè âû ìîëîäû äëÿ çàùèòû |